重大中毒事件調(diào)查

一起重大中毒事件調(diào)查

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編委會1212重大中毒事件調(diào)查1/60學(xué)習(xí)目標(biāo)了解中毒事件發(fā)覺、信息匯報或信息取得路徑，以及每類路徑所表示意義；掌握中毒事件應(yīng)急處理方法及流程；掌握各類中毒事件特征，及依據(jù)現(xiàn)場和患者特征快速判定方法；掌握中毒事件病因調(diào)查方法；掌握中毒事件中患者處理標(biāo)準(zhǔn)；掌握現(xiàn)場樣本采集關(guān)鍵點，了解慣用現(xiàn)場快速檢測方法及使用條件；了解慣用試驗室判定檢測方法及試驗室質(zhì)量控制關(guān)鍵點；了解污染生物材料處理標(biāo)準(zhǔn)；重大中毒事件調(diào)查2/60第一部分事件發(fā)覺與匯報

教學(xué)提議：閱讀１０分鐘，討論問題１０～20分鐘，主要是簡述該事件發(fā)生過程經(jīng)過，提出問題。重大中毒事件調(diào)查3/60背景9月14日早晨，南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)作廠中學(xué)住校生袁海華早餐時發(fā)覺對面同學(xué)開始口吐白沫，接著仰面倒在了地上不停地抽搐，已經(jīng)有七八個同學(xué)倒在了地上抽搐，餐廳里倒下同學(xué)不停增加，發(fā)病學(xué)生被送到湯山鎮(zhèn)醫(yī)院。4：45，位于湯山鎮(zhèn)解放軍八三醫(yī)院就收治了1例抽搐昏迷患者，隨即又有3名相同表現(xiàn)民工到醫(yī)院就診。自早晨6時起，患者源源不停地被送往該鎮(zhèn)僅有兩家醫(yī)院（湯山鎮(zhèn)醫(yī)院和解放軍八三醫(yī)院）。6：41，南京市公安局指揮中心接群眾報案，同時南京市衛(wèi)生局接120匯報，7：50，南京市公安局110指揮中心向市政府匯報“湯山鎮(zhèn)東湖利島工地30余名民工、作廠中學(xué)40余名學(xué)生先后發(fā)生中毒”。8:00，累計到2所醫(yī)院就診者達600多人，其中有16人死亡。8:20，省市衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到政府指示，馬上組織處理隊伍，趕赴現(xiàn)場，試驗室人員快速到崗，做好了一切檢測準(zhǔn)備工作。重大中毒事件調(diào)查4/604:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00110接報指揮中心明確毒鼠強120接報救援隊組成市政府接報測出毒鼠強重大中毒事件調(diào)查5/60中毒監(jiān)測匯報突發(fā)事件監(jiān)測體系組成？中毒事件監(jiān)測匯報特點？重大中毒事件調(diào)查6/60參考答案依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法規(guī)，中毒事件匯報是各級政府、衛(wèi)生檢測機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)必須負(fù)擔(dān)責(zé)任，各類機構(gòu)必須按照法律要求內(nèi)容、程序和時限進行匯報。各類中毒監(jiān)測方式在中毒事件監(jiān)測中效率和敏感性不一樣湯山事件匯報最早到中央政府是新華社內(nèi)參，用時約3個小時。我國現(xiàn)階段中毒相關(guān)匯報路徑有：衛(wèi)生監(jiān)測匯報衛(wèi)生部建立覆蓋全國主要由食物中毒、職業(yè)中毒匯報，此體系即使也要求了緊急匯報內(nèi)容，但包括步驟多、漏報率高，對監(jiān)測中毒事件在時效性和實用性上難以滿足中毒應(yīng)急需要重大中毒事件調(diào)查7/60現(xiàn)有監(jiān)測匯報系統(tǒng)政府系列：各級政府正式匯報，新華社等內(nèi)參教育系統(tǒng)：教委逐層上報學(xué)校群體性中毒公安系統(tǒng)：逐層上報有死亡病例或者高度懷疑有刑事犯罪可能安全系統(tǒng)：逐層上報危害公眾安全衛(wèi)生系統(tǒng)：衛(wèi)生行政部門逐層上報疾病預(yù)防控制機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件匯報系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)逐層上報社會信息：公眾咨詢、舉報電話媒體報道重大中毒事件調(diào)查8/60第二部分現(xiàn)場控制

教學(xué)提議：閱讀10分鐘，討論30～60分鐘，針對事件處理過程，討論處置辦法效果和組織程序，引導(dǎo)學(xué)員假如碰到這類事件，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，明確各部門職責(zé)，提出最正確處置方案。重大中毒事件調(diào)查9/60全力做好搶救工作南京市衛(wèi)生局馬上開啟突發(fā)事件應(yīng)急體系,成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，動員部隊、省、市綜合性醫(yī)院組成七支醫(yī)療隊共約35名教授開展工作，用最好設(shè)備、藥品進行搶救，采取對癥解毒、洗胃、血透等搶救辦法。局領(lǐng)導(dǎo)分工包干負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)11家醫(yī)院救治工作。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心現(xiàn)場對病人嘔吐物、胃內(nèi)容物、可疑食品分別采樣、封存、檢驗。采取有效辦法，主動搶救病員。事發(fā)后，上述醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員全部到崗，約余人直接投入救治工作。南京市政府駐上海辦事處緊急從上海搶運1000支特效搶救藥品送往醫(yī)院。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督防疫部門投入足夠人力，對相關(guān)食品、水源采取有效辦法，超前做好防范工作。重大中毒事件調(diào)查10/60問題2在突發(fā)中毒事件處理中各類衛(wèi)生應(yīng)急機構(gòu)和人員職責(zé)是什么？重大中毒事件調(diào)查11/60參考答案－衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查與處理和其它突發(fā)公共事件應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件教授咨詢委員會對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行評定，提出開啟突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理級別。應(yīng)急控制辦法：依據(jù)需要組織開展應(yīng)急疫苗接種、預(yù)防服藥。督導(dǎo)檢驗：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織對全國或重點地域突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作進行督導(dǎo)和檢驗。省、市（地）級以及縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)應(yīng)急處理工作進行督察和指導(dǎo)。公布信息與通報：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門或經(jīng)授權(quán)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門及時向社會公布突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息或公告。國務(wù)院衛(wèi)生行政部門及時向國務(wù)院各相關(guān)部門和各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門以及軍隊相關(guān)部門通報突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況。對包括跨境疫情線索，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門向相關(guān)國家和地域通報情況。制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門對新發(fā)覺傳染病、不明原因群體性疾病、重大中毒事件，組織力量制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，及時組織全國培訓(xùn)。地方各級衛(wèi)生行政部門開展對應(yīng)培訓(xùn)工作。普及衛(wèi)生知識。針對事件性質(zhì)，有針對性開展衛(wèi)生知識宣傳教育,提升公眾健康意識和自我防護能力，消除公眾心理障礙，開展心理危機干預(yù)工作。進行事件評定：組織教授對突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理情況進行綜合評定，包含事件概況、現(xiàn)場調(diào)查處理概況、病人救治情況、所采取辦法、效果評價等。重大中毒事件調(diào)查12/60衛(wèi)生應(yīng)急日常管理機構(gòu)依法組織協(xié)調(diào)相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作；負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理相關(guān)法律法規(guī)起草、修訂和實施工作；按照同級政府要求，組織擬訂相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理方針、政策和辦法；組織制修訂重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其它嚴(yán)重影響公眾健康突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，報同級政府同意，并按照要求向社會公布；組織和指導(dǎo)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和實施；建立并完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)，組織指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測，并及時分析，做出預(yù)警；組織公共衛(wèi)生和醫(yī)療救助專業(yè)人員進行相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識和處理技術(shù)培訓(xùn)，組織和指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練；提出衛(wèi)生應(yīng)急物資貯備目錄，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)建立衛(wèi)生應(yīng)急物資貯備管理制度；承接救災(zāi)、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中包括公共衛(wèi)生問題組織協(xié)調(diào)工作，組織開展突發(fā)重大人員傷亡事件緊急醫(yī)療救護工作。重大中毒事件調(diào)查13/60疾病預(yù)防控制機構(gòu)疾病預(yù)防控制機構(gòu)是實施政府衛(wèi)生防病職能專業(yè)機構(gòu)，是在政府衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，組織實施衛(wèi)生防病工作技術(shù)保障部門。在預(yù)防和處置突發(fā)事件中，依照法律法規(guī)要求，主要負(fù)責(zé)突發(fā)事件匯報，現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查處理（包含對相關(guān)人員采取觀察和隔離辦法，采集病人和環(huán)境標(biāo)本，環(huán)境和物品衛(wèi)生學(xué)處理等），開展病因現(xiàn)場快速檢測和試驗室檢測，加強疾病和健康監(jiān)測。推行公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)職責(zé)。重大中毒事件調(diào)查14/60衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和相關(guān)法律法規(guī)，幫助衛(wèi)生行政部門調(diào)查處理突發(fā)事件應(yīng)急工作中違法行為；在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，開展對醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)突發(fā)事件應(yīng)急處理各項辦法落實情況督導(dǎo)、檢驗；依照法律、行政法規(guī)要求，做好公共衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，防范突發(fā)事件發(fā)生；建立完善衛(wèi)生監(jiān)督統(tǒng)計匯報及其管理系統(tǒng)，規(guī)范化地搜集各級疾病控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和管理相對人各類監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生檢測、疾病匯報等原始資料，用當(dāng)代化伎倆整理分析，形成反饋信息，為政府和衛(wèi)生行政部門提供準(zhǔn)確信息；各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)該結(jié)合轄區(qū)內(nèi)實際情況，制訂對應(yīng)應(yīng)急處理預(yù)案，并適時組織演練，不停補充完善；各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)依據(jù)所負(fù)擔(dān)任務(wù)，制訂培訓(xùn)計劃并組織實施，并大力推廣有效控制危害新方法和新技術(shù)；按照突發(fā)事件監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)設(shè)置職責(zé)，配置和完善對應(yīng)設(shè)施、設(shè)備，確保日常監(jiān)測和預(yù)警工作正常運行。重大中毒事件調(diào)查15/60全力做好社會穩(wěn)定工作強化組織，集中力量，明確任務(wù)。由市委副書記王浩良、市委常委、副市長李福全和市委常委、江寧區(qū)委書記王建華負(fù)責(zé)，快速開展工作。深入調(diào)查摸底。除在醫(yī)院搶救人員外，深入到鎮(zhèn)村、學(xué)校逐校逐戶進行調(diào)查走訪，確切查清中毒人員數(shù)，預(yù)防遺漏，并及時掌握各搶救點人員情況。市、區(qū)民政部門組織人員分流處置遺體。死亡人員遺體經(jīng)醫(yī)院確定死亡，辦理相關(guān)手續(xù)再送各殯儀館，由公安人員確定身份進行善后處理。在江寧區(qū)內(nèi)醫(yī)院死亡送江寧殯儀館，在南京市區(qū)醫(yī)院死亡送市殯儀館。強化社見面上控制，預(yù)防事態(tài)擴大。做好死亡人員家眷工作，每個工作組負(fù)責(zé)一個家庭。重點做好死亡學(xué)生家庭和外來民工安撫穩(wěn)定工作。另外，全市各方面已采取緊急辦法，深入加強社會穩(wěn)定工作，主動引導(dǎo)社會輿論，強化社見面控制，杜絕引發(fā)其它事件。為預(yù)防在水中投毒，關(guān)閉該鎮(zhèn)自來水廠供水。20：45國務(wù)院調(diào)查組抵達湯山，市委、市政府組織對事件發(fā)生和處理情況匯報。21時，總篩查人數(shù)600余人，確診中毒人數(shù)為394人，重癥患者25人，累計死亡37人（男23人，女14人；學(xué)生16人，民工16人，兒童1人，身份不明4人），其它人員病情基本穩(wěn)定?；颊叨技械搅?1家條件很好醫(yī)院。重大中毒事件調(diào)查16/60

第三部分現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

教學(xué)提議：閱讀１０分鐘，討論２０分鐘，組織學(xué)員分組設(shè)計調(diào)查方案５０～100分鐘。依據(jù)現(xiàn)場實際情況和獲取資料，提出初步假設(shè)，并引導(dǎo)學(xué)員提出驗證假設(shè)基本思緒。重大中毒事件調(diào)查17/60初步分析與事件假設(shè)現(xiàn)場指揮部成立后，馬上召開由衛(wèi)生、公安等部門參加現(xiàn)場分析會，對事件展開調(diào)查和分析。發(fā)病者多數(shù)為作廠中學(xué)、湯山中學(xué)學(xué)生及鎮(zhèn)上2個建筑工地施工隊人員，僅有少許當(dāng)?shù)鼐用?；發(fā)病者都進食了該鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場“正武面點店”制作麻團、油條、點心等食品；第一例患者出現(xiàn)在4：45，患者集中在5：00～7：00發(fā)病，后仍有少許散在患者出現(xiàn)。鑒于該事件發(fā)病急、包括人數(shù)多，病人不一樣程度均出現(xiàn)惡心、嘔吐、口吐白沫、四肢抽搐、意識喪失、驚厥及昏迷、鼻孔出血、嚴(yán)重者出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰等癥狀，初步懷疑為急性滅鼠藥中毒，終究為何種鼠藥尚待試驗室確實認(rèn)。分析患者有相同起源食物史，都進食了該鎮(zhèn)合盛豆業(yè)連鎖店（全鎮(zhèn)惟一一家早餐批發(fā)店）和農(nóng)貿(mào)市場“正武面點店”制作麻團、燒餅、油條和豆?jié){等食品，而前者早點也是從“正武面點店”購置。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心對上述可疑食品及病人嘔吐物、胃內(nèi)容物分別采樣、封存、檢驗。重大中毒事件調(diào)查18/60問題2依據(jù)以上資料，你可得出什么推斷？分析思緒是什么？重大中毒事件調(diào)查19/60問題3現(xiàn)場調(diào)查怎樣開展？應(yīng)該調(diào)查那些內(nèi)容？采取什么方法？問題4中毒事件病因確定方法是什么？

重大中毒事件調(diào)查20/60第四部分現(xiàn)場調(diào)查試驗室支持教學(xué)提議：閱讀10分鐘，講解20分鐘。重點是讓學(xué)員掌握該類事件現(xiàn)場采樣標(biāo)準(zhǔn)和思緒。重大中毒事件調(diào)查21/60問題5 現(xiàn)場樣本采集種類及方法？重大中毒事件調(diào)查22/60參考答案采樣品種:有針對性地采集現(xiàn)場樣品、生物樣品、環(huán)境樣品，方便能夠明確找到中毒食品。詳細(xì)有以下幾個方面：可疑食品剩下部分、半成品和原料；生產(chǎn)設(shè)備上殘留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐飲具、抹布、操作人員雙手等接觸食品物品涂抹樣；中毒患者大便、血液、尿液、嘔吐物或洗胃水等；從業(yè)人員糞便、肛拭、咽拭、瘡癤膿液等；其它與食物中毒相關(guān)可疑樣品。采樣要求：送微生物檢驗時用具必須是無菌，并以無菌操作進行采樣；樣品須放置在適當(dāng)容器中密封，并須冷藏，應(yīng)在最短時間內(nèi)送檢；對規(guī)模較大食物中毒事件最少應(yīng)采集10～20名含有經(jīng)典臨床癥狀病人檢驗樣品，同時應(yīng)采集部分含有相同進食史但未發(fā)病者同類樣品作為對照；送理化檢驗裝樣容器要預(yù)防陽性干擾。重大中毒事件調(diào)查23/60參考答案－采樣方法在采取肉類和肉制品樣時，應(yīng)從各個不一樣部位采樣500克；在桶內(nèi)腌漬或盛裝食品，要由上、中、下各部采取；腌漬品應(yīng)取100～200毫升鹽汁，放在另一容器中；魚類樣品可采取數(shù)份，大魚可采二、三個不一樣部位；其它固體食品應(yīng)在各個不一樣部位采樣200～500克；流體及半流體須在充分?jǐn)嚢韬蟛扇?00克左右；中毒死亡患者或經(jīng)典中毒患者血液、尿液為主要采集生物樣品，患者糞便、嘔吐物每人采50～100克，尿液30～100ml，取清潔中段尿，洗滌水100～200毫升，靜脈血5～10毫升，無菌采樣；其它樣品應(yīng)依據(jù)檢驗需要，視情況采集可能含有毒物部分。比如，在征得家眷同意情況下，對病死者尸體樣品取相關(guān)部位（內(nèi)容物、臟器、腸膜、淋巴結(jié)、及血液等）各10～20克。當(dāng)毒物以氣態(tài)和蒸氣態(tài)形式存在時，使用吸收管、固體吸附劑管、注射器或采氣袋等進行采集。采集方法以集氣法為主，亦可使用導(dǎo)向采樣法。當(dāng)它們以氣溶膠形式存在時，使用濾料（微孔濾膜、過濾乙烯濾膜）、采樣夾和沖擊式吸收管；當(dāng)它們以蒸氣態(tài)和氣溶膠形式共同存在時，使用浸漬濾料或濾料加固體吸附劑采集。當(dāng)存在形式不明時，使用注射器或采氣袋采集。重大中毒事件調(diào)查24/60參考答案－樣品保管與送檢對化學(xué)性中毒食品，有條件時，盡可能用快速檢驗方法在現(xiàn)場進行定性檢驗，以協(xié)作診療，為搶救病人提供依據(jù)；不能進行現(xiàn)場檢測樣品應(yīng)該：樣品必須貼上標(biāo)簽，填寫名稱或編號、時間、地點、數(shù)量、現(xiàn)場條件、采樣人等，做到嚴(yán)密封閉包裝，置冰箱內(nèi)保留，溫度通?？刂圃?℃左右，并須在最短時間內(nèi)送檢，應(yīng)在4小時內(nèi)送至試驗室，如無條件時，在樣品采集和運輸途中應(yīng)用冰壺冷藏；對于固態(tài)或液態(tài)有毒物質(zhì)，普通直接用適宜工具采入有螺絲扣蓋子玻璃或無色聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4℃冷藏保留。如發(fā)覺容器可能影響檢驗結(jié)果時，應(yīng)在檢驗匯報上注明；送檢材料必須注明材料件數(shù)、重量、采樣條件（容器是否滅菌、有沒有封?。悠访Q，采樣時間，送檢時間；為使化驗室明確樣品送檢目標(biāo)，應(yīng)注明送檢理由，食物中毒情況以及食物中毒可疑原因等；化驗室接到樣品必須簽字，注明接到時間，并應(yīng)馬上進行化驗。重大中毒事件調(diào)查25/60問題6毒物判定檢測方法、試驗室質(zhì)量控制方法及結(jié)果評判方法？重大中毒事件調(diào)查26/60參考答案了解中毒情況了解中毒經(jīng)過、中毒人群、性別、年紀(jì)、癥狀、中毒前吃過食品或藥品、用食者情況、加工原料加工過程、盛食品器皿、周圍環(huán)境、以及是否經(jīng)醫(yī)生治療、效果怎樣，對死亡者是否經(jīng)過法醫(yī)判定等。依據(jù)臨床及現(xiàn)場初步判斷對現(xiàn)場可疑污染物，患者血、尿、嘔吐物及其它生物材料進行檢測。依據(jù)毒物性質(zhì)及分析目標(biāo)選取分析儀器及分析方法。試驗室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場資料綜合判斷。重大中毒事件調(diào)查27/60檢驗程序擬訂預(yù)試驗確認(rèn)試驗純品：無機化合物，進行陰陽離子判別有機化合物，采取晶體、熔點、紫外、紅外、核磁、質(zhì)譜確定官能團，進行結(jié)構(gòu)解析。混合物：進行提取分離判別，分離方法有揮發(fā)、溶劑提取、固相萃取、蒸餾、色譜分離或采取GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS進行分離判別。含量測定動物試驗經(jīng)過對動物中毒所表現(xiàn)出各種癥狀觀察核研究，推斷可能毒物種類。微生物法毒理學(xué)試驗重大中毒事件調(diào)查28/60試驗室質(zhì)量控制及試驗結(jié)果解讀:建立與本單位相適和質(zhì)量管理體系，對人員、儀器設(shè)備、原料、方法、環(huán)境等諸原因進行控制。編制本單位應(yīng)急處理預(yù)案。建立常見毒物檢測方法，制訂作業(yè)指導(dǎo)書，并對人員進行演練，保持儀器設(shè)備在良好運行狀態(tài)，試劑（包含標(biāo)準(zhǔn)品）貯備，注意試驗室環(huán)境保護。在試驗中注意試驗方法選擇，了解試驗方法適用范圍及不足，進行陰性、陽性、本底試驗對照及平行樣測定（檢材充分時）。重大中毒事件調(diào)查29/60檢驗結(jié)果問題檢驗中所采取檢驗方法是否特效、是否有物質(zhì)干擾？這些物質(zhì)是否排除？是否采取各種檢驗方法，結(jié)果是否一致？全部操作過程或反應(yīng)條件有沒有錯誤？包含化學(xué)試劑純度、器皿是否被污染？檢材是否被污染？毒物是否是檢材分解產(chǎn)物？如蔬菜腐敗可能產(chǎn)生少許亞硝酸鹽。當(dāng)檢驗結(jié)果為陰性時應(yīng)考慮問題檢驗方法是否恰當(dāng)？靈敏度怎樣？采取檢材是否恰當(dāng)，用量是否充分？分離提取率是否低？毒物是否分解？全部操作過程有沒有錯誤？重大中毒事件調(diào)查30/60試驗室結(jié)果解釋當(dāng)檢驗結(jié)果為陽性時應(yīng)考慮問題檢驗中所采取檢驗方法是否特效、是否有物質(zhì)干擾？這些物質(zhì)是否排除？是否采取各種檢驗方法，結(jié)果是否一致？全部操作過程或反應(yīng)條件有沒有錯誤？包含化學(xué)試劑純度、器皿是否被污染？檢材是否被污染？毒物是否是檢材分解產(chǎn)物？如蔬菜腐敗可能產(chǎn)生少許亞硝酸鹽。當(dāng)檢驗結(jié)果為陰性時應(yīng)考慮問題檢驗方法是否恰當(dāng)？靈敏度怎樣？采取檢材是否恰當(dāng)，用量是否充分？分離提取率是否低？毒物是否分解？全部操作過程有沒有錯誤？重大中毒事件調(diào)查31/60重大中毒事件調(diào)查32/60事件進展10：30南京市公安局在患者所食用麻團、油餅中測出毒鼠強。江蘇省疾病預(yù)防控制中心10:45接到患者樣本，12:15從中毒患者胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強，從而該起事件被定為“毒鼠強”中毒。與衛(wèi)生部工作組同期抵達公安部調(diào)查組也針對事件特征展開了刑事調(diào)查，初步判定此事件為一起刑事案件，經(jīng)對嫌疑人正武餅店老板及餅店員工審訊后，將嫌疑人定位在與其有競爭關(guān)系其它6家餅店老板上。衛(wèi)生部和公安部調(diào)查組交換了對事件性質(zhì)判斷。重大中毒事件調(diào)查33/60

第五部分醫(yī)療救治

教學(xué)提議：閱讀10分鐘，講解20分鐘，討論10～30分鐘，讓學(xué)員掌握毒鼠強等中毒事件病人救治標(biāo)準(zhǔn)。重大中毒事件調(diào)查34/60除毒鼠強外，是否混有其它毒物，如氟乙酰胺等，需加以核實，并采取對應(yīng)辦法?；颊呔戎翁嶙h洗胃，爭取及早洗胃治療，二十四小時內(nèi)未洗胃者均應(yīng)洗胃，對重癥患者可重復(fù)洗胃。活性炭應(yīng)用。成年人50--100克，稀釋后服用或灌服。重癥患者可重復(fù)半量使用。有效控制抽搐。血液灌流。對重癥患者可重復(fù)灌流。對癥支持處理精神癥狀預(yù)防與治療。輕癥患者醫(yī)學(xué)觀察，嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)。及時發(fā)覺新病人（少數(shù)患者潛伏期可達十余小時）。嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)，考慮經(jīng)過患者表現(xiàn)和血毒鼠強濃度測定作為參考依據(jù)。重大中毒事件調(diào)查35/60深入防范辦法繼續(xù)對相關(guān)食品和水進行監(jiān)控、抽檢。毒物檢測相關(guān)部門，二十四小時熱機值班，隨時接收樣本，加強對可能發(fā)生中毒事件檢測。中國CDC中毒控制中心將為此事件提供二十四小時信息、臨床處理及毒物檢測支持，隨時對事件提供服務(wù)。調(diào)查組并依據(jù)現(xiàn)場和醫(yī)院調(diào)查所了解情況，強化了工作重點，提出了第二天分臨床和衛(wèi)生兩組開展工作計劃。--臨床組召集負(fù)擔(dān)救治任務(wù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和教授共同研究深入救治病人臨床搶救辦法，統(tǒng)一救治方案，CDC教授參加。衛(wèi)生組召集當(dāng)?shù)厥?、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督、疾控部門領(lǐng)導(dǎo)和教授，研究怎樣從衛(wèi)生角度深入加強防范辦法。重大中毒事件調(diào)查36/60問題7接觸者和患者現(xiàn)場緊急處理關(guān)鍵點？中毒治療關(guān)鍵點？重大中毒事件調(diào)查37/60參考答案此事件是一起明確經(jīng)口中毒事件。污染毒物毒性高，危害大，盡早采取規(guī)范辦法對控制患者病情有主要意義。對此事件中患者，現(xiàn)場首先要給與催吐，抵達醫(yī)療機構(gòu)后仍要進行正規(guī)洗胃，活性炭是一個安全有效治療方法，血液凈化治療能夠有效地降低機體毒物附載量和控制抽搐，而有效對證支持治療是降低病死率關(guān)鍵辦法。處理辦法應(yīng)用把握要依據(jù)事件特點和患者病情階段，對含有共性微弱步驟要重點強化。在中毒事件中，患者處理主要注意以下方面脫離接觸去除沾染毒物去除未吸收殘留毒物氧療法血液凈化治療特效解毒治療對證支持療法重大中毒事件調(diào)查38/60問題8病例定義確定與分級標(biāo)準(zhǔn)及方法？重大中毒事件調(diào)查39/60參考答案湯山事件中，14日晨短時間內(nèi)大批學(xué)生和民工發(fā)病，嚴(yán)重患者神志不清、全身抽搐，而另外一些則病情相對較輕，同時當(dāng)?shù)厝罕娨蔡幱隗@慌中，大量人流涌向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和到南京市內(nèi)醫(yī)院，確定病例和對患者分級是患者救治和事件控制工作基礎(chǔ)。對于中毒事件，病例定義建立和分級方案要考慮毒物對機體影響、患者表現(xiàn)及試驗室檢驗結(jié)果，同時要考慮事件中患者數(shù)量和救治力量情況病例定義確定要參考毒檢資料；分級是為了分級管理和治療，可參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合現(xiàn)場患者情況更為主要，標(biāo)準(zhǔn)要表示明了，易于操作?，F(xiàn)場普通按患者輕重分為2級或3級，如分為3級可參考一下標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒出現(xiàn)接觸毒物所致對應(yīng)靶器官（系統(tǒng)）輕度中毒損害臨床表現(xiàn)者。中度中毒中毒嚴(yán)重程度介于輕、重度中毒之間者。重度中毒出現(xiàn)以下情況之一可診療為重度中毒。出現(xiàn)吸收毒物所致對應(yīng)靶器官（系統(tǒng)）功效衰竭者；出現(xiàn)吸收毒物所致多器官（系統(tǒng)）功效損害者；急性中毒留有較重后遺癥者。重大中毒事件調(diào)查40/60問題9怎樣制訂救治方案？怎樣落實？重大中毒事件調(diào)查41/60參考答案方案制訂組織和參加人員患者診治方案是事件處理關(guān)鍵點之一。對患者接觸情況、體內(nèi)毒物負(fù)荷量測定也是由毒物檢測人員完成。中毒患者救治包括到多個專業(yè)工作，考慮到中毒特殊性，會議組織者還要邀請當(dāng)?shù)鼗蛏霞壗淌谧稍兾瘑T會教授或其它專業(yè)人員參加指導(dǎo)。方案包括內(nèi)容方案要包含患者診療標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、出院標(biāo)準(zhǔn)、隨訪方案等，同時要依據(jù)現(xiàn)場情況對方案內(nèi)容進行調(diào)整。在內(nèi)容組織上，要有簡有繁，對操作層面內(nèi)容要詳盡，能夠使得使用人員依據(jù)方案就能進行工作。不能夠?qū)Σ幻鞔_問題給出結(jié)論，如“對患者健康無任何影響”或“無后遺癥”等。方案落實救治方案下達后，衛(wèi)生行政部門要組織教授對方案落實情況進行檢驗。必要時能夠在一定范圍內(nèi)組織應(yīng)用人員培訓(xùn)。重大中毒事件調(diào)查42/60問題10現(xiàn)場環(huán)境恢復(fù)責(zé)任？事件中醫(yī)學(xué)廢棄物處理標(biāo)準(zhǔn)及方法？重大中毒事件調(diào)查43/60衛(wèi)生部教授組針對毒鼠強中毒救治中產(chǎn)生洗胃液、嘔吐液及透析液等液體廢棄物，從化學(xué)安全角度出發(fā)，對其中所含有毒鼠強進行消解。提議以下兩種方法供選擇：活性炭處理每10升液體廢棄物中加入約1千克活性炭，靜置二十四小時，期間攪拌數(shù)次。將活性炭分離出來后在焚燒爐（或鍋爐）中焚燒。剩下液體部分按醫(yī)院廢水處理。酸分解每3升液體廢棄物中加入1升鹽酸，在100度下加熱3小時。冷卻后，用堿中和至靠近中性。然后按醫(yī)院廢水處理。衛(wèi)生廳組織人員按提議中第一個方法對這些污染物進行了處理。重大中毒事件調(diào)查44/60參考答案中毒事件多會對環(huán)境帶來污染，而環(huán)境污染又會對人健康帶來危害。所以衛(wèi)生部門要將環(huán)境對健康影響及環(huán)境危害物存在線索通報給環(huán)境保護部門，由環(huán)境保護部門組織環(huán)境影響恢復(fù)，環(huán)境恢復(fù)評價是由環(huán)境保護部門負(fù)責(zé)。在處理中毒患者時，患者身體表面沾染有毒物質(zhì)，診療中采集患者血液、嘔吐物等生物樣本，以及患者透析液等都可能混有一定量毒物，這些物質(zhì)由醫(yī)療機構(gòu)進行妥善搜集、儲存，在環(huán)境保護部門指導(dǎo)下進行處理。相關(guān)管理方式見衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生廢物管理方法》。重大中毒事件調(diào)查45/60抽搐原因－感染性原因和化學(xué)性原因腦部感染性疾病引發(fā)抽搐為主腦部感染性疾病主要有乙型腦炎、散發(fā)性腦炎、流行性腦脊髓膜炎。此次臨床表現(xiàn)不符且屢次發(fā)病，無二代病人出現(xiàn)，流行特點也不符合這些傳染性疾病特點。中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各種毒物能夠引發(fā)抽搐樣表現(xiàn)，如異煙肼、氨茶堿等藥品，四乙基鉛、有機錫等工業(yè)毒物，有機氟、有機磷、有機氯等類農(nóng)藥以及霉變甘蔗等。中毒性疾病應(yīng)有毒物接觸史，對應(yīng)臨床表現(xiàn)，在生物樣品或環(huán)境接觸樣品中可檢出毒物或其代謝產(chǎn)物。事件發(fā)生地經(jīng)濟均較落后，無接觸工業(yè)毒物、藥品和有毒動植物可能。以上地域均為農(nóng)業(yè)區(qū)，人口流動性小，發(fā)病兒童在發(fā)病前沒有出過村。在事件1、3、5中，有發(fā)病后外出打工人員或患兒痊愈后離開村落者，這類人員隨訪未發(fā)覺再次發(fā)病者。這些地域農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類殺蟲劑，生活中使用抗凝血類、有機氟類、磷化鋅等滅鼠劑。農(nóng)貿(mào)市場上也有小販銷售滅蚊劑和鼠藥。從患者臨床表現(xiàn)能基本排除這幾類殺蟲劑和抗凝血滅鼠劑中毒可能。鼠藥中有數(shù)種能夠引發(fā)抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸鈉、甘氟等。試驗室檢測結(jié)果表明：這幾個事件中患者血尿中總氟不高，未測出氟乙酰胺、氟乙酸鈉和甘氟。重大中毒事件調(diào)查46/60問題11中毒事件病因確定方法？重大中毒事件調(diào)查47/60病因調(diào)查方法思緒是否是一起疫情；心因性；原因排除（生物原因、物理原因）；毒物種類；復(fù)合中毒；中毒原因。關(guān)鍵點患者表現(xiàn)-線索流行病學(xué)調(diào)查-發(fā)覺原因試驗、判定檢測-驗證重大中毒事件調(diào)查48/60病因假設(shè)和驗證經(jīng)對現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床資料和已經(jīng)進行試驗室檢測結(jié)果，初步假設(shè)為一個化學(xué)毒物中毒，并據(jù)此擴大毒物檢測種類和范圍。毒物檢測ICP/MS測定經(jīng)典病例血中常見金屬元素未發(fā)覺異常；GC/MS測定經(jīng)典患者血中常見有機磷酸酯殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、氟乙酰胺、氟乙酸鈉，均為陰性。在試驗室建立起氣相色譜/毛細(xì)管柱毒鼠強測定方法后，對現(xiàn)場采集經(jīng)典病例樣本進行了毒鼠強檢測，并均檢測出了毒鼠強（四亞甲基二砜四胺）。對每個事件中重癥患者血樣使用GC/MS測定毒鼠強，也均得到了證實。毒性試驗用毒鼠強工業(yè)品分4個濃度分別喂飼40只大鼠，大鼠均出現(xiàn)驚厥、管狀尾等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，與患者及家畜中毒表現(xiàn)相同。驗證假設(shè)在以上事件現(xiàn)場調(diào)查、臨床表現(xiàn)和試驗室證據(jù)確定毒鼠強為這類事件病因后，對以后發(fā)生這類事件均按照其特點進行調(diào)查，對患者采取毒鼠強中毒治療方法處理。同時與政府相關(guān)部門合作，整理鼠藥市場，收繳禁用和不明成份滅鼠劑，在群眾中宣傳正確鼠藥使用方法。辦法到位后均能在2~3個月內(nèi)在流行地域基本控制這類疾病發(fā)生。以上結(jié)果也深入證實這類事件是由毒鼠強引發(fā)。重大中毒事件調(diào)查49/60第六部分分析與評價教學(xué)提議：討論３０分鐘，教師總結(jié)１０分鐘，主要由學(xué)員對該事件全過程和吸收經(jīng)驗教訓(xùn)進行歸納總結(jié)，提出今后碰到這類事件處置和控制標(biāo)準(zhǔn)和步驟。重大中毒事件調(diào)查50/60類似中毒事件調(diào)查要注意以下內(nèi)容病因確實定依賴于證據(jù)，證據(jù)是判定唯一依據(jù)。證據(jù)來自現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、患者臨床表現(xiàn)和試驗室結(jié)果，只有將三者結(jié)合，才能夠取得正確判定方向。任何一個方面偏廢都會影響到事件調(diào)查結(jié)果。能夠引發(fā)這類公共衛(wèi)生事件病原有四類，分別是生物原因所致“傳染病”疫情、化學(xué)原因所致中毒、放射輻射所致?lián)p傷以及社會心理原因所致癔病等精神疾患。事件發(fā)生后，有時難以從事件表象判定事件原因，需要經(jīng)過搜集、調(diào)查、觀察、試驗等方法，從現(xiàn)場、臨床和試驗室取得證據(jù)，綜合分析才能正確判定。掌握每類疾病特征是判定疾病原因基