犬傷病人免疫治療專家講座

犬傷病人

臨床處置上海交通大學(xué)從屬市六醫(yī)院金山分院急診科、中心ICU俞國(guó)忠

犬傷病人免疫治療第1頁(yè)犬傷概況狂犬病是迄今人類病死率最高人畜共患急性傳染病，一旦發(fā)病，病死率高達(dá)100%。全球有87個(gè)國(guó)家和地域有狂犬病發(fā)生，其中98%在亞洲，而我國(guó)發(fā)病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位。犬傷病人免疫治療第2頁(yè)在我國(guó)，狂犬病主要傳染源是病犬，占90%以上

其次為貓

另外，狼、貓鼬、狐貍、蝙蝠、牲畜也是不可忽略傳染源狗、貓是狂犬病主要傳染源犬傷病人免疫治療第3頁(yè)本市疫情流行特征潛伏期最長(zhǎng)20余年，最短2天，中位數(shù)為58天潛伏期為0.5~3個(gè)月病例占全部病例數(shù)70%病程最長(zhǎng)15天，最短1天，平均4天病程為1~7天病例占全部病例數(shù)93%結(jié)局全部匯報(bào)病例均死亡犬傷病人免疫治療第4頁(yè)本市疫情現(xiàn)實(shí)狀況1950年發(fā)病率最高（1.98/10萬）年本市匯報(bào)狂犬病病例7例內(nèi)源性病例5例外源性病例2例犬傷病人免疫治療第5頁(yè)本市疫情流行特征~年匯報(bào)28例狂犬病例中性別和年紀(jì)男性22例，女性6例，各年紀(jì)組都有分布犬咬傷史26例都有明確犬咬傷史，2例犬咬傷史不詳，其中1例有吃狗肉史肇事犬及其免疫史肇事犬中54%為家養(yǎng)犬，46%起源不明僅1犬有獸用狂犬病疫苗免疫史，其余犬免疫史均不詳暴露后處置5例接種過狂犬病疫苗（其中2例假疫苗）其余均未注射狂犬病疫苗及被動(dòng)免疫制劑犬傷病人免疫治療第6頁(yè)本市疫情流行特征~年匯報(bào)22例內(nèi)源性病例分布于本市5個(gè)區(qū)縣浦東（8例）奉賢（6例）金山（4例）崇明（3例）青浦（1例）犬傷病人免疫治療第7頁(yè)局部傷口處理

一旦被可疑動(dòng)物咬傷、抓傷，要在咬傷后第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傷口處理?？稍谝F(xiàn)場(chǎng)或就地找水源沖洗擠壓傷口。

用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流動(dòng)清水沖洗傷口（普通20-30分鐘，直至傷口不再滲血為止）。較深傷口沖洗時(shí)，可用滅菌生理鹽水或注射用水深入傷口可用注射器或插入導(dǎo)管對(duì)傷口深部進(jìn)行灌注沖洗。傷口處用75%酒精或3-5％碘酒消毒。

犬傷病人免疫治療第8頁(yè)局部傷口處理

消毒傷口應(yīng)由內(nèi)向外，由相對(duì)潔凈傷口到污染傷口、再到感染傷口無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，普通達(dá)傷口外3-5cm即可。皮膚：用2%碘酊消毒待干燥后用75%酒精脫碘2-3次?；蛴?%碘伏等。頜面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，盡可能防止用碘酊。犬傷病人免疫治療第9頁(yè)局部傷口處理

創(chuàng)面較大

滲液較多時(shí)，清洗后放置適當(dāng)引流條。填塞引流條時(shí)，應(yīng)從傷口底部開始，填塞紗條不宜過緊或過松，過緊妨礙引流，過松易造成肉芽水腫。另外紗條尾端應(yīng)留在傷口外面便于引流。（附：引流條選擇：凡士林紗布多用于較新鮮、分泌物較少肉芽創(chuàng)面；干紗布因?yàn)楹形阶饔?，慣用于分泌物較多感染性傷口；鹽水紗布慣用于剛切開傷口膿腫；抗生素紗布引流條可用于各種嚴(yán)重感染性傷口）犬傷病人免疫治療第10頁(yè)局部傷口處理特殊傷口處理：頜面外傷：頜面部與口腔、鼻腔形成貫通傷者和不縫合會(huì)造成畸形，影響形象者，應(yīng)給予對(duì)位縫合。

犬傷病人免疫治療第11頁(yè)局部傷口處理

大面積咬傷或撕裂傷（大血管受損除外）：

清創(chuàng)：修剪傷口處失活組織，去除血塊，嚴(yán)密止血，待傷口處理潔凈后，再用酒精或碘伏消毒2-3次。

引流：選擇適當(dāng)引流條引流。

抗菌消炎：滲液是細(xì)菌良好培養(yǎng)基。犬傷病人免疫治療第12頁(yè)局部傷口處理外口小內(nèi)腔大傷口：適當(dāng)擴(kuò)大外口，以利徹底沖洗及引流，然后用雙氧水、生理鹽水沖洗，同時(shí)去除壞死組織，然后消毒局部皮膚。粘膜部位咬傷：沖洗傷口+消毒（1‰新潔爾滅或3%碘伏等無刺激性消毒液）犬傷病人免疫治療第13頁(yè)局部傷口處理感染傷口：傷口紅腫：動(dòng)物致傷類傷口輕易出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)血腫、積液，但還未形成膿腫。動(dòng)物唾液中含有一個(gè)毒蛋白，能夠刺激機(jī)體受傷處血管擴(kuò)張，液體滲出，炎癥細(xì)胞集聚，所以傷口周圍腫脹比其它外傷時(shí)顯著，連續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)（一周左右）。這類傷口需加強(qiáng)換藥，理療，抗菌消炎等，使傷口到達(dá)很好愈合。

傷口感染：傷口局部紅、腫、熱、痛顯著，有波動(dòng)感，表明已形成膿腫。感染較深時(shí)，局部炎癥表現(xiàn)不顯著，但疼痛、觸痛顯著。同時(shí)伴有腫脹、腫塊及全身癥狀等。這類傷口須經(jīng)開放、清創(chuàng)（去除異物）、引流（引流通暢）、換藥、抗菌消炎等處理，方可愈合。犬傷病人免疫治療第14頁(yè)局部傷口處理

關(guān)于縫合：

局部傷口標(biāo)準(zhǔn)上不縫合、不包扎、不搽軟膏、不用粉劑以利傷口排毒。如傷口大且深，傷及大血管或傷及頭面部確實(shí)需要縫合包扎時(shí)，應(yīng)以不妨礙引流，確保充分沖洗消毒為前提，應(yīng)確保先在傷口深部用抗血清處理后再縫合。普通情況下應(yīng)延遲10天做延期縫合?？p合時(shí)，縫線深度要適當(dāng)，深部不留死腔，皮膚對(duì)合好，沒有張力，放置引流，1-2天后滲液降低，給予拔除?？杉訅喊？p合后第一次更換敷料應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。滲出嚴(yán)重者，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行更換。犬傷病人免疫治療第15頁(yè)

暴露前免疫犬傷病人免疫治療第16頁(yè)

暴露前基礎(chǔ)免疫程序按照世界衛(wèi)生組織推薦：D0D7D21（或28）*成人于上臂三角肌肌內(nèi)注射幼兒應(yīng)于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌內(nèi)處注射*第28天注射也能夠在第21天注射犬傷病人免疫治療第17頁(yè)暴露前基礎(chǔ)免疫程序

連續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次，可在體內(nèi)長(zhǎng)久維持狂犬病中和抗體保護(hù)水平。犬傷病人免疫治療第18頁(yè)暴露后免疫犬傷病人免疫治療第19頁(yè)犬傷病人免疫治療第20頁(yè)

“2–1–1”四針法免疫程序？(抗狂犬病疫苗四針注射法)

什么是“2-1-1”？比5針法優(yōu)勢(shì)在哪里？1

成大速達(dá)“

2-1-1”免疫原性和安全性2

成大速達(dá)“2-1-1”使用方法和注意事項(xiàng)3犬傷病人免疫治療第21頁(yè)成大速達(dá)?

--首個(gè)獲準(zhǔn)上市“2-1-1”國(guó)內(nèi)產(chǎn)品年12月，成大速達(dá)?“2-1-1”免疫程序，取得國(guó)家藥監(jiān)局正式同意正。年6月，用于“2-1-1”全新4支包裝成大速達(dá)疫苗?取得生物制品批簽、獲合格證正式上市銷售。成大速達(dá)?“2-1-1”與“5針法”含有一樣免疫原性和安全性。犬傷病人免疫治療第22頁(yè)暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，今后于第7天和第21天，分別再注射一劑?！?-1-1”“5針法”“2-1-1”—暴露后簡(jiǎn)便程序“2-1-1”和5針法均是WHO推薦經(jīng)典暴露后免疫程序犬傷病人免疫治療第23頁(yè)成大速達(dá)“2-1-1”使用方法注射部位上臂三角肌肌肉注射嬰幼兒于大腿前外側(cè)區(qū)肌肉注射禁止臀部注射包裝規(guī)格：均為4支一人份包裝，每支0.5ml。不再生產(chǎn)5支包裝。注射時(shí)間和劑量：

第0天在左、右上臂三角肌各注射一劑。

第7、21天各注射一劑。劑量0.5ml犬傷病人免疫治療第24頁(yè)成大速達(dá)“2-1-1”三大注意事項(xiàng)只有成大速達(dá)4支新包裝才能夠使用“2-1-1”程序，其它未取得同意產(chǎn)品只能采取5針法。首次接種，左右上臂三角肌各注射一劑，

禁止兩劑混合后在一側(cè)三角肌接種?！?-1-1”適合用于全部暴露后人群，無任何禁忌癥。123犬傷病人免疫治療第25頁(yè)“2-1-1”——全球范圍使用在全球20個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用，大部分為歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家。已使用20多年，無免疫失敗病例。犬傷病人免疫治療第26頁(yè)接種周期從28天縮短至21天，僅3次就診，可提升依從性20%左右，降低因未完全接種而造成發(fā)病人數(shù)。

——王傳林，張曉威，俞永新.狂犬病疫苗接種程序依從性調(diào)查及經(jīng)濟(jì)成本分析[J]，中國(guó)疫苗和免疫,,16(3),254-257.“2-1-1”優(yōu)勢(shì)——依從性更高犬傷病人免疫治療第27頁(yè)“2-1-1”優(yōu)勢(shì)——免疫保護(hù)更早對(duì)于短潛伏期病例愈加有效

“2-1-1”早期產(chǎn)生抗體速度快，水平高。首針接種后第7天70%接種者抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，第14天抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)達(dá)100%。對(duì)于部分短潛伏期暴露人群保護(hù)效果更加好如：

頭面部咬傷者；（以兒童居多）各種原因未注射被動(dòng)免疫制劑者;

暴露后就診較遲者；免疫反應(yīng)產(chǎn)生較慢患者。犬傷病人免疫治療第28頁(yè)——HumanVaccine,,7(2),1-5.

陽(yáng)轉(zhuǎn)率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率高于5針法，第14天一樣達(dá)100%

成大速達(dá)“2-1-1”抗體產(chǎn)生早47%69%100%100%犬傷病人免疫治療第29頁(yè)成大速達(dá)“2-1-1”與5針法一樣安全成大速達(dá)?與進(jìn)口疫苗四針法與5針法不良反應(yīng)率無顯著差異，未出現(xiàn)異常反應(yīng)和中?重度副反應(yīng)?！狧umanVaccine,,7(2),1-5.

犬傷病人免疫治療第30頁(yè)Ｑ2：《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》未將“2-1-1”方案納入范圍，若病人有疑問，該怎樣處理？年底《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》出臺(tái)時(shí)，成大生物和諾華企業(yè)“2-1-1”程序還在注冊(cè)申請(qǐng)階段。為了“2-1-1”取得同意后得以規(guī)范使用，所以在規(guī)范第三十條中要求：“如藥典或產(chǎn)品說明書內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容從其要求?！泵鞔_指出“2-1-1”上市后怎樣使用應(yīng)遵從產(chǎn)品說明書?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第31頁(yè)Ｑ3:“2-1-1”方案對(duì)特殊人群，如孕產(chǎn)婦、老人和兒童安全性怎樣？取得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局同意使用“2-1-1”程序狂犬疫苗，其使用范圍是全部暴露后免疫人群。該程序也是WHO基于大量臨床試驗(yàn)和廣泛使用經(jīng)驗(yàn)而推薦暴露后肌肉注射方案。即使法律要求不可能對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但20多年臨床應(yīng)用證實(shí)，孕婦使用和其它人群一樣安全，沒有引發(fā)胎兒畸形等情況報(bào)道。其它特殊人群如老人和兒童使用“2-1-1”后也無嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道。

“2–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第32頁(yè)Ｑ4:采取“2-1-1”免疫效果怎樣？“2-1-1”是WHO推薦主動(dòng)免疫方案，得到全球臨床驗(yàn)證，并含有廣泛使用經(jīng)驗(yàn)。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，“2-1-1”與5針法在全程免疫后能到達(dá)一樣好免疫效果：首次接種后14天血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率為100%?！?-1-1”第7天血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)70%左右，優(yōu)于5針法。因?yàn)槭状谓臃N抗原量加倍，并同時(shí)刺激雙側(cè)淋巴系統(tǒng)，能夠更加快產(chǎn)生抗體，早期抗體水平也更高。所以，“2-1-1”是比5針法更加快速免疫程序?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第33頁(yè)Ｑ5：“2-1-1”方案第一次注射兩針，能不能合在一支針管里一次注射？不能夠：只有經(jīng)過在兩側(cè)分別注射一劑，疫苗中抗原才會(huì)激發(fā)左右兩側(cè)淋巴系統(tǒng)，產(chǎn)生更多抗體，免疫效果更加好。所以，假如只在一個(gè)部位接種，則達(dá)不到上述效果?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第34頁(yè)Ｑ7：“2-1-1”方案首次接種2劑是否輕易引發(fā)嚴(yán)重發(fā)燒？“2-1-1”是WHO推薦狂犬病暴露后肌內(nèi)注射接種方案之一，是經(jīng)過全球大量臨床試驗(yàn)和廣泛使用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證。沒有數(shù)據(jù)顯示“2-1-1”首次接種2針會(huì)比5針法嚴(yán)重發(fā)燒比率增高?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第35頁(yè)Ｑ8:

第一次接種2針狂苗，假如同時(shí)接種狂免，是否會(huì)影響效果？按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》第十八條要求：“不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位。”因?yàn)檫@兩種成份可能在同一部位發(fā)生中和反應(yīng)。但假如狂苗和狂免接種在不一樣部位，則不會(huì)相互影響，詳細(xì)情況是：如是上肢傷口，傷口周圍接種狂免，只要三角肌處肌肉皮膚完整，即可在兩側(cè)接種疫苗；假如咬傷在三角肌部位，狂免使用不變，但同側(cè)疫苗可接種在同側(cè)大腿前外側(cè)肌，另一支疫苗在對(duì)側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)肌接種?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第36頁(yè)Ｑ9：假如上臂三角肌被咬傷，使用“2-1-1”該怎樣接種被動(dòng)免疫制劑和疫苗？上臂被咬傷者，若不是在三角肌，狂免在傷口周圍浸潤(rùn)注射。疫苗接種盡可能遠(yuǎn)離暴露部位而且兩側(cè)接種，不會(huì)影響效果。假如傷在三角肌部位，狂免使用不變，但同側(cè)疫苗可接種在同側(cè)大腿前外側(cè)肌，另一支疫苗在對(duì)側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)肌接種。采取“2-1-1”，兩側(cè)三角肌和兩側(cè)大腿前外側(cè)肌四處均可作為疫苗接種部位，依據(jù)情況選擇?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第37頁(yè)Ｑ10：“2-1-1”接種過程中需要接種其它疫苗，應(yīng)怎樣處理？《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》第十一條要求：“正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其它疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗?！笨袢”┞逗笠呙缃臃N越早越好?？袢∫呙纭?-1-1”能夠與其它疫苗同時(shí)接種，但要接種在不一樣部位。假如其它疫苗接種在一側(cè)上臂，則提議狂犬病疫苗在同側(cè)大腿前外側(cè)和另一側(cè)上臂三角肌注射。如不愿同時(shí)接種，狂犬病疫苗優(yōu)先接種?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第38頁(yè)Ｑ11：“2-1-1”接種過程中出現(xiàn)延期接種情況該怎樣處理？《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》第十二條要求：“接種狂犬病疫苗應(yīng)該按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后原免疫程序間隔時(shí)間對(duì)應(yīng)順延?！薄?-1-1”因?yàn)閮H需就診3次，發(fā)生延期百分比相對(duì)比較低。如延遲期太長(zhǎng)（超出10天），提議重新開始一個(gè)新免疫程序。“2–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第39頁(yè)Ｑ12：是否全部狂犬病疫苗都能夠使用“2-1-1”？“2-1-1”對(duì)疫苗質(zhì)量提出了更高要求，所以只有取得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局同意產(chǎn)品才能使用。當(dāng)前國(guó)內(nèi)僅有成大速達(dá)?和瑞必補(bǔ)爾?取得同意能夠使用“2-1-1”。據(jù)悉，其它產(chǎn)品也正在開展“2-1-1”臨床研究。“2–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第40頁(yè)Ｑ13：在進(jìn)行暴露前免疫接種程序期間被狗咬傷，接種程序怎樣？

未完成暴露前免疫，按照暴露后免疫程序處理?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第41頁(yè)Ｑ15：

成大生物還會(huì)繼續(xù)生產(chǎn)5支一人份包裝產(chǎn)品嗎？不會(huì)。成大生物從年3月起申報(bào)批簽發(fā)產(chǎn)品均為4支一人份新包裝，5支一人份舊包裝已經(jīng)停頓。原有5針包裝疫苗不能采取“2-1-1”進(jìn)行接種?！?–1–1”四針法免疫程序常見問題犬傷病人免疫治療第42頁(yè)暴露后免疫日程普通情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持最少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成接種，不需要加大劑量；全程免疫后六個(gè)月內(nèi)再次暴露者普通不需要再次免疫接種；全程免疫后六個(gè)月到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)該于0和3天各接種1劑疫苗；全程免疫后在1—3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超出3年者應(yīng)該全程接種疫苗。犬傷病人免疫治療第43頁(yè)關(guān)于被動(dòng)免疫

為何要用被動(dòng)免疫制劑？應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑“國(guó)家規(guī)范”要求是什么？被動(dòng)免疫制劑臨床應(yīng)該怎樣應(yīng)用？犬傷病人免疫治療第44頁(yè)暴露后處理目標(biāo)

最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提升機(jī)體免疫能力

處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小

犬傷病人免疫治療第45頁(yè)暴露后處置流程規(guī)范傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗犬傷病人免疫治療第46頁(yè)暴露分級(jí)釋義

WHO和我國(guó)均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：I

級(jí)：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物

2.完好皮膚被舔

簡(jiǎn)單說就是有接觸未受傷犬傷病人免疫治療第47頁(yè)暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者

1.裸露皮膚被輕咬

2.無出血輕微抓傷或擦傷

簡(jiǎn)單說受傷了但沒有出血

注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有沒有破損，在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí)，無疼痛為I級(jí)，不能夠必定時(shí)算II級(jí)。犬傷病人免疫治療第48頁(yè)暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷：“貫通性”表示最少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因造成微小皮膚破損

3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染出血損傷或者粘膜接觸犬傷病人免疫治療第49頁(yè)傷口處理效果傷口內(nèi)病毒含量降低對(duì)無法沖洗掉病毒及進(jìn)入深處病毒靠什么去除？被動(dòng)免疫制劑犬傷病人免疫治療第50頁(yè)被動(dòng)免疫制劑是什么？

被動(dòng)免疫制劑理論上就是

病毒中和抗體犬傷病人免疫治療第51頁(yè)被動(dòng)免疫原理在第0,3,7,14,28天/“2-1-1”注射抗狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度改變

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)犬傷病人免疫治療第52頁(yè)為何使用被動(dòng)免疫制劑？愈加合理理由是:經(jīng)過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留病毒，這么最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率延長(zhǎng)潛伏期犬傷病人免疫治療第53頁(yè)

被動(dòng)免疫制劑適用人群

1.Ⅲ級(jí)暴露者免疫功效低下者Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)Ⅱ級(jí)暴露者犬傷病人免疫治療第54頁(yè)被動(dòng)免疫制劑種類

人源狂犬病免疫球蛋白馬源狂犬病免疫球蛋白即：馬源抗狂犬病血清犬傷病人免疫治療第55頁(yè)人源狂犬病免疫球蛋白

人源狂犬病免疫球蛋白是用抗狂犬病疫苗免疫接種過供血員，當(dāng)血清抗體滴度達(dá)10IU/ml時(shí)采集其血漿，按血液制品免疫球蛋白工藝生產(chǎn)，經(jīng)病毒滅活等步驟到達(dá)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求后制成。犬傷病人免疫治療第56頁(yè)人源狂犬病免疫球蛋白

優(yōu)點(diǎn)接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右犬傷病人免疫治療第57頁(yè)被動(dòng)免疫制劑劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg。每瓶裝200IU.

動(dòng)物源性抗血清40IU/kg。每瓶裝400IU.

每十千克一支犬傷病人免疫治療第58頁(yè)犬傷病人免疫治療第59頁(yè)被動(dòng)免疫制劑注射方法和要求

盡可能將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍防止屢次重復(fù)進(jìn)針誤入傷口全部傷口均需覆蓋犬傷病人免疫治療第60頁(yè)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射詳細(xì)操作如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行,應(yīng)將全部被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射到全部傷口周圍,傷口不論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射,如仍有剩下被動(dòng)免疫制劑,應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位深部肌肉(肌肉注射)。詳細(xì)操作方法及要求以下:犬傷病人免疫治療第61頁(yè)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射詳細(xì)操作普通部位

如四肢、軀干部位傷口處理完成,首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑,然后在距傷口邊緣約0.5-1cm處沿傷口縱軸與皮膚30-45度角度進(jìn)針（防止直接從傷口內(nèi)進(jìn)針,以免將病菌帶入深部組織），注射時(shí)先進(jìn)針至傷口基底部回抽無血，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向做菱形全層注射(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做菱形全層注射),防止屢次重復(fù)進(jìn)針。犬傷病人免疫治療第62頁(yè)犬傷病人免疫治療第63頁(yè)犬傷病人免疫治療第64頁(yè)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射詳細(xì)操作傷口較大者,應(yīng)盡可能多將被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射到傷口周圍直至傷口底部形成立體封閉,全部傷口浸潤(rùn)注射完后,剩下被動(dòng)免疫制劑再肌肉注射：當(dāng)暴露部位位于上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群,如斜方肌;當(dāng)暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿前外側(cè)肌群。犬傷病人免疫治療第65頁(yè)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射詳細(xì)操作頭、面、頸部暴露者力爭(zhēng)在12h內(nèi)用被動(dòng)免疫制劑作局部浸潤(rùn)注射。眼角周圍、面部傷口：被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射時(shí)要做到深度緊貼顱骨表面,傷口表面應(yīng)適當(dāng)?shù)巫⒈粍?dòng)免疫制劑，余量可注射在暴露部位同側(cè)頸背部肌肉群，如斜方肌。犬傷病人免疫治療第66頁(yè)犬傷病人免疫治療第67頁(yè)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射詳細(xì)操作特殊部位此種情形極為少數(shù),約占4%：如眼結(jié)膜、口腔、鼻腔粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染首先要進(jìn)行完全徹底局部清洗,然后將抗狂犬病免疫球蛋白(以下簡(jiǎn)稱HRIG)連續(xù)屢次滴入或涂抹到粘膜上,以利充分吸收,剩下劑量作同側(cè)頸背部斜方肌肌肉注射。因HRIG較之抗狂犬病免疫血清(ARS)

含有方便、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),當(dāng)前被國(guó)內(nèi)普遍使用。犬傷病人免疫治療第68頁(yè)被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射詳細(xì)操作睪丸、陰莖、肛門被瘋動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐首先用20%肥皂水徹底沖洗傷口,揩凈,再將盛有適量被動(dòng)免疫制劑西林瓶對(duì)著傷口浸泡片刻,讓被動(dòng)免疫制劑充分浸入傷口處,其余量在大腿前外側(cè)肌肉注射。犬傷病人免疫治療第69頁(yè)剩下被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)。下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿前外側(cè)肌肉群。疫苗接種于對(duì)側(cè)。犬傷病人免疫治療第70頁(yè)犬傷病人免疫治療第71頁(yè)犬傷病人免疫治療第72頁(yè)犬傷病人免疫治療第73頁(yè)犬傷病人免疫治療第74頁(yè)

被動(dòng)免疫制劑注射注意事項(xiàng)1、注射被動(dòng)免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行(暴露后盡早實(shí)施),疫苗注射應(yīng)該在清洗傷口和使用被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行。注意不要把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止將被動(dòng)免疫制劑與狂犬病疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用。犬傷病人免疫治療第75頁(yè)被動(dòng)免疫制劑注射注意事項(xiàng)2、

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