工程設(shè)計建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案(doc 81.)

檔案號(施工安全監(jiān)督編號)：________________云南省建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案施工單位：_______________________監(jiān)理單位：_______________________建設(shè)單位：________________________監(jiān)管部門（章）：________________________歸檔日期：密級：保管期限：共卷云南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳編制附錄E-1安全消費(fèi)監(jiān)督檔案（歸檔）登記表工程編號工程造價萬元建筑面積m2工程稱號施工單位建設(shè)（代建）單位設(shè)計單位監(jiān)理單位勘察單位監(jiān)督員層數(shù)結(jié)構(gòu)序號檔案材料內(nèi)容份數(shù)頁數(shù)備注1工程施工安全監(jiān)督懇求表（含建設(shè)單位提交的材料）2建設(shè)工程開工安全消費(fèi)條件現(xiàn)場核查表3施工安全監(jiān)督告知書4云南省建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)督工作方案5施工安全監(jiān)督檢查記錄表6建設(shè)工程施工安全責(zé)令限期整改材料（含告訴和整改狀況材料）7建設(shè)工程施工安全復(fù)工整改材料（含告訴和整改狀況材料）8工程項目列入重點監(jiān)督工程名單告材料（含告知書和懇求撤銷材料）9工程中止施工安全監(jiān)督材料（含懇求中止監(jiān)督材料、中止監(jiān)督告知書和恢復(fù)監(jiān)督懇求、告知等材料）10工程終止施工安全監(jiān)督材料（含懇求、安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化考評、告知書等材料）11行政懲罰建議書及相關(guān)材料12安全事故處理及相關(guān)材料附錄E-2工程施工安全監(jiān)督懇求表登記號項目稱號規(guī)劃答應(yīng)證建設(shè)單位建設(shè)規(guī)模平方米建安總投資萬元方案開工工夫年月日工程地址方案竣工工夫年月日本工程項目共設(shè)計單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級（安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)稱號）：根據(jù)工程建設(shè)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的要求，現(xiàn)懇求辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)，并對提交的全部材料真實性擔(dān)任，請予以查驗。附件：1.工程基本狀況表2.建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目擔(dān)任人工程安全文明施工承諾書3.工程建設(shè)勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的資質(zhì)證書、施工單位安全消費(fèi)答應(yīng)證（復(fù)印件）4.工程中標(biāo)告訴書（復(fù)印件）5.施工圖審查報告和地勘報告6.危殆性較大分部分項工程清單7.施工合同中商定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付方案8.安全施工組織設(shè)計、監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則9.擬進(jìn)入施工現(xiàn)場施工的建筑起重機(jī)械類型和數(shù)量清單建設(shè)單位項目擔(dān)任人：建設(shè)單位（公章）：聯(lián)系電話：年月日材料收齊，贊同辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)。（在施工答應(yīng)證頒發(fā)后召開施工安全監(jiān)督告知會議）項目監(jiān)督組長：聯(lián)系電話：監(jiān)督工作贊揚(yáng)電話：機(jī)構(gòu)擔(dān)任人（簽字）：（安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章）年月日注：本懇求表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。附錄E-3工程基本狀況表項目稱號規(guī)劃答應(yīng)證號建設(shè)單位施工答應(yīng)證號施工單位建設(shè)規(guī)模（m2）總投資（萬元）方案開工工夫工程地址方案竣工工夫項目概況單位工程結(jié)構(gòu)方式層數(shù)設(shè)計單位稱號資質(zhì)等級項目擔(dān)任人資歷證書號聯(lián)系電話勘察單位稱號資質(zhì)等級項目擔(dān)任人資歷證書號聯(lián)系電話施工單位總包分包資質(zhì)等級資質(zhì)證書號安全消費(fèi)答應(yīng)證號項目經(jīng)理資歷證書號安全消費(fèi)考核合格證號項目經(jīng)理聯(lián)系電話專職安全員安全消費(fèi)考核合格證號監(jiān)理單位稱號資質(zhì)等級項目總監(jiān)資歷證書號聯(lián)系電話安全監(jiān)督責(zé)任人監(jiān)督證書號安全監(jiān)督員監(jiān)督證書號建設(shè)單位項目擔(dān)任人：建設(shè)單位現(xiàn)場代表（技術(shù)擔(dān)任人）：聯(lián)系電話：（公章）年月日注：在安全報監(jiān)和申領(lǐng)施工答應(yīng)證前，由建設(shè)單位填寫此表；安全報監(jiān)終了，支付施工答應(yīng)證后，施工答應(yīng)證號和安全監(jiān)督責(zé)任人由工程屬地安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫。附錄E-4建設(shè)單位法定代表人安全消費(fèi)承諾書（示范文本）我在(項目稱號)工程建設(shè)過程中將仔細(xì)實行下列職責(zé)，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)安全消費(fèi)責(zé)任。一、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合管理”，仔細(xì)貫徹落實安全消費(fèi)的方針政策和法律法規(guī)，嚴(yán)厲實行建設(shè)單位安全消費(fèi)職責(zé)，規(guī)范建設(shè)行為，片面加強(qiáng)安全管理，進(jìn)步安全管理程度。二、實行法定基本建設(shè)程序。準(zhǔn)時辦理安全監(jiān)督、開工安全消費(fèi)條件審查等手續(xù)，支付施工答應(yīng)證（含依法分項發(fā)包工程）后方開工建設(shè)。三、依法發(fā)包。恪守有關(guān)工程發(fā)包、招招標(biāo)的法律法規(guī)及規(guī)定，將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級及具備安全消費(fèi)條件的施工、監(jiān)理等單位，對規(guī)定必需招標(biāo)的工程項目嚴(yán)厲依法依規(guī)進(jìn)行招標(biāo)，不將工程肢解發(fā)包，不強(qiáng)迫承包方以低于成本價競標(biāo)。工程中標(biāo)后嚴(yán)厲執(zhí)行合同商定。對項目開工后有依法分項發(fā)包的工程，準(zhǔn)時辦理安全監(jiān)督手續(xù)。四、委派建設(shè)單位項目擔(dān)任人代表本單位嚴(yán)厲落實建設(shè)方項目安全消費(fèi)管理責(zé)任。五、不對勘察、設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合工程建設(shè)安全消費(fèi)法律、法規(guī)和強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不聽?wèi){緊縮合同商定的工期。六、依法確定工程項目安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用，并保證資金根據(jù)合同足額支付、落實。七、不明示或者表示施工單位購買、租賃、運(yùn)用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)備和器材。八、嚴(yán)厲實行法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的其他安全責(zé)任。承諾人（簽字加按指紋）：單位（蓋章）：年月日附錄E-5建設(shè)單位項目擔(dān)任人安全消費(fèi)承諾書（示范文本）本人經(jīng)單位法定代表人授權(quán)為（項目稱號）工程建設(shè)項目擔(dān)任人，將仔細(xì)實行下列職責(zé)，擔(dān)當(dāng)項目在建設(shè)過程中相關(guān)安全責(zé)任。一、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合管理”，仔細(xì)貫徹落實安全消費(fèi)的方針政策和法律法規(guī)，在施工中代表建設(shè)單位嚴(yán)厲實行有關(guān)安全消費(fèi)職責(zé)。二、工程開工前依法向有關(guān)部門查詢施工現(xiàn)場及相鄰區(qū)區(qū)域內(nèi)各類地下管線材料、氣候和水文觀測材料、相鄰建筑物和構(gòu)筑物及地下工程的有關(guān)材料。整理好后，開工前準(zhǔn)時向施工單位移交，并保證材料的真實、精確、殘缺；開工后督促施工單位實行有效愛護(hù)措施。三、工程項目實施過程中，不向勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位提出不符合工程建設(shè)安全消費(fèi)法律法規(guī)和強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不緊縮合同商定的工期。四、嚴(yán)厲執(zhí)行發(fā)包合同商定，準(zhǔn)時向施工單位撥付工程項目安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用。五、施工過程中不向施工單位明示或表示購買、租賃、運(yùn)用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件等。六、準(zhǔn)時協(xié)調(diào)處理各承包單位間的安全消費(fèi)工作，嚴(yán)厲要求監(jiān)理、施工單位實行安全職責(zé)。七、督促施工、監(jiān)理單位加強(qiáng)對施工現(xiàn)場嚴(yán)重危殆源管理，實行建設(shè)單位對超過肯定規(guī)模的危殆性較大分部分項工程專項施工方案的審批程序。八、項目建設(shè)過程中，嚴(yán)厲執(zhí)行安全監(jiān)督程序，準(zhǔn)時辦理安監(jiān)機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)手續(xù)；工程竣工前辦理終止安全監(jiān)督手續(xù)。九、組織和督促項目監(jiān)理、施工單位開展安全消費(fèi)檢查及隱患整改，落實各級部門安全消費(fèi)相關(guān)文件、會議要求。十、嚴(yán)厲落實《建設(shè)單位項目擔(dān)任人質(zhì)量安全責(zé)任八項規(guī)定（試行）的告訴》（建市〔2014〕35號）規(guī)定要求。十一、其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。承諾人（簽字加按指紋）：單位（蓋章）：年月日附錄E-6建筑施工企業(yè)法定代表人安全消費(fèi)承諾（示范文本）為了確保(項目稱號)施工消費(fèi)安全，我作為（公司稱號）安全消費(fèi)第一責(zé)任人，對本項目安全消費(fèi)組織實施做出如下承諾：一、仔細(xì)貫徹落實安全消費(fèi)的方針政策和法律法規(guī)，建立健全本企業(yè)安全消費(fèi)責(zé)任制及管理制度和操作規(guī)程，并實在加強(qiáng)工程項目安全管理，確保法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及本公司各項制度和操作規(guī)程在本項目上得到仔細(xì)落實。二、加強(qiáng)項目班子建設(shè)和管理，根據(jù)工程規(guī)模、施工技術(shù)難度和工程管理需求等狀況，組建精干高效的項目管理班子，明白項目部安全管理目的和職責(zé)，加強(qiáng)對項目管理班子安全消費(fèi)履職狀況的監(jiān)督，確保項目經(jīng)理每月在現(xiàn)場工夫不低于日歷天數(shù)80%，項目安全保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)正常，項目安全管理工作扎實有效開展。三、建立三級安全教育培訓(xùn)制度，監(jiān)督落實本企業(yè)對該項目管理人員和作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)到位。四、建立企業(yè)技術(shù)管理制度，監(jiān)督落實本企業(yè)對該項目專項施工方案仔細(xì)實施審核審批，確保方案實在可行、安全牢靠、嚴(yán)厲實施。五、建立企業(yè)設(shè)備管理制度，監(jiān)督落實本企業(yè)對該項目各種設(shè)備、設(shè)備實施嚴(yán)厲管理，確保安拆運(yùn)用安全。六、建立企業(yè)安全檢查制度，監(jiān)督落實本企業(yè)對工程項目開展定期安全檢查和專項檢查，嚴(yán)厲落實企業(yè)擔(dān)任人定期帶班檢查規(guī)定，公司對該項目檢查每月不少于1次，并監(jiān)督公司檢查中發(fā)覺的成績和隱患落實整改到位。七、建立企業(yè)分包施工隊伍管理制度，監(jiān)督落實本企業(yè)對分包隊伍安全管理到位。八、建立項目安全投入保障制度，監(jiān)督落實該項目安全費(fèi)用合理運(yùn)用，確保項目安全投入。九、建立本企業(yè)安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)和工程項目嚴(yán)重危殆源登記臺帳，監(jiān)督落實嚴(yán)重危殆源跟蹤監(jiān)控及企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在該項目得到有效實施，全力遏制消費(fèi)安全事故的發(fā)生。十、加強(qiáng)項目安全績效考核獎懲，如本項目安全管理不力的，準(zhǔn)時對項目部進(jìn)行整理和人員調(diào)整。十一、組織制定事故應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急組織、做好應(yīng)急預(yù)備，一旦該項目發(fā)生事故，馬上向主管部門和有關(guān)部門報告，做好事故救援、現(xiàn)場愛護(hù)及善后工作，最大限制增添事故損失和影響，并對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)峻?處理。以上承諾，確保片面落實，如不落實，愿接受處理。以上承諾書一式三份，一份本人保存，對比落實；另兩份分別交建設(shè)單位和建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對此承諾予以監(jiān)督。承諾人（簽字加按指紋）：單位（蓋章）：年月日附錄E-7建筑施工企業(yè)項目擔(dān)任人安全消費(fèi)承諾書（示范文本）為確保（工程稱號）項目消費(fèi)施工安全，我作為該項目安全消費(fèi)第一責(zé)任人，對項目安全消費(fèi)組織實施做出如下承諾：一、仔細(xì)貫徹落實安全消費(fèi)方針政策、法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)安全消費(fèi)管理規(guī)定，高度注重并實在加強(qiáng)項目安全消費(fèi)工作，堅決貫徹執(zhí)行安全第一、預(yù)防為主、綜合管理，擔(dān)憂全不消費(fèi)，以安全保消費(fèi)，杜絕安全消費(fèi)方面的違法、違規(guī)、違章、違紀(jì)行為。二、完善項目安全消費(fèi)保障體系，建立健全項目安全消費(fèi)責(zé)任制和安全消費(fèi)管理措施，并仔細(xì)組織落實。三、根據(jù)項目規(guī)模和安全員配置標(biāo)準(zhǔn)裝備項目專職安全員，并對專職安全員職責(zé)落實狀況進(jìn)行嚴(yán)厲監(jiān)督考核，做到人員到位、責(zé)任到位、考核到位、工作落實到位。四、加強(qiáng)對分包隊伍安全管理，仔細(xì)組織開展項目安全鼓吹教育，營建良好安全文明氛圍，嚴(yán)禁未經(jīng)教育人員上崗作業(yè)。五、仔細(xì)組織實施施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案，把握本項目存在的嚴(yán)重危殆源，組織制定嚴(yán)重危殆源監(jiān)控管理措施，并嚴(yán)厲實施監(jiān)控管理。六、仔細(xì)組織每周安全消費(fèi)檢查及分部分項工程檢查驗收，對檢查中發(fā)覺的成績仔細(xì)準(zhǔn)時組織落實整改，全力遏制事故發(fā)生。七、仔細(xì)落實設(shè)備管理制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場設(shè)備管理，確保設(shè)備安拆和運(yùn)用安全。八、遵從住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查反饋的安全成績和隱患馬上整改，準(zhǔn)時衰退安全隱患。九、保證項目安全投入，確保安全文明施工措施費(fèi)的有效運(yùn)用，按規(guī)定裝備安全防護(hù)用品和勞動愛護(hù)用品，做好施工現(xiàn)場安全防護(hù)。十、嚴(yán)厲落實項目擔(dān)任人現(xiàn)場帶班制度，每月在施工現(xiàn)場帶班消費(fèi)工夫不少于本月施工工夫的80%，仔細(xì)實行工作職責(zé)，片面加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全文明施工管理，做到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、場容場貌次序化、項目管理規(guī)范化。十一、嚴(yán)厲落實《建筑施工項目經(jīng)理質(zhì)量安全責(zé)任十項規(guī)定（試行）的告訴》（建質(zhì)〔2014〕123號）規(guī)定要求。十二、組織制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，做好應(yīng)急救援的充分預(yù)備。一旦發(fā)生事故，馬上向主管部門和有關(guān)部門報告，做好事故救援、現(xiàn)場愛護(hù)及善后工作，最大限制增添事故損失和影響。以上承諾，確保片面落實。如不落實，愿接受處理。承諾人（簽字加按指紋）：單位（蓋章）：年月日附錄E-8監(jiān)理單位法定代表人安全消費(fèi)承諾書（示范文本）針對我單位監(jiān)理的（項目稱號），作為該工程監(jiān)理單位法定代表人，根據(jù)《中華人民共和國安全消費(fèi)法》、《建筑法》、《建設(shè)工程安全消費(fèi)管理條例》以及國家相關(guān)安全消費(fèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全消費(fèi)強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)要求，將嚴(yán)厲實行單位法定代表人安全消費(fèi)職責(zé)。現(xiàn)將實行安全消費(fèi)職責(zé)做出嚴(yán)峻?承諾：一、仔細(xì)貫徹落實有關(guān)安全消費(fèi)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及各有關(guān)部門規(guī)定。二、對本單位監(jiān)理的工程項目落實安全消費(fèi)監(jiān)理工作片面擔(dān)任，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法定責(zé)任。三、建立健全組織機(jī)構(gòu)，制定各級管理人員安全消費(fèi)責(zé)任制，制定各項安全消費(fèi)管理制度。四、建立、健全本單位安全消費(fèi)責(zé)任制和安全消費(fèi)教育培訓(xùn)制度，組織制定并實施本單位安全消費(fèi)教育和培訓(xùn)方案。五、對所監(jiān)理的工程項目監(jiān)理部安全監(jiān)理工作進(jìn)行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。六、嚴(yán)厲落實《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/50319-2013）、《關(guān)于落實建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)理責(zé)任的若干意見》（建市[2006]248號）等相關(guān)規(guī)定要求。承諾人（簽字加按指紋）：單位（蓋章）：年月日附錄E-9總監(jiān)理工程師安全消費(fèi)承諾書（示范文本）針對(單位稱號)監(jiān)理的(項目稱號)工程，作為該工程監(jiān)理總監(jiān)理工程師，我將根據(jù)《中華人民共和國安全消費(fèi)法》、《建筑法》、《建設(shè)工程安全消費(fèi)管理條例》以及國家相關(guān)安全消費(fèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全消費(fèi)強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)要求，將嚴(yán)厲實行總監(jiān)理工程師安全消費(fèi)職責(zé)，并做出如下承諾：一、仔細(xì)貫徹落實有關(guān)安全消費(fèi)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及各有關(guān)部門規(guī)定。二、根據(jù)法律法規(guī)和工程強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理，對工程項目安全消費(fèi)擔(dān)當(dāng)監(jiān)理責(zé)任。三、審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨改芊穹瞎こ探ㄔO(shè)強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)。四、在實施監(jiān)理過程中，發(fā)覺存在安全事故隱患的，要求施工單位整改。五、在實施監(jiān)理過程中，發(fā)覺存在安全事故隱患的，狀況嚴(yán)峻的，要求施工單位暫時中止施工，并準(zhǔn)時報告建設(shè)單位。六、發(fā)覺存在安全事故隱患，對施工單位拒不整改或者不中止施工的，準(zhǔn)時向有關(guān)部門報告。七、嚴(yán)厲落實《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/50319-2013）、《關(guān)于落實建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)理責(zé)任的若干意見》（建市〔2006〕248號）、《建設(shè)工程項目總監(jiān)理工程師質(zhì)量安全責(zé)任六項規(guī)定（試行）的告訴》（建市〔2014〕35號）等相關(guān)規(guī)定要求。承諾人（簽字加按指紋）：單位（蓋章）：年月日附錄E-10危殆性較大的分部分項工程清單一、危殆性較大的分部分項工程清單如觸及請在括號里打√一、基坑支護(hù)、降水工程（）開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境簡單的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（）二、土方開挖工程（）開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（）三、模板工程及支撐體系（）（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐程度投影寬度且絕對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（）四、起重吊裝及安裝拆卸工程（）（一）接受格外規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊分量在10KN及以上的起重吊裝工程。（）（二）接受起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。（）（三）起重機(jī)械設(shè)備本身的安裝、拆卸。（）五、腳手架工程（）（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（）（二）附著式全體和分片提升腳手架工程。（）（三）懸挑式腳手架工程。（）（四）吊籃腳手架工程。（）（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（）（六）新型及異型腳手架工程。（）六、拆除、爆破工程（）（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（）（二）接受爆破拆除的工程。（）七、其它（）（一）建筑幕墻安裝工程。（）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（）（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（）（六）接受新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危殆性較大的分部分項工程。（）二、超過肯定規(guī)模的危殆性較大的分部分項工程清單一、深基坑工程（）（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線簡單，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）二、模板工程及支撐體系（）（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。（）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。（）三、起重吊裝及安裝拆卸工程（）（一）接受格外規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊分量在100kN及以上的起重吊裝工程。（）（二）起分量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（）四、腳手架工程（）（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（）（二）提上升度150m及以上附著式全體和分片提升腳手架工程。（）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（）五、拆除、爆破工程（）（一）接受爆破拆除的工程。（）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中簡約惹起有毒有害氣（液）體或粉塵集中、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)備、通訊設(shè)備或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。（）（四）文物愛護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文明風(fēng)貌區(qū)把握范圍的拆除工程。（）六、其它（）（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（）（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（）（五）接受新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危殆性較大的分部分項工程。（）（六）建筑物和市政工程開挖或填筑施工所構(gòu)成的高度超過8m的邊坡工程；或雖未超過規(guī)定高度但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境簡單的邊坡工程。（）（七）其他狀況請在此書面闡明。（）建設(shè)單位蓋章附錄E-11建設(shè)工程開工安全消費(fèi)條件現(xiàn)場核查表序號審查項目名稱審查結(jié)論1辦理安全監(jiān)督手續(xù)材料有關(guān)證明材料及合同：1、中標(biāo)施工企業(yè)資質(zhì)證書、安全消費(fèi)答應(yīng)證、工程中標(biāo)告訴書；2、按規(guī)定向施工單位供應(yīng)安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用的承諾書；3、施工承包合同（包括建設(shè)單位直接分包的承包合同），拜托監(jiān)理合同（其中應(yīng)有明白安全消費(fèi)監(jiān)理責(zé)任的條款）；4、中標(biāo)施工企業(yè)項目經(jīng)理、安全員安全消費(fèi)考核合格證。2施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通訊、廣播電視等地下管線材料，氣候和水文觀測材料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)材料。3施工單位結(jié)合工程特點編制的施工組織設(shè)計和專項施工方案。4建筑施工現(xiàn)場安全報監(jiān)懇求表、建設(shè)工程安全文明消費(fèi)承諾書5現(xiàn)場人員及暫時設(shè)備施工人員就位狀況6現(xiàn)場基本條件（三通一平、圍擋、五牌一圖、大門、道路硬化等）7生活辦公設(shè)備（宿舍、食堂、洗手間、淋浴間、辦公室等）8消防器材配置、“四害”消殺措施、環(huán)保措施等9施工現(xiàn)場暫時用電符合規(guī)范要求10其它安全事故應(yīng)急預(yù)案11審查意見審查人員：年月日復(fù)審意見審查人員：年月日注：各安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)視申報企業(yè)材料和企業(yè)安全消費(fèi)誠信狀況，必要時到現(xiàn)場檢查。附錄E-12施工安全監(jiān)督告知書（示范文本）十二、中止、終止施工應(yīng)辦理的手續(xù)附錄E-13云南省建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)督工作方案（示范文本）項目已在我單位辦理了施工安全消費(fèi)監(jiān)督手續(xù)(監(jiān)督登記號：),根據(jù)，我單位將對該項目實施安全消費(fèi)監(jiān)督管理。為有序、高效地開展監(jiān)督工作，結(jié)合本工程特點，編制安全消費(fèi)監(jiān)督工作方案。一、工程概況本工程項目建設(shè)（代建）單位為，施工單位為，監(jiān)理單位為，勘察單位為，設(shè)計單位為?；A(chǔ)類型為，結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)為，建筑高度為，建筑總面積為，工程造價；觸及的危殆性較大的分部分項工程有；觸及的超過肯定規(guī)模的危殆性較大的分部分項工程有：。二、監(jiān)督檢查組成方式本項目工程監(jiān)督檢查工作由等位同志組成監(jiān)督組，由擔(dān)當(dāng)該工程監(jiān)督組組長。監(jiān)督組聯(lián)系電話：。三、監(jiān)督管理方式及次要內(nèi)容根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)迫性標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督組將對工程施工現(xiàn)場安全實體和安全消費(fèi)行為實施監(jiān)督執(zhí)法。（一）監(jiān)督管理方式。根據(jù)監(jiān)督工作開展需求，本工程接受監(jiān)督檢查或重點監(jiān)督方式實施監(jiān)督管理，重點檢查危殆性較大的分部分項工程。（二）次要內(nèi)容。重點是危殆性較大的分部分項工程，具體有：1、施工安全管理材料,次要包括：安全專項施工方案、安全檢查記錄以及特種作業(yè)人員持證上崗等。2、檢查基坑支護(hù)工程及周邊環(huán)境。3、檢查模板支撐體系搭設(shè)狀況。4、檢查腳手架工程搭設(shè)和運(yùn)用狀況。5、檢查塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)等安裝、修繕保養(yǎng)、運(yùn)用和拆卸狀況。6、檢查其他危殆性較大的分部分項工程安全措施實施狀況。四、檢查頻次根據(jù)《工程類別及等級劃分》標(biāo)準(zhǔn)，工程類別屬于工程級，根據(jù)、裝飾裝修施工階段。如在施工安全監(jiān)督過程中，該工程被列入重點監(jiān)督工程名單，我站將準(zhǔn)時調(diào)整監(jiān)督工作方案，每月對重點監(jiān)督工程至少進(jìn)行一次跟蹤檢查。五、有關(guān)要求（一）當(dāng)工程施工到超過肯定規(guī)模的危殆性較大的分部分項工程時，施工單位應(yīng)將該分部分項工程施工進(jìn)度方案提早書面告知工程監(jiān)督組。（二）在施工過程中消滅消費(fèi)安全事故時，責(zé)任單位除根據(jù)規(guī)定向有關(guān)部門報告外，也應(yīng)第一工夫報告監(jiān)督組。六、監(jiān)督檢查處理（一）在工程監(jiān)督管理中，監(jiān)督組對檢查中發(fā)覺的安全事故隱患，均應(yīng)責(zé)令建設(shè)單位或代建單位牽頭組織有關(guān)責(zé)任單位馬上改正；嚴(yán)重安全事故隱患排解前應(yīng)責(zé)令局部復(fù)工或片面復(fù)工改正；排解過程中無法保證安全的，責(zé)令從危殆區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員。責(zé)令改正方式包括責(zé)令整改、責(zé)令局部復(fù)工整改或責(zé)令片面復(fù)工整改等。（二）有關(guān)工程安全責(zé)任主體或責(zé)任人拒不整改反饋的，我單位將上報住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門，并掛牌督辦，情節(jié)嚴(yán)峻的實行行政措施或?qū)嵤┬姓土P。（三）對施工項目擔(dān)任人、總監(jiān)理工程師等責(zé)任人在安全管理過程中的違規(guī)行為,將根據(jù)《云南省施工現(xiàn)場管理人員及建筑施工企業(yè)安全消費(fèi)答應(yīng)證動態(tài)管理方法（暫行）》等規(guī)定予以記分；當(dāng)記分達(dá)到肯定分值時，將按規(guī)定提請住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門予以集中教育培訓(xùn)、約談、通報批判、立案調(diào)查或?qū)嵤┬姓土P等處理。七、廉政規(guī)定為確保安全消費(fèi)監(jiān)督工作有序、健康開展，我單位對安全消費(fèi)監(jiān)督工作廉政建設(shè)具體規(guī)定如下：（一）不得借工作之便向業(yè)主、施工單位推舉、引見工程、材料、班組等。（二）不得在下工地時收受加班費(fèi)、誤餐補(bǔ)貼和各種方式的“紅包”。（三）不得收受被監(jiān)督檢查單位（個人）可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的各種饋贈。（四）不得收受被監(jiān)督檢查單位（個人）的現(xiàn)金、有價禮劵，支付憑證和貴重物品。（五）不得接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請和其他消遣活動的約請?，F(xiàn)將上述廉政規(guī)定告知參建各方，請你們充分理解、大力支持并加強(qiáng)監(jiān)督，如發(fā)覺我單位人員存在上述違規(guī)行為的，可撥打舉報電話：，或在云南省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管網(wǎng)上贊揚(yáng)。安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（公章）監(jiān)督組成員（簽字）年月日附錄E-14施工安全監(jiān)督抽查記錄表工程稱號建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位抽(檢)查工夫籠統(tǒng)進(jìn)度檢查組簽字組長：成員：檢查具體部位檢查內(nèi)容（重點）檢查方式檢查記錄：處理意見：受檢單位簽字確認(rèn)（含職務(wù)）建設(shè)單位：施工單位：監(jiān)理單位：注：1、檢查安全行為、安全把握材料等不針對具體部位的，檢查具體部位不用填寫；2、檢查記錄次要填寫檢查的具體狀況及存在成績。附錄E-15建設(shè)工程施工安全限期整改通知書（單位稱號）：我站抽查組于年月日抽查發(fā)覺，由你單位承建的工程存在以下成績：現(xiàn)責(zé)令你單位馬上整改并于年月日前改正或處理，并將由建設(shè)、施工、監(jiān)理單位簽字蓋章的整改報告報我站審核。安全監(jiān)督組（簽字）：安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章）：年月日項目經(jīng)理（簽收）：總監(jiān)理工程師（簽收）：建設(shè)單位項目擔(dān)任人（簽收）：年月日安監(jiān)字〔〕第號備注：本單一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。附錄E-16建設(shè)工程施工安全停工整改通知書（單位稱號）：我站檢查組于年月日檢查發(fā)覺，由你單位承建的工程存在以下成績：現(xiàn)責(zé)令你單位復(fù)工（或局部復(fù)工）整改。整改終了后，將由建設(shè)、施工、監(jiān)理單位簽字蓋章的復(fù)工懇求和整改報告報我站審核，經(jīng)我站復(fù)查合格后方可復(fù)工。安全監(jiān)督組（簽字）：安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章）：年月日項目經(jīng)理（簽收）：總監(jiān)理工程師（簽收）：建設(shè)單位項目擔(dān)任人（簽收）：年月日安監(jiān)字〔〕第號備注：本單一式兩份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和施工單位各一份。附錄E-17恢復(fù)施工告訴書（單位稱號）：我站檢查組于年月日檢查了由你單位承建的工程，并于年月日下達(dá)了《建設(shè)工程復(fù)工整改告訴書》（安監(jiān)字〔〕第號），責(zé)令你單位進(jìn)行復(fù)工（或局部復(fù)工）整改。經(jīng)我站對你單位提交的復(fù)工懇求和整改報告審核合格，并現(xiàn)場復(fù)查合格，現(xiàn)準(zhǔn)予你單位承建的工程復(fù)工。安全監(jiān)督組（簽字）：安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章）：年月日項目經(jīng)理（簽收）：總監(jiān)理工程師（簽收）：建設(shè)單位項目擔(dān)任人（簽收）：年月日附錄E-18工程項目列入重點監(jiān)督工程名單告知書安監(jiān)告〔〕第號附錄E-19撤銷重點監(jiān)督工程名單懇求書建設(shè)工程安全監(jiān)督站：附錄E-20工程中止施工安全監(jiān)督懇求書_________建設(shè)工程安全監(jiān)督站：由____________________________________（公司）承建、__________________________________（公司）監(jiān)理的___________________________項目(安全報監(jiān)備案編號:___________)，現(xiàn)因________________________緣由暫時中止施工。根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)備工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)備工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》和《云南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)備工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員管理和考核方法》等規(guī)定，特懇求中止施工安全監(jiān)督。附件：由建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項目擔(dān)任人簽字并加蓋單位公章的中止施工的工夫、緣由、在施部位及安全保障措施等材料。建設(shè)單位：年月日附錄E-21工程中止施工安全監(jiān)督告知書___________________（建設(shè)單位）：根據(jù)你單位提交___________________________項目(安全報監(jiān)備案編號:___________)的《工程中止施工安全監(jiān)督懇求書》及其附件材料，經(jīng)我單位監(jiān)督員查驗后，打算從即日起對該項目中止施工安全監(jiān)督，特此告知。________建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)督站年月日建設(shè)單位項目擔(dān)任人簽收：___________；電話：___________施工單位項目經(jīng)理簽收：___________；電話：___________監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽收：___________；電話：___________注：1.中止監(jiān)督時期，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位務(wù)必根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定并落實相應(yīng)的安全措施；2.恢復(fù)施工前，建設(shè)單位必需提交《工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督懇求書》并獲得《工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書》后方可恢復(fù)施工；3.本告知書一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。附錄E-22工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督懇求書_________建設(shè)工程安全監(jiān)督站：由_________________________（公司）承建、__________________________________（公司）監(jiān)理的___________________________項目(安全報監(jiān)備案編號:___________)，擬恢復(fù)施工，經(jīng)我單位、施工單位、監(jiān)理單位項目擔(dān)任人共同驗收以為符合復(fù)工要求，特請貴站恢復(fù)施工安全監(jiān)督。附件：工程復(fù)工驗收報告建設(shè)單位（蓋章）：年月日附錄E-23工程復(fù)工驗收報告安全報監(jiān)編號：工程稱號建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)類型預(yù)備開工工夫具備復(fù)工的條件：1、施工現(xiàn)場管理人員（項目擔(dān)任人、技術(shù)擔(dān)任人、施工員、質(zhì)量員、安全員、材料員、材料員、標(biāo)準(zhǔn)員）及各工種工人已進(jìn)場；2、施工現(xiàn)場運(yùn)用機(jī)械已檢驗正常、保養(yǎng)及修繕狀況已滿足要求；3、現(xiàn)場臨電、臨水進(jìn)行了片面檢查，驗收合格，具備運(yùn)用條件；4、施工所用原材料方案完備，原材料已間續(xù)進(jìn)場；5、生活區(qū)全部電器設(shè)備及暫時用電線路進(jìn)行片面檢查整理，確保用電安全；6、腳手架、臨邊防護(hù)等設(shè)備經(jīng)檢查符合安全規(guī)范要求；7、安全管理材料完全；8、其他安全要求均符合《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011）。綜上所述我項目部曾經(jīng)具備復(fù)工的條件，復(fù)工安全條件驗收經(jīng)過。建設(shè)單位：項目擔(dān)任人：（單位蓋章）年月日施工單位：項目擔(dān)任人：（單位蓋章）年月日監(jiān)理單位：項目擔(dān)任人：（單位蓋章）年月日附錄E-24工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書___________________（建設(shè)單位）：根據(jù)你單位提交___________________________項目(安全報監(jiān)備案編號:___________)的《工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督懇求書》及其附件材料，經(jīng)我單位監(jiān)督員查驗后，打算從即日起恢復(fù)施工安全監(jiān)督，特此告知。________建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)督站年月日注：本告知書一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。附錄E-25工程終止施工安全監(jiān)督懇求書_________建設(shè)工程安全監(jiān)督站：由____________________________________（公司）承建、_________________________________________（公司）監(jiān)理的_______________________________________項目(安全報監(jiān)備案編號:___________)，現(xiàn)曾經(jīng)施工終了（或已終止施工）。根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)備工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)備工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》和《云南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)備工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員管理和考核方法》等規(guī)定，特懇求終止施工安全監(jiān)督。附件：工程竣工項目施工安全工作報告建設(shè)單位（章）：年月日附錄E-26工程竣工項目施工安全工作報告安全報監(jiān)備案編號：建設(shè)單位工程稱號施工單位監(jiān)理單位建設(shè)面積㎡結(jié)構(gòu)/層次開工日期工程造價萬元竣工日期驗收意見以下內(nèi)容經(jīng)三方共同驗收：1、施工現(xiàn)場起重機(jī)械、施工機(jī)具用電設(shè)備均已登場，工程已進(jìn)入待竣工驗收階段；2、現(xiàn)場已無施工人員、暫時設(shè)備已拆除終了；3、現(xiàn)場門衛(wèi)等值班人員已移交建設(shè)單位管理，且有書面移交手續(xù)；4、施工答應(yīng)證及施工合同要求內(nèi)容已全部施工終了，無遺留任何未施工終了的建筑物存在安全隱患的地方。建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位：（公章）年月日）：（公章）年月日項目擔(dān)任人（簽字）：）：）：（公章）年月日注：本表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。附錄E-27工程安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化自評報告（竣工階段）安全報監(jiān)備案編號：工程稱號工程地址面積/層次m2層結(jié)構(gòu)類型建筑總高度米開工日期建設(shè)單位及項目擔(dān)任人施工總包單位及項目擔(dān)任人監(jiān)理單位及項目擔(dān)任人施工分包單位及項目擔(dān)任人施工分包單位及項目擔(dān)任人工程實體安全概況基坑支護(hù)（開挖深度、支護(hù)類型等）起重吊裝作業(yè)（塔吊、全鋼結(jié)構(gòu)等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機(jī)械、設(shè)備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工暫時用電（面積、負(fù)荷等）其它觸及的嚴(yán)重危殆源1、項目施工時期，安全消費(fèi)各項制度制定及落實總體狀況：自評結(jié)論：2、設(shè)置安全消費(fèi)管理機(jī)構(gòu)和裝備專職安全管理人員及三類人員經(jīng)主管部門安全消費(fèi)考核總體狀況：項目經(jīng)理：技術(shù)擔(dān)任人：安全員：自評結(jié)論：3、分包單位、分包工程內(nèi)容、分包單位相關(guān)責(zé)任人以及對分包的資質(zhì)、人員等檢查總體狀況：自評結(jié)論：項目施工時期，特種作業(yè)人員持證上崗及安全消費(fèi)教育培訓(xùn)方案制定和實施總體狀況：自評結(jié)論：施工現(xiàn)場作業(yè)人員不測損害保險辦理狀況：自評結(jié)論：項目施工時期，建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的運(yùn)用狀況、職業(yè)危害防治措施制定狀況及安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的供應(yīng)及運(yùn)用管理總體狀況：自評結(jié)論：項目施工時期，施工組織設(shè)計和專項施工方案編制、審批、專家論證、備案及實施總體狀況：自評結(jié)論：項目施工時期，企業(yè)外部安全消費(fèi)檢查開展和事故隱患整改狀況（安全行為、執(zhí)行強(qiáng)迫性條文、整改復(fù)查、驗收結(jié)果）自評結(jié)論：項目施工時期，觸及安全的材料進(jìn)場見證檢測及機(jī)械設(shè)備運(yùn)用登記總體狀況：自評結(jié)論：項目施工時期，施工過程中實行安全管理職責(zé)及安全材料（臺帳）總體狀況：自評結(jié)論：消費(fèi)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的制定與落實狀況：自評結(jié)論：項目施工時期，嚴(yán)重危殆源的登記、公示與監(jiān)控總體狀況：自評結(jié)論：整個項目施工時期因安全消費(fèi)遭到建設(shè)主管部門獎懲狀況（包括限期整改、復(fù)工整改、通報批判、行政懲罰、通報表揚(yáng)、表彰嘉獎等）：限期整改次，復(fù)工整改次，通報批判次，行政懲罰次，通報表揚(yáng)次，表彰嘉獎次。具體狀況如下：消費(fèi)安全責(zé)任事故的統(tǒng)計、報告和調(diào)查處理狀況：自評結(jié)論：該工程基礎(chǔ)、主體、裝飾裝修階段施工現(xiàn)場安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評定狀況：（對于施工階段已報送的自評結(jié)果，直接填寫各階段匯總得分。）基礎(chǔ)階段自評得分：主體階段自評得分：裝飾裝修階段自評得分：其他階段得分：工程施工安全施工單位自評意見：本項目次要根據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59）等進(jìn)行自評，最終得分為（）分，評定等級為：（）。注：1.等級分為優(yōu)秀，合格，不合格；2.評定等級不應(yīng)違犯《建筑施工安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化考評暫行方法》（建質(zhì)〔2014〕111號）規(guī)定；3.最終得分取為各階段自評分?jǐn)?shù)與最終一次階段自評至竣工自評前的月自評均勻分?jǐn)?shù)的均勻數(shù)；4.月自評評分表只做企業(yè)竣工根據(jù)，企業(yè)自行留存，不作為竣工自評附件。項目擔(dān)任人簽字：施工企業(yè)擔(dān)任人簽字、單位公章：年月日建設(shè)單位項目擔(dān)任人簽字、單位公章：審核意見：項目總監(jiān)簽字，單位公章：審核意見：年月日闡明：1、本表由施工單位填寫。有專業(yè)分包單位的，項目應(yīng)成立由施工總包及專業(yè)分包單位組成的項目安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化自評機(jī)構(gòu)，根據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011）等開展安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化自評工作。2、本表一式四份，一份驗收時交監(jiān)理單位和建設(shè)單位，一份留存，一份存入工程安全監(jiān)督檔案。附錄E-28工程終止施工安全監(jiān)督告知書___________________（建設(shè)單位）：根據(jù)你單位提交___________________________項目(安全報監(jiān)備案編號:___________)的《工程終止施工安全監(jiān)督懇求書》及其附件材料，經(jīng)我單位監(jiān)督員查驗后，打算從即日起對該項目終止施工安全監(jiān)督，特此告知。___________建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)督站年月日注：本告知書一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。附錄E-29建筑施工項目安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果告知書（安全報監(jiān)備案編號：）施工單位：__________你單位報送的________________________項目，在你單位自評基礎(chǔ)上，根據(jù)我站開展日常安全監(jiān)督檢查的狀況，對項目安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行評定，經(jīng)考評（核實、復(fù)核）：□1.榮獲（□____區(qū)；□____市；□云南省）施工安全消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化示范項目，直接評定為優(yōu)秀；□2.未獲文明施工標(biāo)準(zhǔn)化工地等相關(guān)榮譽(yù)，該項目考評分?jǐn)?shù)為：____分，等級為（1.優(yōu)秀□；2.合格□；3.不合格□）；項目稱號建設(shè)單位項目擔(dān)任人施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師專業(yè)分包單位一項目擔(dān)任人專業(yè)分包單位二項目擔(dān)任人不合格理由：（一）未按規(guī)定開展項目自評工作；□（二）發(fā)生消費(fèi)安全責(zé)任事故；□（三）因項目存在安全隱患在一年內(nèi)遭到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門2次及以上復(fù)工整改；□（四）住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門規(guī)定的其他情形：□_______建設(shè)工程安全消費(fèi)監(jiān)督站（公章）年月日表F-1基坑支護(hù)工程記錄表工程稱號建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查工夫籠統(tǒng)進(jìn)度檢查具體部位寫明基坑支護(hù)工程具體軸線號、標(biāo)高、深度檢查內(nèi)容（重點）一、安全行為1、嚴(yán)重危殆源登記2、專項施工方案和監(jiān)測方案3、專家論證4、基坑監(jiān)測報告5、監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗相關(guān)記錄6、驗收記錄二、安全實體7、基坑支護(hù)方式8、截、排水措施9、積土、料具堆放10、分層開挖11、降水12、導(dǎo)墻設(shè)置（地下連續(xù)墻）檢查方式1、對比設(shè)計文件、專項施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1嚴(yán)重危殆源登記1.1有嚴(yán)重危殆源登記□1.2無嚴(yán)重危殆源登記2專項施工方案和監(jiān)測方案2.1有專項施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定□2.2無專項施工方案或監(jiān)測方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項施工方案或監(jiān)測方案□2.2.2專項施工方案施工單位技術(shù)擔(dān)任人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□2.2.3其他狀況3專家論證3.1專項施工方案及監(jiān)測方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修正完善。□3.2專項施工方案及監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修正完善。4基坑監(jiān)測報告4.1有基坑監(jiān)測報告，監(jiān)測結(jié)果無特別或監(jiān)測結(jié)果有特別且實行措施。4.2無基坑監(jiān)測報告，或監(jiān)測結(jié)果有特別且未實行措施。4.2.1變形監(jiān)測結(jié)果有特別且未實行措施□4.2.2沉降觀測結(jié)果有特別且未實行措施□4.2.3其他狀況5監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗等檢查記錄5.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄□5.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄6驗收記錄6.1有驗收記錄，且簽章殘缺□6.2無驗收記錄，或簽章不殘缺6.2.1無驗收記錄□6.2.2驗收記錄相關(guān)責(zé)任主體未簽章□6.2.3其他狀況7基坑支護(hù)方式7.1基坑支護(hù)方式符合設(shè)計要求□7.2基坑支護(hù)方式不符合設(shè)計要求8截、排水措施8.1有設(shè)置截、排水措施□8.2未設(shè)置截、排水措施9積土、料具堆放9.1積土、料具堆放距槽邊距離符合要求□9.2積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求10分層開挖10.1按施工方案分層開挖□10.2未按施工方案分層開挖11降水11.1深基坑施工按規(guī)定進(jìn)行降水□11.2深基坑施工違規(guī)接受坑外降水12導(dǎo)墻設(shè)置12.1導(dǎo)墻設(shè)置符合設(shè)計及施工方案要求□12.2導(dǎo)墻設(shè)置不符合設(shè)計或施工方案要求12.2.1未按每隔1-1.5m距離設(shè)置□12.2.2導(dǎo)墻開挖后，直至導(dǎo)墻混凝土澆筑前，導(dǎo)墻槽邊未設(shè)圍擋和安全標(biāo)志□12.2.3其他狀況處理意見1、無嚴(yán)重危殆源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項施工方案或監(jiān)測方案，已開頭施工的，責(zé)令局部復(fù)工；未開頭施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。3、專項施工方案或監(jiān)測方案簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。4、專項施工方案或監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修正完善的。已施工的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。5、無基坑監(jiān)測報告，或監(jiān)測結(jié)果有特別且未實行措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。7、無驗收記錄，或簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。8、基坑支護(hù)方式不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、未設(shè)置截、排水措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。11、未按施工方案分層均勻開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。12、無臨邊防護(hù)措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。13、導(dǎo)墻設(shè)置不符合設(shè)計或施工方案要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場基坑支護(hù)工程屬于下述狀況（即危殆性較大的分部分項工程）時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境簡單的基坑（槽）支護(hù)工程。2、當(dāng)施工現(xiàn)場基坑支護(hù)工程屬于下述狀況（即超過肯定規(guī)模危殆性較大的分部分項工程）時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（2）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線簡單，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)工程。3、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)理想在檢查記錄中必需具體闡明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查狀況，在檢查記錄相應(yīng)的“□”上打√；2、檢查過程中發(fā)覺檢查記錄中未列出的狀況，在“其他狀況”內(nèi)填寫。施工項目擔(dān)任人或施工項目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：安全監(jiān)督人員（簽字）表F-2建筑邊坡工程記錄表工程稱號建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查工夫籠統(tǒng)進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程稱號、建筑邊坡高度檢查內(nèi)容（重點）一、安全行為1、嚴(yán)重危殆源登記2、專項施工方案及監(jiān)測方案3、專家論證4、建筑邊坡監(jiān)測報告5、監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗相關(guān)記錄6、驗收記錄二、安全實體7、邊坡支護(hù)方式8、排水措施9、坡頂堆載檢查方式1、對比設(shè)計文件、專項施工方案和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1嚴(yán)重危殆源登記1.1有嚴(yán)重危殆源登記□1.2無嚴(yán)重危殆源登記2專項施工方案2.1有專項施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定□2.2無專項施工方案或監(jiān)測方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項施工方案或監(jiān)測方案□2.2.2專項施工方案施工單位技術(shù)擔(dān)任人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□2.2.3其他狀況3專家論證3.1專項施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修正完善□3.2專項施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修正完善。4建筑邊坡監(jiān)測報告4.1有建筑邊坡監(jiān)測報告，監(jiān)測結(jié)果無特別或監(jiān)測結(jié)果有特別且實行措施。□4.2無建筑邊坡監(jiān)測報告，或監(jiān)測結(jié)果有特別且未實行措施。5監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗等檢查記錄5.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄□5.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄6驗收記錄6.1有驗收記錄，且簽章殘缺□6.2無驗收記錄，或簽章不殘缺6.2.1無驗收記錄□6.2.2驗收記錄相關(guān)責(zé)任主體未簽章□6.2.3其他狀況7邊坡支護(hù)方式7.1邊坡支護(hù)方式符合設(shè)計要求□7.2邊坡支護(hù)方式不符合設(shè)計要求8排水措施8.1有設(shè)置排水措施□8.2未設(shè)置排水措施9坡頂堆載9.1坡頂堆載距離符合要求□9.2坡頂堆載距離不符合要求處理意見1、無嚴(yán)重危殆源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項施工方案或監(jiān)測方案，已開頭施工的，責(zé)令局部復(fù)工；未開頭施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。3、專項施工方案或監(jiān)測方案簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。4、專項施工方案或監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修正完善的。已施工的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。5、無建筑邊坡監(jiān)測報告，或監(jiān)測結(jié)果有特別且未實行措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、無監(jiān)理旁站、監(jiān)理告訴單和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。7、無驗收記錄，或驗收記錄簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。8、邊坡支護(hù)方式不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、未設(shè)置排水措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、坡頂堆載距離不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場建筑邊坡工程屬于下述狀況時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。建筑物和市政工程開挖或填筑施工所構(gòu)成的高度超過8m的邊坡工程；或雖未超過規(guī)定高度但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境簡單的邊坡工程。2、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)理想在檢查記錄中必需具體闡明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查狀況，在檢查記錄相應(yīng)的“□”上打√；2、檢查過程中發(fā)覺檢查記錄中未列出的狀況，在“其他狀況”內(nèi)填寫。施工項目擔(dān)任人或施工項目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：表F-3腳手架工程記錄表工程稱號建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查工夫籠統(tǒng)進(jìn)度檢查具體部位請寫明檢查的單位工程(幢號)稱號、樓層、軸線號檢查內(nèi)容（重點）一、安全行為1、嚴(yán)重危殆源登記2、專項施工方案3、專家論證4、監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗相關(guān)記錄5、驗收記錄二、安全實體6、架體基礎(chǔ)處理(落地扣件鋼管腳手架)7、立桿間距(扣件鋼管腳手架)8、縱橫程度桿設(shè)置(扣件鋼管腳手架)9、連墻件設(shè)置(扣件鋼管腳手架)10、剪刀撐設(shè)置(扣件鋼管腳手架)11、架體變樣子況(扣件鋼管腳手架)12、懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置(型鋼懸挑鋼管腳手架)13、主框架與程度梁桁架設(shè)置（附著式升降腳手架）14、附著支承設(shè)置（附著式升降腳手架）15、防墜落安裝設(shè)置（附著式升降腳手架）16、防傾覆安裝設(shè)置（附著式升降腳手架）17、升降機(jī)構(gòu)與同步把握系統(tǒng)（附著式升降腳手架）18、架體構(gòu)架搭設(shè)（附著式升降腳手架）檢查方式1、對比設(shè)計文件、專項施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1嚴(yán)重危殆源登記1.1有嚴(yán)重危殆源登記□1.2無嚴(yán)重危殆源登記2專項施工方案2.1有專項施工方案，且簽章符合規(guī)定□2.2無專項施工方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項施工方案□2.2.2專項施工方案施工單位技術(shù)擔(dān)任人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□2.2.3其他狀況3專家論證3.1專項施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組論證報告修正完善□3.2專項施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報告修正完善□4監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗相關(guān)記錄4.1有監(jiān)理旁站、監(jiān)理告訴單和反饋等相關(guān)記錄□4.2無監(jiān)理旁站、監(jiān)理告訴單和反饋等相關(guān)記錄5驗收記錄5.1有驗收記錄，且簽章殘缺□5.2無驗收記錄，或簽章不殘缺5.2.1無驗收記錄□5.2.2驗收記錄相關(guān)責(zé)任主體未簽章□5.2.3其他狀況6架體基礎(chǔ)處理6.1架體基礎(chǔ)處理符合方案和規(guī)范要求□6.2架體基礎(chǔ)處理不符合方案或規(guī)范要求6.2.1架體基礎(chǔ)未平整夯實并進(jìn)行硬化處理□6.2.2架體基礎(chǔ)分明開裂或沉降變形□6.2.3其他情形7立桿間距7.1立桿間距符合方案和規(guī)范要求□7.2立桿間距普遍不符合方案或規(guī)范要求8縱橫程度桿設(shè)置8.1縱橫程度桿設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□8.2縱橫桿程度設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求8.2.1縱橫程度桿間距普遍大于方案和規(guī)范要求□8.2.2普遍未設(shè)置縱、橫向掃地桿□8.2.3立桿接頭除頂層頂部外，縱橫程度桿普遍未接受對接扣件連接□8.2.4其他情形9連墻件設(shè)置9.1連墻件設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□9.2連墻件設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求9.2.1連墻件普遍未接受剛性連墻件□9.2.2連墻件設(shè)置普遍數(shù)量少、間距大□9.2.3其他情形10剪刀撐設(shè)置10.1剪刀撐設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□10.2剪刀撐設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求10.2.1高度在24米及以上的雙排腳手架外側(cè)全立面未連續(xù)設(shè)置剪刀撐□10.2.2其他情形11架體變樣子況11.1架體無傾斜或變形□11.2架體有分明傾斜或變形12懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置12.1懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□12.2懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求12.2.1懸挑梁未運(yùn)用高度超過160mm的雙軸對稱型鋼□12.2.2懸挑梁留置在建筑物內(nèi)的留置長度不小于其懸臂長度的1.25倍□12.2.3沿建筑物交圈全部立桿，未滿設(shè)懸挑梁□12.2.4超長懸挑梁（懸挑長度超過兩米）沒有專項技術(shù)加固措施□12.2.5預(yù)埋件與懸挑梁間隙未運(yùn)用硬質(zhì)填充物填滿，預(yù)埋件與懸挑梁接受壓板連接時，壓板尺寸偏小□12.2.6懸挑梁未設(shè)置斜拉鋼絲繩或鋼絲繩未接受花蘭螺栓調(diào)緊□12.2.7其他情形13主框架與程度梁架的設(shè)置13.1主框架與程度梁桁架設(shè)置符合要求□13.2主框架與程度梁桁架設(shè)置不符合要求13.2.1豎向主框架非定型加強(qiáng)（螺栓連接或焊接）的格構(gòu)式結(jié)構(gòu)或片式框架結(jié)構(gòu)□13.2.2豎向主框架與程度梁桁架、架體構(gòu)架不能全體起作用□13.2.3程度梁桁架全體未接受焊接或螺栓連接的定型桁架梁式結(jié)構(gòu)□13.2.4局部接受鋼管腳手架方式搭設(shè)的程度梁桁架未進(jìn)行加強(qiáng)□13.2.5主框架與程度梁桁架各節(jié)點軸線未匯交于一點。□13.2.7其他狀況14附著支承14.1附著支承功能與設(shè)置符合設(shè)計要求□14.2附著支承功能與設(shè)置不符合要求14.2.1每個豎向主框架內(nèi)能單獨承受該跨度全部荷載的附著支承數(shù)量少于兩個□14.2.2附著支承與建筑物固定螺栓設(shè)置運(yùn)用單螺栓時，未實行防止改變的措施□14.2.3附著支承與建筑物附著處混凝土強(qiáng)度未達(dá)到C10以上□14.2.4其他狀況15防墜落安裝15.1防墜落安裝設(shè)置符合要求□15.2防墜落安裝設(shè)置不符合要求15.2.1每個豎向主框架處未設(shè)置防墜落安裝□15.2.2防墜落安裝未設(shè)置在獨立附著支承上□15.2.3其他狀況16防傾覆安裝16.1防傾覆安裝符合要求□16.2防傾覆安裝不符合要求16.2.1防傾覆安裝未用螺栓與豎向主框架或附著支承連接□16.2.2在各種工況下，位于同一豎向立體的防傾安裝不少于兩套□16.2.3其他狀況17升降動力安裝17.1升降動力安裝符合要求□17.2升降動力安裝不符合要求17.2.1升17.2.2升17.2.3升17.2.4其他狀況18架體構(gòu)架結(jié)構(gòu)18.1架體構(gòu)架搭設(shè)符合要求□18.2架體構(gòu)架搭設(shè)不符合要求18.2.1腳手架懸臂部分未設(shè)置連墻件□18.2.2腳手架剪刀撐未沿腳手架全長與全高設(shè)置□18.2.3其他狀況處理意見1、無嚴(yán)重危殆源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項施工方案，已搭設(shè)的，責(zé)令局部復(fù)工；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。3、專項施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報告修正完善的。已搭設(shè)的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。4、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。5、無驗收記錄，或簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、架體基礎(chǔ)處理不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。7、立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。8、縱橫程度桿設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)（代建）單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。9、連墻件設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。10、剪刀撐設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。11、架體有分明傾斜或變形的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。12、懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。13、主框架與程度梁架的設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。14、附著支承設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。15、防墜落安裝設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。16、防傾覆安裝設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。17、升降動力安裝設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。18、架體構(gòu)架結(jié)構(gòu)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場腳手架工程屬于下述狀況（即危殆性較大的分部分項工程）時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（2）懸挑式腳手架工程。（3）附著式全體和分片提升腳手架工程（4）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。2、當(dāng)施工現(xiàn)場腳手架工程屬于下述狀況（即超過肯定規(guī)模危殆性較大的分部分項工程）時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（2）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。3、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)理想在檢查記錄中必需具體闡明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查狀況，在檢查記錄相應(yīng)的“□”上打√；2、檢查過程中發(fā)覺檢查記錄中未列出的狀況，在“其他狀況”內(nèi)填寫。施工項目擔(dān)任人或施工項目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：表F-4模板支架記錄表工程稱號建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查工夫籠統(tǒng)進(jìn)度檢查具體部位填寫具體部位（單位工程、樓層、軸線或橋梁工程樁號等）檢查內(nèi)容（重點）安全行為1、嚴(yán)重危殆登記2、專項施工方案3、專家論證4、監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗相關(guān)記錄5、驗收記錄二、安全實體6、支架基礎(chǔ)7、立柱間距8、立柱接長9、可調(diào)支托10、自在端長度11、掃地桿、程度拉桿和剪刀撐（碗扣、扣件支架）12、連接件13、上碗扣鎖緊狀況（碗扣支架）14、支架預(yù)壓（橋梁工程）檢查方式1、對比設(shè)計文件、專項施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1嚴(yán)重危殆源登記1.1有嚴(yán)重危殆源登記□1.2無嚴(yán)重危殆源登記2專項施工方案2.1有專項施工方案，且簽章符合規(guī)定□2.2無專項施工方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項施工方案□2.2.2專項施工方案施工單位技術(shù)擔(dān)任人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□2.2.3其他狀況3專家論證3.1超過肯定規(guī)模的危殆性較大的模板工程及支撐體系專項施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組論證報告修正完善□3.2超過肯定規(guī)模的危殆性較大的模板工程及支撐體系專項施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報告修正完善4監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗等檢查記錄4.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄□4.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄5驗收記錄5.1有驗收記錄，且簽章符合要求□5.2無驗收記錄，或簽章不符合要求5.2.1無驗收記錄□5.2.2施工單位技術(shù)擔(dān)任人或總監(jiān)未簽章□5.2.3其他狀況□6支架基礎(chǔ)6.1支架基礎(chǔ)符合方案和規(guī)范要求□6.2支架基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求6.2.1支架基礎(chǔ)未硬化處理□6.2.2支架基礎(chǔ)分明開裂或沉降變形□6.2.3其他情形7立柱間距7.1立柱間距符合方案和規(guī)范要求□7.2立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求8立柱接長8.1立柱接長符合方案和規(guī)范要求□8.2立柱接長普遍未接受對接扣件連接9可調(diào)支托9.1可調(diào)支托設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□9.2可調(diào)支托普遍不符合方案或規(guī)范要求9.2.1普遍未接受頂托受力□9.2.2螺桿伸出鋼管頂部普遍大于200mm□9.2.3其他情形10自在端長度10.1自在端長度符合方案和規(guī)范要求□10.2自在端長度不符合方案或規(guī)范要求11掃地桿、程度拉桿和剪刀撐11.1掃地桿、程度拉桿和剪刀撐設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□11.2掃地桿、程度拉桿和剪刀撐設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求12固結(jié)點設(shè)置12.1固結(jié)點設(shè)置符合方案和規(guī)范要求□12.2固結(jié)點設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求13上碗扣鎖緊狀況13.1上碗扣鎖緊□13.2上碗扣普遍未鎖緊14支架預(yù)壓（橋梁工程）14.1支架預(yù)壓符合設(shè)計、方案和規(guī)范要求□14.2未按規(guī)定進(jìn)行支架預(yù)壓，或支架預(yù)壓不符合設(shè)計、方案或規(guī)范要求處理意見1、無嚴(yán)重危殆源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項施工方案，已搭設(shè)的，責(zé)令模板工程局部復(fù)工；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不殘缺的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。3、專項施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報告修正完善的。已搭設(shè)的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。4、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令監(jiān)理單位改正。5、無驗收記錄，或簽章不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、支架基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。7、立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。8、立柱接長普遍未接受對接扣件連接的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、可調(diào)支托普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、自在端長度普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。11、掃地桿、程度拉桿和剪刀撐設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。12、固結(jié)點設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。13、上碗扣普遍未鎖緊的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。14、未按規(guī)定進(jìn)行支架預(yù)壓，或支架預(yù)壓不符合設(shè)計、方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部復(fù)工，施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場模板支架屬于下述狀況（即危殆性較大的分部分項工程）時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）混凝土模板支架：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐程度投影寬度且絕對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支架。（2）承重支架：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支架。2、當(dāng)施工現(xiàn)場模板支架屬于下述狀況（即超過肯定規(guī)模危殆性較大的分部分項工程）時，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）混凝土模板支架：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。（2）承重支架：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支架，承受單點集中荷載700Kg以上。3、自在端長度指的是立桿伸出頂層程度桿中心線至支撐點的長度。4、當(dāng)支架立柱高度超過5m時應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置固結(jié)點。5、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)理想在檢查記錄中必需具體闡明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查狀況，在檢查記錄相應(yīng)的“□”上打√；2、檢查過程中發(fā)覺檢查記錄中未列出的狀況，在“其他狀況”內(nèi)填寫。施工項目擔(dān)任人或施工項目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：表F-5塔式起重機(jī)記錄表工程稱號建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查工夫籠統(tǒng)進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程具體稱號和塔式起重機(jī)編號檢查內(nèi)容（重點）一、安全行為1、嚴(yán)重危殆源登記2、產(chǎn)權(quán)備案3、安裝（或拆卸）告知書4、運(yùn)用登記5、安裝、拆卸專項施工方案6、操作人員操作證件（起重司機(jī)、司索員、信號員）7、塔式起重機(jī)檢測報告8、安全安裝定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄9、監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗相關(guān)記錄10、驗收記錄二、安全實體11、安全距離12、基礎(chǔ)13、附墻安裝14、自在端高度15、安全安裝檢查方式1、核查相關(guān)材料、報告項目能否完全2、核查相關(guān)材料審批手續(xù)或報告結(jié)論能否符合要求3、現(xiàn)場檢查檢查記錄1嚴(yán)重危殆源登記1.1有嚴(yán)重危殆源登記□1.2無嚴(yán)重危殆源登記2產(chǎn)權(quán)備案證2.1有產(chǎn)權(quán)備案證□2.2無產(chǎn)權(quán)備案證 3安裝（或拆卸）告知書3.1有安裝（或拆卸）告知書□3.2無安裝（或拆卸）告知書4運(yùn)用登記4.1有運(yùn)用登記□4.2驗收合格后30日后未獲得運(yùn)用登記5安裝、拆卸專項施工方案5.1有安裝、拆卸專項施工方案，且簽章殘缺□5.2無安裝、拆卸專項施工方案，或簽章不殘缺6特種作業(yè)人員操作證件（起重司機(jī)、安裝拆卸工、起重司索工、起重信號工）6.1有特種作業(yè)人員操作證件□6.2無特種作業(yè)人員操作證件7起重機(jī)械檢測報告7.1有起重機(jī)械檢測報告，且報告認(rèn)定檢測合格□7.2無起重機(jī)械檢測報告，或報告認(rèn)定檢測不合格7.2.1起重機(jī)械未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)檢測□7.2.2檢測不合格仍在運(yùn)用□7.2.3其他情形8安全安裝定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄8.1安全安裝有定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄□8.2安全安裝無定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄9監(jiān)理旁站、巡察和平行檢驗等檢查記錄9.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄□9.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理告訴和反饋等相關(guān)記錄10驗收記錄10.1有驗收記錄，且簽章殘缺□10.2無驗收記錄，或簽章不殘缺10.2.1初次運(yùn)用無“四方”驗收記錄，或簽章不殘缺□10.2.2附著后無驗收記錄，或簽章不殘缺□10.3.3其他情形11安全距離11.1塔吊安全距離符合方案和規(guī)范要求□11.2塔吊安全距離不符合方案或規(guī)范要求11.2.1塔吊任何部位與架空輸電線的安全距離不符合方案或規(guī)范要求，或未實行安全防護(hù)措施□11.2.2在兩臺及以上塔機(jī)同時作業(yè)的場所，每兩臺塔式起重機(jī)之間小于最小架設(shè)距離□11.2.3塔吊尾部與周圍建筑物及其核心施工設(shè)備之間小于安全距離□11.2.4其他情形12基礎(chǔ)12.1基礎(chǔ)符合方案和規(guī)范要求□12.2基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求12.2.1基礎(chǔ)周邊無排水措施，有分明積水□12.2.2地腳螺栓螺母松動，防松措施不行靠□12.2.3其他情形13、附墻安裝13.1附墻安裝安裝符合運(yùn)用闡明書和規(guī)范要求□13.2附墻安裝安裝不符合運(yùn)用闡明書和規(guī)范要求13.2.1附墻架與建筑物連接不符合方案要求□13.2.2附墻安裝接受非原廠配件，且其附墻桿計算書、設(shè)計圖以及制造材料未經(jīng)制造廠家確認(rèn)或經(jīng)安裝單位技術(shù)擔(dān)任人審核專家認(rèn)證□13.2.3附墻間距超過運(yùn)用闡明書要求□13.2.4其他情形14自在端高度14.1自在端高度符合運(yùn)用闡明書要求□14.2自在端高度不符合運(yùn)用闡明書要求15安全安裝15.1安全安裝符合方案和規(guī)范要求□15.2安全安裝不符合方案或規(guī)范要求15.2.1起分量限制器失效、不行靠□15.2.2力矩限制器失效、不行靠□15.2.3行走限位安裝失效、不行靠□15.2.4起上升度限位安裝失效、不行靠□15.2.5限位安裝失效、不行靠□15.2.6其他情形處理意見1、無嚴(yán)重危殆源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無產(chǎn)權(quán)備案證的，責(zé)令中止運(yùn)用，施工、監(jiān)理等單位改正。3、無安裝（或拆卸）告知書的，責(zé)令中止運(yùn)用，施工、監(jiān)理等單位改正。4