人感染H7N9禽流感診療方案

第1頁共8第1頁共8頁人感染H7N9禽流感診療方案H7N9（2022）北京大學第一醫(yī)院徐小元一、概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2022年11月1日起，人感染H7N9禽流感納入法定乙類傳染病進行管理。我國確診人感染H7N9禽流感病例已超過200例，衛(wèi)計委發(fā)布的2022年1月全國法定傳染病疫情概況顯示，新增確診病例127例，死亡31例。人感染H7N9禽流感診療方案（2022年）指出，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。二、病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNAPPT5圖表所示。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）16個H亞型（H1～H16）和9個N（N1～N9。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。三、流行病學（一）傳染源目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。（二）傳播途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人。不排除有限的非持續(xù)的人傳人。（三）高危人群在發(fā)病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員，特別是老年人。四、發(fā)病機制和病理H7N9α-2,3（禽流感病毒受體）α-2,6型受體（人流感病毒受體，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（α-2,6型受體為主）α-2,3型受體為主。可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。五、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為3-4天。（一）癥狀、體征和臨床特點患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在3-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰?？煽焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。（二）實驗室檢查血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學及相關檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。（1）甲型流感病毒抗原篩查呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。（2）核酸檢測對患者呼吸道標本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4）血清檢查動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。（三）胸部影像學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。（四）預后人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9H7N94倍或以上升高。流行病學史發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。診斷標準（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。（3）重癥病例：符合以下條件之一即可診斷出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。（4）易發(fā)展為重癥病例的危險因素：①應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1感、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS4850%；②呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；③嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；④出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征。（二）鑒別診斷①年齡＞60歲；②合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；③發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；④淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；⑤CRP、LDH及CK持續(xù)增高；⑥胸部影像學提示肺炎。七、治療（一）隔離治療對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。（二）對癥治療可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療應盡早應用抗流感病毒藥物?？共《舅幬锸褂迷瓌t（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；聚集性流感樣病例；C.1周內接觸過禽類的流感樣病例；有慢性心肺疾病、高齡、妊?等情況的流感樣病例；例；其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時也應使用。神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir：成人劑量75mg每日2次，重癥者5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日23～40Kg者，予60mg每日240Kg者，予75mg2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）扎那米韋（Zanamivir：成人及712小時；每次10mg（分兩次吸入。（3）帕拉米韋（Peramivir化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。（四）中醫(yī)藥辨證論治疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者。（1）癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。（2）治法：清熱解毒，宣肺止咳。（3）參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯：金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g。水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。（4）中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。（5）中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。疫毒壅肺，內閉外脫證（休克等患者。（1）癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。（2）治法：解毒瀉肺，益氣固脫。（3）參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯：生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、ft萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。加減：高炮附子、煅龍骨、煅牡蠣。（4）中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。醫(yī)結合治療。（五）加強支持治療和預防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質平衡。須密切觀察病情，監(jiān)測并預防并發(fā)癥。抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。（六）重癥病例的治療具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》重癥病例的治療部分。呼吸功能支持：（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS行。①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。（2）體外膜氧合（ECMO：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件的，可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡。其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應當重視其他器