哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)

哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)GINAWorkshopReport主題:

定義

分型診療

病情評(píng)定和監(jiān)測(cè)哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)2/41哮喘定義和表型主要不一樣點(diǎn)：第一次明確提出哮喘是一個(gè)異質(zhì)性疾病，包含并分出了不一樣表型。相同點(diǎn)：繼續(xù)定義哮喘為連續(xù)存在氣道炎癥性疾病。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)3/41定義哮喘是一個(gè)異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含呼吸道癥狀如隨時(shí)間而強(qiáng)度改變喘息、氣短、胸悶與咳嗽，伴隨不一樣程度呼氣氣流受限。哮喘是一個(gè)常見(jiàn)慢性呼吸道疾病，在不一樣國(guó)家發(fā)病率占人群1%-18%，哮喘癥狀特點(diǎn)為強(qiáng)度隨時(shí)間改變，通常有觸發(fā)原因?yàn)槿缈乖虼碳の锉┞?、季?jié)改變或病毒性呼吸道感染；哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)4/41定義哮喘癥狀與氣流阻塞可自發(fā)或經(jīng)治療緩解，有時(shí)在一段時(shí)間內(nèi)如數(shù)周或數(shù)月無(wú)癥狀；也可發(fā)生急性加重甚至威脅生命并給患者與社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)；哮喘通常存在氣道高反應(yīng)性，與直接或間接刺激物相關(guān)，并存在氣道慢性炎癥。氣道高反應(yīng)性和慢性炎癥連續(xù)存在，甚至無(wú)癥狀且肺功效正常時(shí)也存在，但治療后可正?；?。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)5/41表型哮喘是一個(gè)異質(zhì)性疾病，伴不一樣基礎(chǔ)疾病過(guò)程，即存在不一樣“哮喘表型”，但至今為止還未發(fā)覺(jué)特殊病理學(xué)表現(xiàn)與不一樣表型以及與對(duì)治療反應(yīng)存在強(qiáng)烈相關(guān)性，需要深入驗(yàn)證表型分類(lèi)臨床意義。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)6/41哮喘分型GINA解讀1、過(guò)敏性哮喘：通常有其它過(guò)敏。2、非過(guò)敏性哮喘：痰中性粒細(xì)胞較多，對(duì)ICS反應(yīng)較差。3、晚發(fā)型哮喘：成年女性多見(jiàn)。多為非過(guò)敏性，需高劑量ICS。4、氣流受限型：和氣道重塑相關(guān)。5、肥胖型哮喘：多有呼吸癥狀而少嗜酸粒細(xì)胞炎癥。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)7/41表型最常見(jiàn)表型包含：①過(guò)敏性哮喘：童年發(fā)病，常有過(guò)敏性疾病史或?qū)?yīng)家族史，如濕疹，過(guò)敏性鼻炎，食物或藥品過(guò)敏史等。誘導(dǎo)痰或病理學(xué)顯示氣道較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這種哮喘經(jīng)常對(duì)吸入激素治療反應(yīng)很好。②非過(guò)敏性哮喘：一些成人哮喘與過(guò)敏無(wú)關(guān)，這類(lèi)患者痰里細(xì)胞可為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或只有極少許炎癥細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏性哮喘paucigranulocyticasthma）。這類(lèi)患者吸入激素治療效果差一些。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)8/41表型最常見(jiàn)表型包含：③遲發(fā)哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，首次發(fā)生哮喘，這些患者多為非過(guò)敏性哮喘，常需要大劑量吸入激素或?qū)に叵鄬?duì)耐受。④伴固定性氣流受限哮喘：一些患者長(zhǎng)久哮喘，因氣道重塑產(chǎn)生固定氣流受限。⑤肥胖伴哮喘：一些肥胖哮喘患者，呼吸道癥狀顯著，但氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥并不顯著。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)9/41診療關(guān)鍵點(diǎn)：1、強(qiáng)調(diào)了肺功效測(cè)定主要性，要求盡可能在治療前進(jìn)行肺功效測(cè)定，而不是依靠“經(jīng)典癥狀”診療哮喘。2、除常規(guī)舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)、PEF變異率外，“4周抗炎治療后肺功效顯著改進(jìn)”和“不一樣次就診測(cè)定肺功效顯著差異”能夠作為“可逆性氣流阻塞”證據(jù)。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)10/41診療步驟GINA解讀

患者有喘息等癥狀問(wèn)詢(xún)病史及輔助檢驗(yàn)排除其它疾病（否）

肺功效或PEF、舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)

確定診療哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)11/41診療一、哮喘特征性呼吸道癥狀1.以下癥狀超出一個(gè)，尤其成人：喘息、氣短、咳嗽、胸悶；2.癥狀通常在夜間或凌晨惡化；3.癥狀隨時(shí)間改變和強(qiáng)度改變；4.觸發(fā)癥狀原因：病毒感染（感冒）、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原暴露、氣候改變、大笑、刺激性物質(zhì)如汽車(chē)尾氣、香煙及強(qiáng)刺激性氣味。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)12/41診療哮喘可能性較小癥狀1.孤立性咳嗽（無(wú)其它呼吸道癥狀）；2.慢性咳痰；3.與頭暈、頭重腳輕、外周刺痛（感覺(jué)異常）等相伴隨氣短；4.胸痛；5.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)呼吸困難伴喘鳴（即：運(yùn)動(dòng)時(shí)候喘憋）哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)13/41診療特征性哮喘體征，相關(guān)既往史及家族史。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)14/41診療二、肺功效測(cè)定支持哮喘：取得可逆性氣流受限證據(jù)（以下一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性）1、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（停用SABA4小時(shí)以上、LABA15小時(shí)以上），成人改進(jìn)FEV1>12%、200Ml，兒童>12%。2、兩周PEF日變異率成人>10%、兒童>13%3、經(jīng)4周抗炎治療肺功效顯著改進(jìn)（成人FEV1較基線(xiàn)值改進(jìn)>12%、200mL，或PEF改進(jìn)超出20%）哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)15/41診療二、肺功效測(cè)定支持哮喘：取得可逆性氣流受限證據(jù)（以下一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性）4、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（成人FEV1較基線(xiàn)降低10%、200mL，兒童FEV1降低12%以上，或PEF降低超出15%）。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（僅用于成人）6、不一樣次就診之間肺功效測(cè)定差異巨大：成人FEV1差異>12%、200mL，兒童FEV1差異12%以上或PEF差異超出15%。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)16/41診療假如不能做肺功效或不能取得可變氣流受限證據(jù)，開(kāi)始治療還是深入檢驗(yàn)或觀察取決于臨床是否危急。如支氣管激發(fā)試驗(yàn)、過(guò)敏源測(cè)定等。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)17/41已經(jīng)開(kāi)始治療“哮喘”怎樣深入明確診療？哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)18/41怎樣降級(jí)治療以確定哮喘診療1、

評(píng)定統(tǒng)計(jì)患者當(dāng)前哮喘控制水平和肺功效，假如患者存在哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有親密監(jiān)控不能夠降級(jí)治療。選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)（如：沒(méi)有呼吸道感染，不打算去度假，沒(méi)有懷孕）。提供書(shū)面哮喘計(jì)劃，方便患者知道怎樣發(fā)覺(jué)癥狀加重以及癥狀加重怎樣應(yīng)對(duì)。確保備有足夠藥品方便癥狀加重時(shí)能恢復(fù)之前治療。已經(jīng)開(kāi)始治療“哮喘”怎樣深入明確診療？哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)19/41怎樣降級(jí)治療以確定哮喘診療2、

調(diào)整用藥將患者吸入激素劑量降低25-50%，或停頓同用其它控制用藥（如LABA，白三烯受體拮抗劑）。制訂2-4周就診計(jì)劃。已經(jīng)開(kāi)始治療“哮喘”怎樣深入明確診療？哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)20/41怎樣降級(jí)治療以確定哮喘診療3、

回顧反應(yīng)性2-4周重復(fù)評(píng)定哮喘控制情況和肺功效。假如癥狀加重、可變氣道阻塞確定，哮喘診療明確。治療藥品應(yīng)恢復(fù)至之前最低有效劑量。假如癥狀未加重并仍不能取得可變氣道阻塞證據(jù)，考慮停藥2-3周并重復(fù)評(píng)定哮喘控制情況和肺功效，隨訪(fǎng)患者最少12個(gè)月。已經(jīng)開(kāi)始治療“哮喘”怎樣深入明確診療？哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)21/41哮喘判別診療1.6-11歲：慢性UACS、吸入異物、支擴(kuò)、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、充血性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、CF；2.12-39歲：慢性UACS、聲帶功效障礙、過(guò)分通氣與呼吸功效異常、支擴(kuò)、CF、充血性心臟病、α1抗胰蛋白酶缺乏、吸入異物；3.40歲以上：聲帶功效障礙、過(guò)分通氣與呼吸功效異常、COPD、支擴(kuò)、心衰、藥品相關(guān)性咳嗽、實(shí)質(zhì)性肺病、PE、中心氣道阻塞哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)22/41年GINA新增內(nèi)容哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)23/41特殊哮喘診療注意事項(xiàng)哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)24/41咳嗽變異性哮喘診療年GINA解讀患者連續(xù)性咳嗽可能是因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征、慢性鼻竇炎、胃食管反流、聲帶功效障礙、嗜酸性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘。氣道高反應(yīng)性及肺功效可逆性能夠區(qū)分咳嗽變異性哮喘和其它，不過(guò)沒(méi)有可逆性仍不能排除哮喘。需深入判別。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)25/41職業(yè)性哮喘診療年GINA解讀全部成年人哮喘均需考慮到有職業(yè)性哮喘可能。盡管他們現(xiàn)在已經(jīng)換工作或不工作了，職業(yè)性哮喘診療需要更專(zhuān)業(yè)客觀診療標(biāo)準(zhǔn)，患者需盡早脫離暴露環(huán)境。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)26/41妊娠哮喘診療年GINA解讀已妊娠哮喘婦女或準(zhǔn)備懷孕哮喘婦女需要愈加強(qiáng)調(diào)哮喘規(guī)范化治療，這能夠增加孕婦和胎兒安全。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)27/41老年性哮喘診療年GINA解讀老年哮喘患者因?yàn)榉磻?yīng)性低及老年性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)降低等都有可能造成漏診，但也有可能因?yàn)樽笮氖夜πР蝗斐珊粑щy而過(guò)分診療為哮喘。或者既往曾有吸煙史及生物燃料暴露造成哮喘和COPD重合綜合征引發(fā)漏診。這些均需引發(fā)注意。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)28/41COPD合并哮喘診療年GINA解讀COPD合并哮喘定義為COPD重合綜合征（ACOS）。尤其在老年人和吸煙患者中多見(jiàn)。既往臨床表現(xiàn)能夠區(qū)分哮喘和不可逆氣流受限。ACOS預(yù)后往往比單獨(dú)哮喘和COPD更差，所以需要早期診療。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)29/41不經(jīng)典哮喘診療年GINA解讀大約有25-35%哮喘患者為首診患者。肺功效往往正常。需考慮不經(jīng)典哮喘?？稍谒幤分委?2小時(shí)后再次行肺功效檢驗(yàn)。若再次檢驗(yàn)仍為陰性。患者癥狀連續(xù)，考慮進(jìn)行升級(jí)治療并3月后再次行肺功效檢驗(yàn)。假如患者癥狀降低或消失，能夠考慮降級(jí)治療并讓患者統(tǒng)計(jì)哮喘日志。定時(shí)復(fù)查肺功效。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)30/41哮喘病情評(píng)定GINA解讀1、評(píng)定癥狀控制及危險(xiǎn)原因過(guò)去4周有沒(méi)有發(fā)作危險(xiǎn)原因有沒(méi)有去除治療前定時(shí)復(fù)查肺功效2、治療反應(yīng)統(tǒng)計(jì)藥品及副作用指導(dǎo)吸入方法統(tǒng)計(jì)哮喘日志了解患者治療要求及目標(biāo)3、檢驗(yàn)合并癥如鼻竇炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠低通氣綜合征、抑郁、缺氧等。需與哮喘合并治療。哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)31/41癥狀控制測(cè)試哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)32/41癥狀控制測(cè)試哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)33/41哮喘控制測(cè)試對(duì)比控制部分未白天發(fā)作無(wú)>2次/周大于等于3個(gè)部分控制中表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀無(wú)有緩解藥品無(wú)>2次/周PEF或FEV1無(wú)<80%預(yù)計(jì)值哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)34/41影響預(yù)后危險(xiǎn)原因年GINA解讀1、癥狀未控制2、吸入激素不能控制3、SABA加量達(dá)1*200單位/月4、FEV1<60%預(yù)計(jì)值5、心理問(wèn)題或經(jīng)濟(jì)社會(huì)原因6、環(huán)境：煙霧、過(guò)敏原等7、合并癥：肥胖、食物過(guò)敏8、痰嗜酸粒細(xì)胞增高9、妊娠哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)35/41難治性哮喘評(píng)定年GINA解讀觀察患者吸入裝置使用重復(fù)肺功效去除潛在危險(xiǎn)原因或合并癥

升級(jí)治療4級(jí)治療3-6月后仍為好轉(zhuǎn)需重新評(píng)定病情及診療哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)36/41哮喘病人回訪(fǎng)年GINA解讀1、開(kāi)始治療后1-3月回訪(fǎng)，今后3-12月回訪(fǎng)一次。2、妊娠患者4-6周回訪(fǎng)一次3、如有發(fā)作，1周內(nèi)回訪(fǎng)4、依據(jù)哮喘日志自行決定哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)37/41致死性哮喘危險(xiǎn)原因年GINA解讀1、需氣管插管2、過(guò)去12個(gè)月內(nèi)住院或搶救史3、吸入激素使用不規(guī)律4、近期使用或停用口服激素5、大劑量SABA6、未統(tǒng)計(jì)哮喘日志7、既往或現(xiàn)有心理疾病8、合并食物過(guò)敏哮喘GINA指南解讀定義分型診療病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)38/41哮喘急性發(fā)作監(jiān)測(cè)年GINA解讀1、輕中度：說(shuō)短語(yǔ)、喜坐、平靜、呼吸加緊、輔助呼吸肌未參加