非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座

非小細胞肺癌規(guī)范化診療及治療非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第1頁概況全世界每年大約有120萬新發(fā)肺癌病例75%-80%系非小細胞肺癌（NSCLC）NSCLC病人確診時大約70%-80%已屬晚期手術、放療、化療仍是三大支柱治療伎倆?；熓欠伟┲委煵豢扇狈吞鎿Q主要內科伎倆NSCLCSCLC非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第2頁肺癌診療格式支氣管肺癌原發(fā)性周圍型（中央型）（）葉（）型C（P）-TNM（）期PS（）比如：支氣管肺癌原發(fā)性中央型右上葉鱗型C-T3N2M0IIIa期PS1支氣管肺癌原發(fā)性周圍型右上葉鱗型右上葉切除術后P-T2N3M1(骨、腦)IV期PS1非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第3頁詳細分期是治療第一步

只有正確分期才可能有恰當治療

AJCC(6thEditionNSCLC)臨床分期非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第4頁日前出版第七版肺癌TNM分期標準和第六版肺癌TNM分期標準（）主要有以下修改：⑴重新細分了T1、T2和T3，并將T1和T2分為T1a、T1b和T2a、T2b；⑵合并了N1a和N1b為N1；⑶將M1分為M1a和M1b。詳細標準以下：

非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第5頁原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢驗和支氣管鏡檢驗未發(fā)覺原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1

原發(fā)腫瘤≤3cm

T1a原發(fā)腫瘤≤2cm

T1b原發(fā)腫瘤>2cm,≤3cmT2

腫瘤累及主支氣管，但距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；部分肺不張

T2a腫瘤>3cm-5cm

T2b腫瘤>5cm-7cmT3

腫瘤>7cm，累及胸壁、橫膈、心包、縱隔胸膜或主支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不張;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)分離癌結節(jié)。T4侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎體；原發(fā)腫瘤同側不一樣肺葉出現(xiàn)分離癌結節(jié)。非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第6頁淋巴結轉移（N）分期Nx

淋巴結轉移情況無法判斷。N0

無區(qū)域淋巴結轉移。N1

同側支氣管、肺門淋巴結轉移。N2

同側縱隔、隆突下淋巴結轉移。N3

對側縱隔和、對側肺門、前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第7頁

遠處轉移（M）分期Mx

無法評價有沒有遠處轉移。M0

無遠處轉移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結節(jié)）、原發(fā)腫瘤對側肺葉出現(xiàn)分離癌結節(jié)。M1b有遠處轉移（肺/胸膜外）非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第8頁肺癌TNM分期（UICC版）隱匿期TxN0M0非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第9頁肺癌TNM分期（UICC版）0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0T1N1M0T2aN1M0IIb期T2bN1M0T3N0M0IIIa期T1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0IIIb期T4N2M0TanyN3M0IV期TanyNanyM1非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第10頁非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術手術+輔助化療

手術+輔助化療

鏡下N2手術+輔助化療

可手術新輔助化療+手術+輔助化療不可手術化放療加鞏固化療爭取手術輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第11頁

化療標準非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第12頁化療標準1組織學或細胞學診療為NSCLC病人嚴格掌握適應證，必須在有癌癥化療藥品應用經驗醫(yī)生指導下進行機體情況（KPS或ECOG評分）和器官功效情況制訂。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第13頁強調依據(jù)體表面積計算藥品劑量；特殊需要時也可按內生肌酐去除率、體重和AUC計算21-28天為1周期，最近有學者推薦第一周期后評價療，以后連續(xù)應用2周期后行療效評定1次在病情為SD以上時不宜隨意改改變療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進展；或毒副反應到達Ⅲ/Ⅳ級，并連續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內影像學檢驗結果，及全方面檢驗結果化療標準2非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第14頁化療標準3器官功效水平必須符合以下要求：通?；颊咄庵苎行粤＜毎^對計數(shù)(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血紅蛋白≥9g/dL.當?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細胞集落刺激因子支持肝臟：膽紅素≤1.5倍正常值上限,

非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第15頁化療標準3堿性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸轉氨酶（AST）和丙氨酸轉氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(假如有肝轉移時允許AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)腎臟：計算肌酐去除率≥45mL/min

非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第16頁

以下情況應該引發(fā)重視化療前6周內體重顯著減輕（10％體重）腦CT或MRI檢驗明確有腦轉移而且有對應臨床癥狀患者。進行化療前存在臨床相關（經過體檢）第三間隙積液（比如腹水或胸腔積液），還未經過引流或其它方法控制?；顒有愿腥具€未控制慢性?。航Y核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動期化療標準4非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第17頁化療標準5了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當日和2天后無法中止阿司匹林或其它非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療患者，不能用藥。服用長期有效NSAID(包含Cox-2抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal,萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔)，在培美曲塞治療前5天，當日和后2天不能中止口服這些藥品?；熐霸敿殕栐兓熕幤愤^敏史化療前簽署知情同意書非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第18頁

兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應終止用藥高度警覺和預防化療相關死亡，降低化療相關死亡率和致殘率化療標準6非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第19頁參考WHO《關于腫瘤化療療效評價標準》

完全緩解（CR）全部可見病灶均消失，并在最少4周后復測確認；部分緩解（PR）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50％以上，并在最少4周后復測確認；穩(wěn)定（SD）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25％或縮小不足25％，無新病灶出現(xiàn)，并在最少4周后復測確認；進展（PD）最少其中一個病灶雙徑乘積或單徑增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶。非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第20頁體能評定方法ECOG(PS)Karnofsky(KPS)評分標準（%)

非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第21頁ECOG(PS)全身情況評定標準

級別癥狀0無癥狀，活動沒有影響1有癥狀。但幾乎完全能夠活動2有時臥床，但白天臥床時間不超出50％3需要臥床，臥床時間白天超出50％4臥床不起非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第22頁Karnofsky(KPS)評分標準（%）

正常，無癥狀及體征100能進行正?；顒樱休p微癥狀及體征90勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活或工作70有時需人扶助，但大多時間可自理60常需人照料50生活不能自理，需尤其照料40生活嚴重不能自理30病重，需住院主動支持治療20病危，臨近死亡10死亡0非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第23頁

肺癌治療標準非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第24頁I期非小細胞肺癌治療標準首選根治性手術放療----心肺功效不能耐受和不愿意手術者術后通常不需要化療或放療放療不能到達CR者，再行化療非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第25頁II期非小細胞肺癌治療標準首選根治性手術放療或化療----不能耐受和不愿意接收手術切緣未盡、細胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個淋巴結轉移或瘤細胞已突破淋巴結包膜,術后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療放療不能到達CR者，可繼續(xù)化療非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第26頁IIIa期非小細胞肺癌首選根治性手術，輔以化療化療、放療----不能耐受或不愿意接收手術術后輔以6周期左右化療+/-放療治療方案腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），預計手術難以切凈者，也可考慮術前化療2-3周期（新輔助化療）非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第27頁IIIa期非小細胞肺癌不可手術但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）—放療（60GY+/-）—化療（4周期左右）序貫治療方案或1-2周期化療后進行同時放化療非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第28頁InduciveChemotherapy新輔助化療先化療+手術（ⅢAN2)提升腫瘤切除率降低腫瘤分期消除微小轉移灶5年生存率15%~30%當前仍有爭論非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第29頁ⅢＢ和Ⅳ期中晚期肺癌綜合治療模式非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第30頁IIIb期非小細胞肺癌化療聯(lián)合放療，輔以生物和中藥治療標準，以局限原發(fā)灶和防治轉移全身情況差、無法耐受放化療者，可選擇生物和中藥治療，以延緩腫瘤生長和轉移,提升生活質量和生存期。非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第31頁放化綜合治療與單獨化療比較

KubotaKJCO1994;12:1547

(SculierJPetalAnnOncol1999,10(3):295-303)生存期C+RC中位生存期15.2月14.7月2年生存期35.5%9.4%5年生存期9.7%3.1%非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第32頁IV期非小細胞肺癌采取化療為主，輔以姑息性放療多發(fā)轉移可耐受化療者，給與2周期化療。對治療呈穩(wěn)定反應者，可再給與4-6周期化療治療反應差、病情進展，采取姑息和支持治療孤立轉移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除非小細胞肺癌的規(guī)范化治療和進展專家講座第33頁對于一