急診科護(hù)理查體

護(hù)理查體急診科王淑芳急診科護(hù)理查體第1頁主要內(nèi)容護(hù)理查體方法護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理查體內(nèi)容護(hù)理查體后護(hù)理急診科護(hù)理查體第2頁定義

護(hù)理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢驗(yàn)器具，客觀評定病人身體情況最基本檢驗(yàn)法。目標(biāo)：發(fā)覺病人有臨床意義癥狀

為確認(rèn)護(hù)理診療提供客觀依據(jù)

護(hù)理查體就是評定階段主要內(nèi)容。護(hù)士經(jīng)過查體目標(biāo)是為確定護(hù)理診療，制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)所以有別于醫(yī)生所做體格檢驗(yàn)。護(hù)理診療與醫(yī)療診療區(qū)分？急診科護(hù)理查體第3頁眼觀視診觸診叩診聽診手感直接、間接基本方法嗅診耳、聽診器鼻子急診科護(hù)理查體第4頁護(hù)理查體方法（一）視診：是最基本檢驗(yàn)方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)檢驗(yàn)方法。方法:

經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進(jìn)行（胃腸鏡、B超等）。內(nèi)容：能夠觀察到患者全身狀態(tài)，如年紀(jì)、性別、營養(yǎng)情況等；了解患者意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)情況，分泌物、排泄物性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)癥狀、體征等一系列情況。急診科護(hù)理查體第5頁護(hù)理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出聲音，分析判斷不一樣聲音所代表不一樣含義。方法:

用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，能夠經(jīng)過咳嗽不一樣聲音、音調(diào)、發(fā)生連續(xù)時(shí)間、猛烈程度來分析患者疾病狀態(tài)。借助聽診器能夠聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。急診科護(hù)理查體第6頁護(hù)理查體方法（三）觸診：是經(jīng)過手感覺來感知患者身體某部位有沒有異常檢驗(yàn)方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。急診科護(hù)理查體第7頁護(hù)理查體方法（四）叩診：是指經(jīng)過手指扣擊或手掌排擊被檢驗(yàn)部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，依據(jù)所感到震動和所聽到音響特點(diǎn)來判斷被檢驗(yàn)部位臟器有沒有異常方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：慣用于胸腹部評定，了解檢驗(yàn)部位臟器大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有沒有腹水及量等。急診科護(hù)理查體第8頁護(hù)理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來區(qū)分患者各種氣味，判斷與其健康情況關(guān)系一個(gè)檢驗(yàn)方法。方法:用手將病人散發(fā)氣味扇向自己鼻部,仔細(xì)區(qū)分氣味特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：患者氣味能夠來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。急診科護(hù)理查體第9頁護(hù)理體檢前準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備——體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及統(tǒng)計(jì)用紙筆等。2.環(huán)境準(zhǔn)備——環(huán)境應(yīng)平靜、溫度適宜、光線充分，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。3.病人準(zhǔn)備——檢驗(yàn)前應(yīng)對病人作好解釋工作，解除顧慮，防止使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適體位，能夠認(rèn)真配合檢驗(yàn)。急診科護(hù)理查體第10頁護(hù)理查體內(nèi)容

普通情況頭面部檢驗(yàn)頸部檢驗(yàn)肺部檢驗(yàn)心臟檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)皮膚黏膜檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)四肢、脊柱、步態(tài)檢驗(yàn)急診科護(hù)理查體第11頁普通情況意識狀態(tài)面容與表情體型營養(yǎng)情況體質(zhì)指數(shù)=體重/身高平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）急診科護(hù)理查體第12頁甲亢面容二尖瓣面容滿月面容急診科護(hù)理查體第13頁生命體征測口溫：置于舌下熱窩時(shí)間為3分鐘。

1、問詢是否活動或喝冰/熱飲

2、囑咐患者不要咬體溫表3、不可用于昏迷病人測腋溫：置于腋窩深處時(shí)間10分鐘1、檢驗(yàn)腋窩是否潮濕2、緊貼皮膚3、囑患者屈臂過胸急診科護(hù)理查體第14頁生命體征測脈搏：30秒測呼吸：30秒，保持測量脈搏姿勢，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運(yùn)動方式。測血壓：同一水平袖帶下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM松緊以一指為宜聽診器不可塞于袖帶內(nèi)急診科護(hù)理查體第15頁頭面部檢驗(yàn)頭發(fā)、頭皮頭顱眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒急診科護(hù)理查體第16頁

Ⅰ度—不超出咽腭弓扁桃體腫大分類Ⅱ度—超出咽腭弓

Ⅲ度—到達(dá)或超出咽后壁中線急診科護(hù)理查體第17頁頸部檢驗(yàn)頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié)

次序：耳前—耳后—枕部—頜下—胲下—頸前—頸后—鎖骨上等注意：淋巴結(jié)數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動度、局部有沒有粘連急診科護(hù)理查體第18頁

肺部檢驗(yàn)視診：胸廓外型正常胸廓兩側(cè)大致對稱，額面呈橢圓形。呼吸方式觸診：胸廓擴(kuò)張度語言震顫叩診：間接叩診清音聽診：雙側(cè)肺部呼吸音

干/濕啰音肺部叩診次序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對比前：鎖骨中線（肺尖）兩乳頭上方兩乳頭下方，第五肋間肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）急診科護(hù)理查體第19頁急診科護(hù)理查體第20頁叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板

右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊2~3次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實(shí)音、過清音

急診科護(hù)理查體第21頁心臟檢驗(yàn)視診：心前區(qū)外形、心尖搏動觸診：心尖搏動叩診：自下而上由外向內(nèi)先叩左界后叩右界逐一肋間叩診聽診：二尖瓣聽心率及心律各瓣膜聽診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當(dāng)測脈率80次/分，心率90次/分，該現(xiàn)象稱為？急診科護(hù)理查體第22頁心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。急診科護(hù)理查體第23頁腹部檢驗(yàn)視診：腹壁靜脈

腹部外形

呼吸運(yùn)動聽診：腸鳴音正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁擔(dān)心度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動性濁音（＞1000ml）急診科護(hù)理查體第24頁由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。腹部分區(qū)急診科護(hù)理查體第25頁左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹經(jīng)過臍:水平線、垂直線將腹部分為四區(qū)急診科護(hù)理查體第26頁

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)彈力，柔和地滑動觸摸

順序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，交談轉(zhuǎn)移注意力，降低腹肌擔(dān)心腹部觸診急診科護(hù)理查體第27頁

反跳痛：壓痛后，快速將手抬起腹痛加重，稱反跳痛正常觸診：不疼痛

壓痛：該區(qū)域臟器有病變

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和反跳痛急診科護(hù)理查體第28頁門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向急診科護(hù)理查體第29頁腸鳴音降低或消失：(３-５分鐘一次或聽不到)

急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致腸麻痹腸鳴音活躍:(>10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進(jìn):頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲—

機(jī)械性腸梗阻腹部聽診急診科護(hù)理查體第30頁讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動，

令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音(表明腹水>1000ML）腹水叩診急診科護(hù)理查體第31頁皮膚黏膜次序：面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾皮下出血水腫隱形及顯性

1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素從容等。2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等5）彈性：正常、減弱。與年紀(jì)、營養(yǎng)情況、皮下脂肪及組織間隙含液量相關(guān)。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有沒有瘙癢及脫屑等。注意有沒有皮下出血、皮膚完整性等。。心源性水腫----身體低垂部腎源性水腫----眼瞼和面部肝源性水腫----腹水＜2mm---瘀點(diǎn)3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑急診科護(hù)理查體第32頁蝶形紅斑蒼白蜘蛛痣斑丘疹皮膚濕冷貧血休克猩紅熱肝硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚黏膜