中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽疾病

第四章膽病癥第節(jié)脅痛脅：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主表現(xiàn)的病證【因】情志不遂跌仆損傷③飲食所傷④外感熱⑤勞欲久病【機(jī)】位：肝、病理變通則痛與“不榮則”基本?。焊谓j(luò)失和實(shí)證：肝氣郁，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪肝絡(luò)，不通則；虛證：肝陰不足，肝脈失，不榮則痛【斷要】一側(cè)或側(cè)脅痛，刺痛脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛，伴胸悶、腹脹噯氣呃逆、躁易怒、口苦呆、厭食惡心，病史【癥鑒】脅痛懸飲

脅肋疼

飲留脅，胸脅脹痛續(xù)，可伴見咳（呼吸時(shí)加重、向病臥。叩診濁音【證要】①首辨血②次辨虛實(shí)【療原】疏肝活止痛。實(shí)證：氣、活血、清利濕熱；虛證補(bǔ)中寓通，滋、養(yǎng)血、柔【治分】癥狀

舌脈

肝郁氣證舌苔薄脈弦

肝膽濕證舌紅苔膩脈弦滑

瘀血阻證舌質(zhì)紫沉澀

肝絡(luò)失證舌紅少脈細(xì)弦數(shù)證機(jī)概治發(fā)代表方

肝失條，氣機(jī)郁滯絡(luò)脈失和疏肝理柴胡疏散加減

濕熱蘊(yùn)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和清熱利龍膽瀉湯加減

瘀血停，肝絡(luò)痹阻祛瘀通血府逐湯或復(fù)元活血湯加減

肝腎陰，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)養(yǎng)陰柔一貫煎減第節(jié)黃疸黃：目黃、身黃、小便黃為主癥一種病癥，其目睛黃染尤為本病的重要特《傷寒病論》黃疸為“黃疸、谷、酒疸、女勞疸、黑疸”五《景岳書疸》提“黃疸”病名【因】外感濕熱毒②內(nèi)傷飲食過酒熱甘肥飲食不潔飲饑飽、生冷勞倦病后傷脾）③病后續(xù)發(fā)【機(jī)病理因素：濕、熱、、疫毒、氣滯、瘀血，以濕主

病位：胃肝膽基本?。河捎跐裥白柚薪梗⑽附?，肝氣郁滯，疏泄不利，膽汁輸泄失常膽液不循常道，外溢肌膚，注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃小便黃病理表：濕熱、寒【斷要】以目黃膚黃、小便黃特征，可伴脅痛腹痛、納呆心，病史【癥鑒】黃疸萎黃陽(yáng)黃急黃陰黃

病因感受外，飲食勞倦病后饑飽勞，食滯蟲積病后失血黃色鮮，發(fā)病急，程短疸色如，病情急驟黃色晦，病勢(shì)緩，程長(zhǎng)

病機(jī)濕滯脾，肝膽失疏膽汁外溢脾胃虛，氣血不足肌膚失養(yǎng)伴身熱口苦神昏，斑，出血納少，力

主證身黃、黃、小便黃肌膚萎不澤，目睛小便不黃舌苔黃，脈象弦數(shù)舌淡，沉遲或細(xì)緩【證要】以陰陽(yáng)綱【療要】濕邪，利小便【治分】陽(yáng)黃：癥狀

舌脈

熱重于證舌苔黃脈象弦

濕重于證舌苔厚微黃脈象濡或濡緩

膽腑郁證苔黃舌脈弦滑

疫毒熾證（急黃）舌質(zhì)紅，苔黃而燥脈弦滑數(shù)證機(jī)概

濕熱熏遏脾胃滯膽，濕遏伏，困阻中，膽汁不循濕沙石郁滯脾胃不和，肝濕熱疫毒熾，深入營(yíng)血，內(nèi)陷治法代表方

膽汁泛清熱通，利濕退黃茵陳蒿加減

常道利濕化運(yùn)脾，佐以熱茵陳五散合甘露消丹加減

失疏疏肝泄，利膽退黃大柴胡加減

心肝清熱解，涼血開竅《千金犀角散加味（有表：麻黃連翹豆湯）陰黃

癥狀

舌脈

寒實(shí)阻證舌淡苔脈濡緩沉遲

脾虛濕證舌質(zhì)淡薄脈濡細(xì)證機(jī)概治法代表方黃疸消后調(diào)治

中陽(yáng)不，寒濕滯留肝膽失于疏泄溫中化，健脾和胃茵陳術(shù)湯加減

黃疸日，脾虛血虧，濕滯殘留健脾養(yǎng)，利濕退黃黃芪建湯加減癥狀

舌脈

濕熱留證苔膩脈濡數(shù)

肝脾不證舌苔薄脈來細(xì)

氣滯血證舌紫斑紫點(diǎn)脈澀證機(jī)概治法代表方

濕熱留，余邪未清清熱利茵陳四散加減

肝脾不，輸運(yùn)失職調(diào)和肝，理氣助運(yùn)柴胡疏散或歸芍六君子湯加減

氣滯血，積塊留著疏肝理，活血化瘀逍遙散鱉甲煎丸第節(jié)鼓脹鼓：腹部脹大如鼓的一類病證，床以腹大脹滿繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)露為特征《醫(yī)學(xué)門鼓脹》凡初起是氣，久則成…治必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更鹽醬【因①酒食不節(jié)②情志刺（氣機(jī)滯澀，脈絡(luò)瘀阻，水內(nèi)停）③蟲毒染④病后續(xù)發(fā)【機(jī)】位：肝脾久則及腎基本病變化：總屬、脾、腎受損氣滯、血瘀、水停腹中病性：虛標(biāo)實(shí)，氣、水停、血瘀者錯(cuò)雜為患【斷依】脘腹作，飯后尤甚，而腹脹大如鼓，重者門脈高征或腹壁淺靜怒張，臍突（癥狀系門脈壓征典型）病因病史【癥鑒/鼓脹見腎?。?/p>

氣鼓水鼓

腹部膨，噯氣，腹按之空空然腹部脹膨大，蛙狀，常伴下肢浮

肝郁氣陽(yáng)氣不，水濕內(nèi)停血鼓

脘腹堅(jiān)，青筋顯露腹內(nèi)塊痛如針，面頸部赤絲血縷肝血水?！咀C要】變本虛實(shí)主次，標(biāo)實(shí)辨氣滯、血瘀、水濕偏盛，虛者辨陰虛與虛不同【療原】實(shí)為主：采用行氣、活血、濕利水或暫用逐之法，配以疏肝健脾本虛為：采用溫補(bǔ)腎或滋養(yǎng)肝腎配以行氣活血利水本虛標(biāo)錯(cuò)雜者，攻兼施，補(bǔ)虛不實(shí)，瀉實(shí)不忘虛【治分】癥狀

舌脈

氣滯濕證舌苔薄膩脈弦

水濕困證舌苔白脈緩

水熱蘊(yùn)證舌邊尖，苔黃膩或灰黑脈弦數(shù)

瘀結(jié)水證舌質(zhì)紫或有紫斑脈細(xì)澀

陽(yáng)虛水證舌體胖質(zhì)淡，苔淡脈沉細(xì)力

陰虛水證舌質(zhì)紅少津，苔少光剝脈弦細(xì)證機(jī)概

肝郁氣不

濕邪困，脾陽(yáng)不振寒水濕壅，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水

肝脾瘀，絡(luò)脈滯

脾腎陽(yáng)，不能溫運(yùn)

肝腎陰津液失布水內(nèi)要治發(fā)

健，濕中阻疏肝理利

內(nèi)停溫中健，行氣利水

內(nèi)停清熱利，攻下逐水

澀，水停留活血化利

水濕內(nèi)溫補(bǔ)脾，化氣利水

停滋腎柔，養(yǎng)陰利水濕代表方

柴胡疏散合胃

實(shí)脾飲減

中滿分丸合茵陳蒿加減

調(diào)營(yíng)飲減

附子理湯或濟(jì)生腎

六味地丸合一貫煎減苓湯加

丸加減第節(jié)頭痛頭：床常見的自覺癥狀，因外感淫、內(nèi)傷雜病起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的類病證《丹溪法頭痛有厥頭痛和氣滯頭痛的記載，提出頭痛“如愈各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)川芎，明白芷，少陽(yáng)胡，太陰蒼，少陰細(xì)辛，陰吳茱萸”【因】感受外邪情志失調(diào)③先天不足或房事節(jié)④飲食勞倦體虛久?、蓊^部外傷或久病絡(luò)【機(jī)】外感頭內(nèi)傷頭

屬表屬?gòu)?fù)雜：血虧虛、腎不足之頭痛，虛證；肝陽(yáng)、痰濁、瘀血所多屬實(shí)證

外邪上清空，壅滯絡(luò)，絡(luò)脈不通與肝、、腎三臟功有關(guān)【斷要】頭痛。位、性質(zhì)、病急緩、持續(xù)時(shí)間，外感內(nèi)傷史【證鑒】

頭痛眩暈

病因外感與傷內(nèi)傷為

臨床表以疼痛主，實(shí)證較以昏眩主，虛證較真痛起病急驟，突發(fā)劇烈痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，足逆冷至肘膝甚至噴射性嘔吐，肢厥、抽，兇險(xiǎn)【證要】①辨外頭痛與內(nèi)傷頭②辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑【療原】外感頭：屬實(shí)證，以邪為主，治療以疏風(fēng)兼以散、清熱、祛濕內(nèi)傷頭：多屬虛證虛實(shí)夾雜證，者以滋陰養(yǎng)血，益腎填精為；實(shí)證當(dāng)平肝化痰、行瘀；虛實(shí)夾雜，酌兼顧并治【治分】外感頭癥狀證機(jī)概治法代表方

舌脈

風(fēng)寒頭苔薄白脈浮緊風(fēng)寒外，上犯顛頂凝滯經(jīng)脈疏散風(fēng)止痛川芎茶散加減

風(fēng)熱頭舌尖紅苔薄黃脈浮數(shù)風(fēng)熱外，上擾清空，竅絡(luò)失和疏風(fēng)清和絡(luò)芎芷石湯加減

風(fēng)濕頭苔白膩脈濡風(fēng)濕之，上蒙頭竅困遏清陽(yáng)祛風(fēng)勝通竅羌活勝湯加減內(nèi)傷頭癥狀

舌脈

肝陽(yáng)頭舌紅苔脈弦數(shù)

血虛頭舌質(zhì)淡苔薄白脈細(xì)弱

痰濁頭舌苔白脈滑或數(shù)

腎虛頭舌紅少脈細(xì)無

瘀血頭苔薄白脈細(xì)或澀證機(jī)概

肝失調(diào)氣郁化火陽(yáng)亢風(fēng)氣不足不能上榮絡(luò)失

脾失健痰濁中阻蒙清腎虧虛髓海不足竅失

瘀血阻絡(luò)脈滯澀不通則治發(fā)代表方

動(dòng)平肝潛息風(fēng)天麻鉤飲加減

和養(yǎng)血滋，和絡(luò)止痛加味四湯加減

竅健脾燥，化痰降逆半夏白天麻湯加減

榮養(yǎng)陰補(bǔ)，填精生髓大補(bǔ)元加減

痛活血化，通竅止痛通竅活湯第節(jié)眩暈眩指眼花或前發(fā)黑暈頭暈甚感覺自身或界景物旋轉(zhuǎn)《內(nèi)經(jīng)稱“眩冒”【因】情志不遂年高腎虧③病后體虛④飲食節(jié)⑤跌撲損傷瘀血內(nèi)阻【機(jī)】位：頭竅病變臟腑與肝、脾、腎相關(guān)

基本病變化：虛者髓海不足，或血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者：、火、痰、瘀亂清空病性：者多，痰濁阻、瘀血阻絡(luò)肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致眩暈屬實(shí)證或虛標(biāo)實(shí)證【斷依】頭暈?zāi)浚曃镄D(zhuǎn)，伴頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、球震顫、耳鳴聾、汗出、色蒼白，病因史【癥鑒】眩暈

甚者可到無身遂及不省人事口舌歪斜

眩暈

無昏迷不省人事表中風(fēng)

猝然昏

不省人，口舌歪斜半身不遂，失，口眼歪斜

厥證

突然昏，不省人事，四肢厥冷【證要】①辨相臟腑②辨標(biāo)本實(shí)【療原】補(bǔ)虛瀉，調(diào)整陰陽(yáng)。者：滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，精生髓；實(shí)證平肝潛陽(yáng)，肝瀉火，化痰瘀【治分】癥狀

舌脈

肝陽(yáng)上證舌紅苔脈弦而

氣血虧證舌淡苔白脈細(xì)弱

腎精不證舌質(zhì)嫩苔白脈弱尺

痰濕中證舌苔白脈濡滑

瘀血阻證舌暗有斑脈澀或澀證機(jī)概治發(fā)代表方

肝陽(yáng)風(fēng)，上擾清竅平肝潛，清火息風(fēng)天麻鉤飲加減

氣血虧，清陽(yáng)不展腦失所養(yǎng)補(bǔ)益氣，調(diào)養(yǎng)心脾歸脾湯減

腎精不，髓?？仗摚X失所養(yǎng)滋養(yǎng)肝，益精填髓左歸丸減

痰濁中，上蒙清竅清陽(yáng)不升化痰祛，健脾和胃半夏白天麻湯加減

瘀血阻，氣血不暢腦失所養(yǎng)祛瘀生，活血通竅通竅活湯加減第節(jié)中風(fēng)中：猝然昏撲，不省人事，半身遂，口眼歪斜語(yǔ)言不利為主癥的病證【因】?jī)?nèi)傷積損勞欲過度③飲食不節(jié)④情志傷⑤氣虛邪中【機(jī)】理基礎(chǔ)：腎陰虛病理因：風(fēng)、火、、氣、瘀基本病:陰失調(diào)，氣血逆亂病位：腦，與肝腎系密切病性：屬本虛標(biāo)實(shí)肝腎陰虛，氣衰少為致病之本，風(fēng)、火、、氣、瘀發(fā)病標(biāo)，互為因果【斷依】突然昏，不省人事，身不遂，偏身麻木，口眼歪，語(yǔ)言謇澀；病急，多頭、頭痛、肢體側(cè)麻木等先兆，病因病史【癥鑒】中風(fēng)

口眼歪

半身不，情志障礙

陰陽(yáng)失，氣血逆亂口僻

伴耳后痛，口角流，言語(yǔ)不清正氣不足，風(fēng)邪絡(luò)脈，氣血阻

中風(fēng)厥證

突然昏，不省人事神昏時(shí)間較長(zhǎng)醒半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)不利神昏時(shí)短暫四逆冷，移時(shí)多可行蘇醒中風(fēng)

半身不，口眼歪斜

起病即神昏而后抽抽搐時(shí)間短痙證

四肢抽，項(xiàng)背強(qiáng)直甚至角弓反張抽出后神昏

抽搐時(shí)長(zhǎng)中風(fēng)

神昏

半身不日久不能恢，肌肉日漸消，筋脈遲緩起急

以偏癱遂為主痿癥

不神昏

肢體癱，活動(dòng)無力

起病緩

雙下肢瘓或四肢癱瘓，神昏嚴(yán)重時(shí)難以自行蘇醒中風(fēng)

無聲

半身不，口眼歪斜神嚴(yán)重時(shí)長(zhǎng)難以自行蘇醒癎證

卒發(fā)撲?？谥凶髀曀闹l抽，口白沫神短移時(shí)可自行醒，可再發(fā)【證要】①辨經(jīng)絡(luò)、中臟腑②臟腑辨閉證脫證③閉證當(dāng)陽(yáng)閉和陰閉④辨病期【療原】平肝熄，化痰祛瘀通為主。中臟腑證：息風(fēng)清，豁痰開竅，腑泄熱；脫證急：回陽(yáng)固脫對(duì)內(nèi)閉外脫之，醒神開竅與扶正固脫兼用恢復(fù)期虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正祛，標(biāo)本兼顧【治分】中經(jīng)絡(luò)癥狀

舌脈

風(fēng)痰入證舌苔薄脈浮數(shù)

風(fēng)揚(yáng)上證舌質(zhì)紅黃脈弦

陰虛風(fēng)證舌質(zhì)紅苔膩脈弦細(xì)證機(jī)概治發(fā)代表方

脈絡(luò)空，風(fēng)痰乘虛中，氣血閉阻祛風(fēng)化通絡(luò)真方白子加減

肝火偏，陽(yáng)亢化風(fēng)橫竄絡(luò)脈平肝潛，活血通絡(luò)天麻鉤飲加減

肝腎陰，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)滋陰潛，息風(fēng)通絡(luò)鎮(zhèn)肝息湯加減中臟腑閉證）癥狀

舌脈

痰熱腑證舌質(zhì)暗，或有瘀點(diǎn)斑，苔黃膩脈弦滑弦澀

痰火郁證苔黃膩脈弦數(shù)滑

痰濁郁證苔白膩脈沉滑

證機(jī)概治發(fā)代表方

痰熱阻，風(fēng)痰上擾腑氣不通通腑泄，息風(fēng)化痰桃仁承他加減

肝陽(yáng)暴，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)痰火壅盛，氣上逆，神竅閉阻息風(fēng)清，豁痰開竅羚角鉤湯加減

痰濁偏，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神閉塞化痰息，宣郁開竅滌痰湯減脫證（竭陽(yáng)亡）癥狀

舌脈

陰竭陽(yáng)證舌萎脈細(xì)弱脈微欲絕證機(jī)概治發(fā)代表方恢復(fù)期

正不勝，元?dú)馑ノ㈥庩?yáng)欲絕回陽(yáng)救，益氣固脫參附湯生脈散加減癥狀

舌脈

風(fēng)痰瘀證舌紫暗苔滑膩脈弦滑

氣虛絡(luò)證舌質(zhì)淡或有瘀斑，薄白脈細(xì)澀細(xì)弱

肝腎虧證舌紅或紅脈細(xì)或細(xì)證機(jī)概治發(fā)代表方

風(fēng)痰阻，氣血運(yùn)行利搜風(fēng)化，行瘀通絡(luò)解語(yǔ)丹減

氣虛血，脈阻絡(luò)痹益氣養(yǎng)，化瘀通絡(luò)補(bǔ)陽(yáng)還湯加減

肝腎虧，陰血不足筋脈失養(yǎng)滋養(yǎng)肝左歸丸地黃飲子加減第節(jié)癭病

癭：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主臨床特征的一疾病（癭氣、癭瘤、癭囊、袋）《本草目》明確指黃藥子有“涼降火，消癭解毒”的功效《外科宗癭瘤》散氣血、行痰順氣、活血散，該書所載海玉壺湯等方【因】情志內(nèi)傷飲食及水土失宜③體質(zhì)因素【機(jī)病位：肝脾，與心有基本?。簹鉁⑻?、血瘀壅結(jié)頸病性：實(shí)證居多，病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)雜之候【斷依】前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，隨吞上下移動(dòng)，女多發(fā)，發(fā)生陰虛火旺病機(jī)轉(zhuǎn)之候，伴甲亢現(xiàn)【癥鑒】癭病瘰疬癭病消渴病

頸前部現(xiàn)腫塊陰虛火證多食多

癭病腫在頸前部正方，腫塊一般大瘰疬病部位在頸前側(cè)或頜下，腫一般較小，每個(gè)約黃豆大，數(shù)多少不等無三多少，頸前部癭腫，伴煩熱