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文檔簡介

生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)使用機構個人其化妝品不良反報告表試行）報告表報告單位名稱號報告單位類型

醫(yī)療衛(wèi)生機構

□√□□□□□患者姓名聯(lián)系電話通訊地址有無食物過敏史

性別有□，具體，無□，不詳□

年齡（歲)有無化妝品過敏史有無藥品過敏史其他接觸物

體重(kg)有□，具體，無□，不詳□有□，具體，無□，不詳□有□，具體，無□，不詳□開始使用日期

年月日

化妝品不良反應發(fā)生日期

年月日

停用日期

年月日

不良反應過程描述（包括癥狀、體征等）及處理情況包多選主訴：現(xiàn)病史：1潛伏期（可疑化妝品開始使用時間～出現(xiàn)臨床的時間差2病史：天/3自覺癥狀：灼熱感□瘙癢□疼痛□緊繃感□無□其他4皮損部位全身□頭皮□頸部□部eq\o\ac(□,（)eq\o\ac(□,)額部□頰部□眼周□鼻部□口唇□口周□頦部□）外耳廓□胸部□背部□腋窩□腹股溝□上肢□下肢□手部□甲周□其他5皮損形態(tài)：紅斑□水腫□毛細血管擴張□丘疹□斑塊□丘皰疹□水皰□風團□粉刺□毛囊炎樣□色素沉著□色素減退□色素脫失□伴糜爛□滲出□痂□鱗屑□苔蘚樣變□萎縮□抓痕□其他6損害面積：占體表面積的0－5%□5%－10%□10%－30%eq\o\ac(□,－)30%□輔助檢查：1否做斑貼試驗：是□（實驗內容：結果□不詳□2是否做其他檢查：是□（項目及結果□不詳□采取何種措施：1用可疑化妝品：未停□已?！酰淹Ｓ脮r間天。2局部處理：3系統(tǒng)用藥：

4轉歸：治愈□好轉□未好轉□惡化□死亡□不詳□5轉歸時間：□年□月□日初步診斷：化妝品接觸性皮炎□化妝品光感性皮炎□化妝品色素異?！趸瘖y品痤瘡□嚴重程度

接觸部位散在病變□接觸部位彌漫病變□全身反應□化妝品1懷疑并用化妝品名稱

類別生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證號（衛(wèi)生許有效期至化妝品2懷疑并用

批準文號（備生產(chǎn)批號經(jīng)營企業(yè)

化妝品名稱

類別生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證衛(wèi)生許有效期至

批準文號（備生產(chǎn)批號經(jīng)營企業(yè)關聯(lián)性評價1妝品使用與不良反應出現(xiàn)有無合理的時間關系？□有□無評價結果：肯定□很可能□可能□可能無關□待評價□無法評價□報告

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