糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

糖尿病與腎臟病變糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁一概述糖尿病是由最常見慢性病之一，伴隨人們生活水平提升，人口老齡以及肥胖發(fā)生率增加，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。糖尿病在中國發(fā)病率到達(dá)2%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國已確診糖尿病患者達(dá)4000萬，并以每年100萬速度遞增。糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引發(fā)常見病，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，常見癥狀有多飲、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效治療，可引發(fā)身體多系統(tǒng)損害。如引發(fā)腎臟病變等。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁

糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變是糖尿病患者一個主要并發(fā)癥，其中最特征性乃是糖尿病腎小球硬化癥，即所謂糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)，是糖尿病患者最主要微血管慢性并發(fā)癥之一。另外，糖尿病尚可造成腎動脈和腎小動脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發(fā)生機(jī)會顯著增加。

糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁?癥狀體征

?疾病病因

?病理生理

?診療檢驗(yàn)

糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁一癥狀體征

糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁1.蛋白尿早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。2.水腫臨床糖尿病腎病早期普通沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白質(zhì)，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進(jìn)展至晚期表現(xiàn)。3.高血壓在1型無腎病糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時高血壓百分比也升高，在有腎病綜合征時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁4.腎功效衰竭糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大差異。有病人輕度蛋白尿可連續(xù)多年，但腎功效正常，有病人尿蛋白極少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功效逐步惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。5.貧血有顯著氮質(zhì)血癥病人，可有輕度貧血。6.其它臟器并發(fā)癥表現(xiàn)心血管病變?nèi)缧牧λソ摺⑿募」Ｋ?。神?jīng)病變?nèi)缰車窠?jīng)病變。累及自主神經(jīng)時可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有顯著腎臟病變。當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展時，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁二疾病病因糖尿病腎臟病變病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前尚不十分明確，普通認(rèn)為可能為多原因所致，主要包含代謝紊亂、腎小球血流動力學(xué)改變和遺傳易感性等，其中代謝紊亂可能為其先決條件。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁三病理生理

1.代謝紊亂包含糖代謝紊亂和脂代謝紊亂，主要為高血糖。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁2.高脂血癥脂質(zhì)代謝紊亂參加了腎小球硬化(包含DN)和腎小管損傷，近年來對此已引發(fā)廣泛重視。糖尿病患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，DN出現(xiàn)深入加重之，尤其糖尿病患者與非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修飾LDL增高。3.腎小球血流動力學(xué)改變對DN影響1982年Brenner和Hostetter等提出腎小球高濾過學(xué)說，他們認(rèn)為：在各種基礎(chǔ)疾病引致腎小球高濾過后，連續(xù)腎小球高灌注、高濾過，其中尤其是腎小球跨壁毛細(xì)血管靜水壓升高，可損害腎小球，加速腎小球硬化和腎功效衰竭。近年來許多動物試驗(yàn)和臨床研究提醒腎小球血流動力學(xué)改變在DN發(fā)生和發(fā)展中起著主要作用，甚至可能是DN始動原因。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁四診療檢驗(yàn)

糖尿病腎病沒有特殊臨床和試驗(yàn)室表現(xiàn)。在新診療糖尿病人，經(jīng)過準(zhǔn)確腎功能檢驗(yàn)、X射線及超聲測量腎體積，可發(fā)覺有GFR增高和腎臟體積增大，這種改變是可逆，還不能據(jù)此診療為糖尿病腎病。不過早期有GFR增高糖尿病人比無此改變者以后更輕易發(fā)展為糖尿病腎病。和GFR上升和腎臟體積增大相比，尿蛋白仍是診療糖尿病腎病主要線索，尤其微量自蛋白測定(UAE)，能在常規(guī)方法測出尿蛋白之前，早期發(fā)覺腎臟損害糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁糖尿病腎臟病變糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁五治療方案

1.內(nèi)科治療

(1)對糖尿病治療：高血糖是造成糖尿病腎病主要原因，美國糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果均表明嚴(yán)格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病發(fā)生糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁(2)抗高血壓治療：高血壓是加速糖尿病腎病進(jìn)展重要原因。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓發(fā)生率顯著高于同年紀(jì)和性別組正常人。(3)其它藥品治療探索：如前所述，動物試驗(yàn)證實(shí)慢性高血糖狀態(tài)下醛糖還原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使膠原非酶糖化增加，這些是使糖尿病腎病GBM增厚原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改變恢復(fù)正常。另外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能參加糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過，所以，前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動力學(xué)改變糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁2.透析治療對終末期糖尿病腎病當(dāng)前比較理想治療辦法是同時進(jìn)行胰、腎移植，但限于各種條件只有極少病人能得到這種治療，而多數(shù)終末期糖尿病腎病人，只能接收透析治療以延長生命。糖尿病腎病透析治療當(dāng)前主要有2種方式，即長久血透和不臥床連續(xù)腹膜透析(CAPD)。3.腎或胰-腎聯(lián)合移植對終末期糖尿病腎病病人，腎移植是當(dāng)前有效治療方法，在美國約占腎移植病人20%，歐洲稍低，約占11%。從1969年開始對終末期糖尿病腎病病人行腎移植，最初報(bào)道用尸體腎移植2～3年存活率與非糖尿病人相同，1978年以前2年存活率僅54%，比單純透析治療存活率74%為低。近年來，糖尿病腎移植有了很大改進(jìn)，尤其是自采取環(huán)孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來，5年存活率尸體腎移植為79%，活體腎移植為91%，對比透析5年存活率僅43%。活體腎尤其是親屬供腎者存活率顯著高于尸體腎移植。但總來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植并不能預(yù)防糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改進(jìn)，如已經(jīng)有報(bào)道將非糖尿病人腎移植給糖尿病人后，移植腎再度發(fā)生糖尿病腎病而造成尿毒癥。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁六并發(fā)癥臨床糖尿病腎病多合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)糖尿病腎病綜合征者，幾乎都合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變。所以，對沒有視網(wǎng)膜病變而病程又短于10年糖尿病腎病綜合征病人，應(yīng)考慮作腎活檢，以除外其它原因腎小球疾病。但應(yīng)注意給糖尿病人作一些診療檢驗(yàn)如靜脈腎盂造影和血管造影時，尤其輕易引發(fā)腎臟損害和急性腎功效衰竭，尤其是年紀(jì)較大(＞50歲)、病程較長(＞10年)和事先已經(jīng)有腎功效不全及其它糖尿病合并癥者，應(yīng)尤其慎重，腎功效衰竭普通發(fā)生在造影劑或其他檢驗(yàn)操作后48～72h之內(nèi)。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁七預(yù)后及預(yù)防

糖尿病腎臟病變預(yù)后：糖尿病腎臟病變預(yù)后不良，因?yàn)槠淠I臟病變?yōu)槁赃M(jìn)行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，普通出現(xiàn)尿蛋白時病程多在10年以上?，F(xiàn)已必定在糖尿病腎病早期有“隱匿期”，腎小球已經(jīng)有病變，但無任何臨床表現(xiàn)，惟一改變只是UAE增加。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)連續(xù)性蛋白尿，其腎功效將不可遏制地進(jìn)行性下降，約25%病人在6年內(nèi)，50%病人在10年內(nèi)，75%病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功效衰竭，從出現(xiàn)尿蛋白到死于尿毒癥平均間隔10年，天天尿蛋白＞3.0g者多在6年內(nèi)死亡。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁糖尿病控制不佳、高血糖、高血壓和飲食高蛋白均能加速糖尿病腎病病人腎功效惡化。另外，近年來觀察證實(shí)吸煙對糖尿病腎病也是一個危險原因，糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅8%有蛋白尿。約5%～15%糖尿病人發(fā)生尿毒癥，但年紀(jì)在50歲以下者為40%～50%，相對于年紀(jì)在26～45歲死亡率最高，是年輕糖尿病人死亡主要原因。美國糖尿病資料系統(tǒng)(USRDS)1990年年度匯報(bào)，糖尿病腎病1986～1988年在引發(fā)終末期腎病原發(fā)病中占第1位，為32.2%，年紀(jì)中位數(shù)為60歲。糖尿病腎病預(yù)后也與其它腎臟病理改變性質(zhì)相關(guān)，彌漫型較結(jié)節(jié)型糖尿病腎病易進(jìn)展至尿毒。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁預(yù)防

1)皮膚護(hù)理：糖尿病性腎病患者皮膚組織內(nèi)含糖量增高，宜于細(xì)菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對皮膚刺激，患者常有瘙癢不適，并影響睡眠，且抓破皮膚后，極易感染，故可應(yīng)用溫水擦洗。保持皮膚清潔，忌用肥皂和乙醇。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁2)足部護(hù)理：糖尿病性腎病患者，通常伴有血管病變，可引發(fā)肢體缺血或血管阻塞，在感染或外傷基礎(chǔ)上易發(fā)生組織壞死。所以，每晚用溫水(39～42℃)泡腳20min，然后用軟毛巾輕輕擦干，預(yù)防任何微小損傷。趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引發(fā)感染，遇趾甲干燥變脆時，可涂植物油或復(fù)方硼砂溶液浸泡。經(jīng)常觀察足背動脈搏動，皮膚色澤彈性。不要穿太緊鞋，鞋通透性要好。一旦出現(xiàn)足部病變應(yīng)盡早治療。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁(3)水腫及褥瘡護(hù)理：糖尿病性腎病患者因長久低蛋白血癥，易發(fā)生水腫，加之血管病變引發(fā)精神營養(yǎng)不良，易造成皮膚破損，甚至發(fā)生褥瘡。所以，應(yīng)對癥處理，對水腫輕者，限制活動；重者，臥床休息，抬高低肢，做各種穿刺前皮膚要嚴(yán)格消毒。肌內(nèi)注射、皮下注射應(yīng)先推開水分后進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織同一位置上，穿刺后用無菌棉球給予皮膚按壓，至液體不外滲為止。預(yù)防褥瘡，應(yīng)經(jīng)常更換體位，保持床位清潔、平整，經(jīng)常按摩受壓部位，對已出現(xiàn)褥瘡患者，按常規(guī)治療，可用紅外線照射局部，必要時給予換藥。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁2.飲食管理恪守糖尿病飲食標(biāo)準(zhǔn)：①腎功效正常有蛋白尿者，要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)1～1.5g/(kg?d)。②腎功效不全時，蛋白質(zhì)攝入要限制，方法是限量保質(zhì)，取優(yōu)質(zhì)蛋白0.6～0.8g/(kg?d)。③腎病綜合征，因全身水腫和嚴(yán)重蛋白尿而致低蛋白血癥者，可增加蛋白攝入量1.5～2g/(kg?d)，并選擇易吸收動物蛋白，必要時輸注血漿、白蛋白。④禁食肝、腎、心、魚卵等內(nèi)臟食物，以免體內(nèi)代謝為尿酸，加重腎臟負(fù)擔(dān)。⑤氮質(zhì)血癥者，要注意攝入含必需氨基酸優(yōu)質(zhì)低蛋白-麥淀粉飲食，有利于改進(jìn)氮質(zhì)潴留，飲食要“二高四低一平”(高糖類、高粗纖維素、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質(zhì)平衡)。低蛋白血癥、水腫時，應(yīng)限制鈉鹽1～2g/d，補(bǔ)充水溶性維生素。另外，應(yīng)幫助患者做到主食，粗細(xì)糧搭配，副食葷素食搭配，以及參考食品交換法調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等，使食譜設(shè)計(jì)切合實(shí)際，符合患者飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件，以確?；颊邤z取營養(yǎng)而平衡膳食，注射胰島素患者必須按時按量進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。

糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁3.控制血糖護(hù)理糖尿病性腎病患者能正確選擇非腎臟代謝藥品格列喹酮和合理使用胰島素對控制患者血糖，使血糖控制在7～8mmol/L。這對穩(wěn)定病情非常主要，并能夠預(yù)防高鉀，防止因?yàn)楦哐且l(fā)患者口渴造成過多液體攝入。糖尿病和腎功能病變專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁4.控制血壓護(hù)理高血壓不是糖尿病性腎病發(fā)病原因，但高血壓可加速糖尿病性腎病進(jìn)展和惡化?？垢哐獕褐委熢谔悄虿⌒阅I病早期能降低尿蛋白和延緩腎小球?yàn)V過率下降，要求控制糖尿病患者目標(biāo)血壓比非糖尿病性高血壓患者低5～10mmH