神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療課稿

神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療課稿第1頁(yè)/共84頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療第2頁(yè)/共84頁(yè)內(nèi)容提要第一節(jié)缺血性腦血管病第二節(jié)出血性腦血管病第三節(jié)癲癇第四節(jié)帕金森病第3頁(yè)/共84頁(yè)第一節(jié)缺血性腦血管病IschemicCerebrovascularDiseases第4頁(yè)/共84頁(yè)概述腦血管病(CerebrovascularDiseases,CVD)是各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。CVD是NS常見病和多發(fā)病，是目前人類疾病三大死亡原因之一，死亡率約占所有疾病的10%，存活者75%遺留癱瘓、手腳麻痹、語(yǔ)言障礙、癡呆等嚴(yán)重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長(zhǎng)，65歲以上老人的罹患率高達(dá)21.7％。據(jù)估算，全球每年死于CVD人數(shù)多達(dá)430萬(wàn)以上；我國(guó)現(xiàn)有CVD患者600萬(wàn)~700萬(wàn)人，每年新發(fā)200萬(wàn)人，每年死于CVD的有150萬(wàn)人。第5頁(yè)/共84頁(yè)人類疾病的七大殺手心臟病--心臟病是現(xiàn)今發(fā)達(dá)國(guó)家的頭號(hào)殺手，每年有720萬(wàn)人死于此癥。癌癥--每年有630萬(wàn)人死于癌癥。中風(fēng)--全球每年死于中風(fēng)的人數(shù)多達(dá)430萬(wàn)以上。糖尿病--全球有1億3千5百萬(wàn)的糖尿病患者。預(yù)計(jì)到2025年，患者數(shù)目將會(huì)增加3倍。骨質(zhì)疏松癥--僅僅在北美洲，骨質(zhì)疏松癥患者便多達(dá)2500萬(wàn)。關(guān)節(jié)炎--全球目前有超過1億6千5百萬(wàn)人患有關(guān)節(jié)炎。老人癡呆癥--全球約有2900萬(wàn)老人癡呆癥患者。第6頁(yè)/共84頁(yè)

腦的概述人體最重要的器官，功能復(fù)雜，耗能多。人體最脆弱的器官，中斷腦血供幾分鐘就可造成不可逆的傷害。第7頁(yè)/共84頁(yè)腦的概述1.第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)

8.語(yǔ)言區(qū)

6.嗅覺區(qū)

3.視區(qū)

4.聽區(qū)

7.味覺區(qū)

2.第一軀體感覺區(qū)

第8頁(yè)/共84頁(yè)腦部血供特點(diǎn)兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈*側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動(dòng)脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5，約800ml/min第9頁(yè)/共84頁(yè)腦部各動(dòng)脈分支及來(lái)源internalcarotidartery第10頁(yè)/共84頁(yè)腦部各動(dòng)脈分支及來(lái)源第11頁(yè)/共84頁(yè)第12頁(yè)/共84頁(yè)腦血流調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制：運(yùn)動(dòng)、倒立、高血壓等，腦血流仍保持800ml/分鐘氧和二氧化碳的調(diào)節(jié)作用：血中二氧化碳增多，或氧分壓減少，腦血管擴(kuò)張

第13頁(yè)/共84頁(yè)腦血管疾?。–VD）分類1、根據(jù)腦功能缺損持續(xù)時(shí)間

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）*：不足24h者腦卒中（stroke）：超過24h者2、根據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）

缺血性卒中(腦梗死)

出血性卒中

腦血栓形成*—70~80%腔隙性梗死—20%腦栓塞*—15%腦出血*蛛網(wǎng)膜下腔出血

第14頁(yè)/共84頁(yè)急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件，西醫(yī)稱為“腦卒中”，中醫(yī)稱為“中風(fēng)”。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腔隙性梗死（lacunarinfarct）是長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織被吞噬細(xì)胞移走形成腔隙。占腦梗死20%。第15頁(yè)/共84頁(yè)一、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）【定義】TIA（TransientIschemicAttack）是伴有局部癥狀的短暫腦循環(huán)障礙。癥狀突然發(fā)生又迅即消失，一般持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘，24h內(nèi)完全緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損。第16頁(yè)/共84頁(yè)【臨床特點(diǎn)】1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然,病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘)；3、恢復(fù)完全(多在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何癥狀和體征)；4、易復(fù)發(fā),常反復(fù)發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥。第17頁(yè)/共84頁(yè)【病因與發(fā)病機(jī)制】1、微栓子學(xué)說動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成2、腦血管痙攣學(xué)說

動(dòng)脈硬化狹窄形成漩渦，刺激血管壁發(fā)生痙攣，鈣拮抗劑有效。3、盜血現(xiàn)象

鎖骨下A在分出椎A(chǔ)之前，管腔狹窄\閉塞→該側(cè)上肢A壓力↓→腦內(nèi)血液經(jīng)該側(cè)椎A(chǔ)流入同側(cè)鎖骨下A。4、其他疾病

血液高凝狀態(tài)（如真性RBC增多癥、血小板增多癥）、頸A外傷、頸椎病、腦內(nèi)A炎、血壓過低等。第18頁(yè)/共84頁(yè)第19頁(yè)/共84頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA特點(diǎn)：通常持續(xù)時(shí)間短，發(fā)作頻率少，較多進(jìn)展為腦梗死。常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力\輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱?！竽X中A供血區(qū)缺血。特征性癥狀：①病變側(cè)單眼一過性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙（單肢多見）；②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥。—大腦中A皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍。第20頁(yè)/共84頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

2、椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)多，發(fā)展為腦梗死機(jī)會(huì)少。常見癥狀：眩暈、伴視野缺損和復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，言語(yǔ)不清、聲音嘶啞、呃逆、嘔吐等，多無(wú)耳鳴特征性癥狀：

①跌倒發(fā)作,無(wú)意識(shí)喪失,可很快自行站立

②短暫性全面遺忘伴時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，有自知力，

③雙眼視力障礙,

視物模糊或變形、視野缺損、復(fù)視等第21頁(yè)/共84頁(yè)【臨床表現(xiàn)】2、椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作頻率多，發(fā)展為腦梗死機(jī)會(huì)少常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴。特征性癥狀：①跌倒發(fā)作轉(zhuǎn)頭/仰頭時(shí)下肢突然無(wú)力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站立（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）；②短暫性全面遺忘持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘，伴時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，有自知力，說話、書寫、計(jì)算能力正常（大腦后A顳支缺血累計(jì)顳葉內(nèi)側(cè)和海馬）；③雙眼視力障礙雙側(cè)大腦后A距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)。第22頁(yè)/共84頁(yè)【治療原則】1、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)，防止腦梗死；2、改善腦循環(huán)，恢復(fù)腦供血；2、防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織;3、積極治療原發(fā)疾病，消除病因。第23頁(yè)/共84頁(yè)【治療方法】病因治療藥物治療手術(shù)治療第24頁(yè)/共84頁(yè)（一）病因治療針對(duì)病因，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，如A硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，消除微栓子的來(lái)源和血流動(dòng)力學(xué)障礙。戒除煙酒，堅(jiān)持鍛煉等。第25頁(yè)/共84頁(yè)（二）藥物治療1、藥物治療原則

預(yù)防TIA進(jìn)展及復(fù)發(fā);防治TIA后再灌注損傷;保護(hù)腦組織。第26頁(yè)/共84頁(yè)2、治療藥物的選用與治療機(jī)制（1）抗血小板藥

可減少微栓子形成，防止TIA復(fù)發(fā)及腦梗死。

①阿司匹林(aspirin)：最常用。抑制血小板環(huán)加氧酶，減少TXA2合成。50~100mg,qd,連續(xù)半年或長(zhǎng)期應(yīng)用。

②雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)：抑制血小板PDE活性→血小板中cAMP↑→PGI2活性↑→抑制血小板聚集。200~400mg，bid。單獨(dú)應(yīng)用療效不明顯；與阿司匹林合用時(shí)劑量減半，療效可能優(yōu)于阿司匹林單用。

第27頁(yè)/共84頁(yè)（1）抗血小板藥③噻氯匹啶(ticlopidine)

：干擾ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用；增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力。250mg，餐時(shí)服，bid，療效優(yōu)于Aspirin，但副作用多、價(jià)格貴，僅用于不能耐受aspirin者。偶致粒細(xì)胞↓和血小板↓。④氯吡格雷(clopidogrel)：阻斷血小板表面的ADP受體→抑制纖維蛋白原與血小板結(jié)合→抑制血小板聚集。

75mg/d；可致偶致粒細(xì)胞↓和血小板↓。第28頁(yè)/共84頁(yè)（2）抗凝藥物用于心源性栓子引起的TIA、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)和腦梗死。肝素：激活A(yù)T-Ⅲ，滅活多種凝血因子。華法林：競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗VitK，抑制凝血因子生成。第29頁(yè)/共84頁(yè)抗凝藥物用法①肝素：每日100mg+0.9%NS500ml靜滴，20~30滴/min，緊急時(shí)可靜注50mg達(dá)到快速肝素化，然后再用50mg靜滴，監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間至少qd。②華法林：3~5d后同時(shí)口服6~12mg，每晚1次，5天后單用華法林，維持量2~6mg，病情穩(wěn)定后逐漸減量，減量過程4~6周，突然停藥可引起“反跳”。③那曲肝素鈣：為低分子肝素，0.4ml腹壁皮下注射，qd，連用7d。第30頁(yè)/共84頁(yè)抗凝治療注意事項(xiàng)1、治療前做顱腦CT，排除腦出血；2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間；3、嚴(yán)密觀察出血征象，如皮膚、粘膜出血等；4、有出血者，及時(shí)應(yīng)用魚精蛋白、維生素K1、或輸新鮮血漿治療。5、嚴(yán)重肝病、尿毒癥、活動(dòng)性肺結(jié)核、消化性潰瘍、凝血障礙、嚴(yán)重高血壓禁用。第31頁(yè)/共84頁(yè)（3）改善腦循環(huán)藥通過降低血粘度或擴(kuò)張腦血管改善腦部血循環(huán)。（4）腦保護(hù)劑通過抗自由基損傷或增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的作用，保護(hù)缺血腦組織。第32頁(yè)/共84頁(yè)改善腦循環(huán)藥

藥物機(jī)制

用法1.低分子右旋糖酐

增加血容量,稀釋血液,

500~1000ml靜滴/d,10~14d

降低血粘度,抑制血小板聚集2.罌粟堿

直接擴(kuò)張腦血管

60mg+5%GS250ml靜滴,qd,7~14d。3.尼莫地平

選擇性擴(kuò)張腦血管,

40mg,tid.或：10mg+

及氟桂利嗪

防止缺血再灌注引起的

5%GS靜滴10~14d。

細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。4.5%CO2擴(kuò)張腦血管

與85%~90%O2混合吸入,qd,10~15min/次。5.尿激酶、巴曲酶等降纖藥改善血液高凝狀態(tài),可用于近期頻繁發(fā)作的TIA第33頁(yè)/共84頁(yè)腦保護(hù)劑

藥物

機(jī)制

用法神經(jīng)節(jié)苷脂

拮抗興奮性氨基酸受體,

60~100mg/次，qd

增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子作用

15~30日為1個(gè)療程。納洛酮

穩(wěn)定溶酶體膜,抑制炎癥介質(zhì)釋放0.4~2mg+5%GS250ml

逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性阿片肽的損害

靜滴,qd超氧歧化酶

8mg/次,肌注,每周3～4次

銀杏葉制劑

清除自由基、抗氧化作用

銀杏苦內(nèi)酯口服3-6個(gè)月(還維生素C、E抗血小板）第34頁(yè)/共84頁(yè)TIA藥物治療目前觀點(diǎn)一般選用抗血小板藥頻繁發(fā)作者可選用抗凝藥適當(dāng)選用改善腦循環(huán)藥物輔助應(yīng)用腦保護(hù)劑第35頁(yè)/共84頁(yè)（三）手術(shù)治療1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)血管造影證實(shí)頸部大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變（70%~99％），藥物療效差，患者一般情況允許者。2、血管內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)療效正在評(píng)價(jià)中。第36頁(yè)/共84頁(yè)病例討論患者，男，55歲，于昨日突感左眼一過性黑曚，伴右臂無(wú)力、麻木，同時(shí)失語(yǔ)，持續(xù)約30分鐘緩解。無(wú)眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動(dòng)脈有雜音，其余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）。多普勒檢查見頸動(dòng)脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。問題：①對(duì)該患者的治療原則是什么？②對(duì)該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？第37頁(yè)/共84頁(yè)二、腦梗死腦梗死(cerebralinfraction)：是缺血性腦卒中(ischemicstroke)的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死、腦栓塞等，使腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。第38頁(yè)/共84頁(yè)腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成(cerebralthrombosis)：是腦A主干或皮質(zhì)支A粥樣硬化，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死及腦功能障礙。腦栓塞(cerebralembolism)：是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死及腦功能障礙。第39頁(yè)/共84頁(yè)

腦血栓形成腦栓塞第40頁(yè)/共84頁(yè)【病因與發(fā)病機(jī)制】腦血栓形成1、腦動(dòng)脈管壁病變

粥樣硬化、動(dòng)脈炎等，高脂血癥、糖尿病、高血壓可加速腦A硬化。2、血液成分改變

血中脂蛋白、纖維蛋白原增加、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等。腦栓塞1、心源性如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、風(fēng)心二狹伴房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心梗附壁血栓、先心、心臟手術(shù)等引起的栓塞。2、非心源性如氣體栓塞、脂肪栓塞、A粥樣硬化斑塊脫落/附壁血栓等。第41頁(yè)/共84頁(yè)【臨床特征】

腦血栓形成

腦栓塞1、多發(fā)于中老年，多有高血壓、A硬化病史；2、起病突然，但癥狀體征進(jìn)展緩慢，數(shù)小時(shí)甚至1~2天達(dá)高峰；3、常在睡眠中發(fā)病，清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱\單癱、失語(yǔ)等；4、多數(shù)患者意識(shí)清醒。5、部分患者發(fā)病前有TIA發(fā)作史。1、中青年居多，多與心臟病有關(guān)；2、起病急驟，數(shù)秒~數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；3、常有突發(fā)的面癱、上肢癱、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、或偏身感覺障礙，局限性癲癇發(fā)作等局部腦病癥狀。4、半數(shù)患者起病時(shí)意識(shí)喪失5、起病前無(wú)先兆。第42頁(yè)/共84頁(yè)【治療原則】1、盡快恢復(fù)缺血區(qū)供血：溶栓2、阻止腦梗死進(jìn)展：降纖、抗凝、抑制血小板聚集3、防治腦水腫4、保護(hù)腦細(xì)胞第43頁(yè)/共84頁(yè)【治療原則】1、超早期治療：力爭(zhēng)在3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞，挽救半暗帶；2、個(gè)體化治療：根據(jù)年齡、腦梗死類型、病情程度、基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟?、防止并發(fā)癥：如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁、多器官功能衰竭等。4、整體化治療：支持對(duì)癥、早期康復(fù)治療；及時(shí)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心臟病等，減少?gòu)?fù)發(fā)率和降低病殘率。第44頁(yè)/共84頁(yè)【藥物治療】（一）藥物治療原則1、早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；2、改善腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫；3、及時(shí)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素，糾正高血糖，降低血粘度，維持水電解質(zhì)平衡；4、預(yù)防復(fù)發(fā)，穩(wěn)定病情，阻止腦梗死進(jìn)一步發(fā)展；5、盡可能減輕神經(jīng)功能缺失，預(yù)防并發(fā)癥。第45頁(yè)/共84頁(yè)（二）藥物治療機(jī)制阿替普酶（alteplase）：為組織型纖溶酶原激活劑，通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓。尿激酶（urokinase,UK）：直接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓。第46頁(yè)/共84頁(yè)（二）藥物治療機(jī)制巴曲酶（batroxobin）:

分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血粘度，抑制RBC凝集，增強(qiáng)RBC變形能力，改善微循環(huán)。肝素（heparin）:

激活A(yù)tⅢ，滅活多種凝血因子。甘露醇:為高滲脫水劑，能使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，使腦組織脫水，梗死區(qū)周圍水腫減輕。第47頁(yè)/共84頁(yè)（三）治療藥物的選用1、超早期（發(fā)病6h內(nèi)）：溶栓治療。使用溶栓劑，恢復(fù)梗死區(qū)血液灌注，減輕神經(jīng)損傷，挽救缺血半暗帶。2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）：改善梗死周邊區(qū)供血①血液稀釋療法：梗死區(qū)周邊缺血水腫，使微血管受擠壓，血流減慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，進(jìn)一步加重淤血和水腫，形成惡性循環(huán)。應(yīng)用血液稀釋療法，如降纖藥、擴(kuò)容藥、抗血小板藥、高滲脫水藥等可阻止。②抗凝治療：為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓后的再閉塞，可以短期使用肝素、低分子肝素、華法林等（見TIA）。3、恢復(fù)期：改善受損神經(jīng)功能，防止復(fù)發(fā)。應(yīng)用抗氧化劑、活血化瘀中藥、阿司匹林等；鍛煉，功能恢復(fù)等。第48頁(yè)/共84頁(yè)1、超早期（發(fā)病6h內(nèi)）溶栓治療

溶栓藥機(jī)制用法

必須在發(fā)病3h內(nèi)和3~4.5h應(yīng)用,阿替普酶

激活與纖維蛋白

0.9mg/kg(最大劑量90mg)，

結(jié)合的纖溶酶原

先靜脈推注10%(1min)，

其余靜滴,60min滴完。發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用,尿激酶

直接激活纖溶酶原

100萬(wàn)~150萬(wàn)U+NS100~200ml

靜滴30mim。第49頁(yè)/共84頁(yè)溶栓治療注意事項(xiàng)1、溶栓治療同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑，防止胃出血；2、溶栓之前靜滴低分子右旋糖酐或20%甘露醇，以提高腦灌注壓；3、監(jiān)測(cè)BP，若SBP≥185mmHg或DBP≥105mmHg，可選用β阻斷藥；若SBP＞230mmHg或DBP＞140mmHg，可靜滴硝普鈉；4、定期進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，若出現(xiàn)劇烈頭痛、BP劇升、惡心嘔吐，應(yīng)立即停止，并復(fù)查顱腦CT;5、密切觀察出血征象，定期查出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等（出血一般發(fā)生于溶栓后24h）；6、溶栓治療24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥。第50頁(yè)/共84頁(yè)神經(jīng)功能缺損評(píng)分意識(shí)水平、定向力、指令反應(yīng)、凝視、視野檢查、面部運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙等第51頁(yè)/共84頁(yè)2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）治療（1）血液稀釋療法：①降纖藥：通過降解血中纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性而抑制血栓形成。但應(yīng)注意出血傾向。巴曲酶（batroxobin）：可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，安全性較好。首劑10BU，以后隔日5BU，靜注，共3~4次。降纖酶（defibrase）：急性期10U,qd,

3~4d；非急性期首劑10U,維持量5~10U,qd,2周。第52頁(yè)/共84頁(yè)（1）血液稀釋療法：

②抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，急性腦梗死48h內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。注意：溶栓或抗凝治療時(shí)不宜同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。第53頁(yè)/共84頁(yè)（1）血液稀釋療法：③擴(kuò)容藥：低分子右旋糖酐機(jī)制：擴(kuò)充血容量，稀釋血液，降低血粘度，抑制血小板聚集。用法：500~1000ml靜滴/d，10~14d為一療程。注意：對(duì)老年、伴有高心、冠心病、或顱內(nèi)高壓的患者慎用或禁用；偶致變態(tài)反應(yīng)，可靜注腎上腺素和地塞米松治療。第54頁(yè)/共84頁(yè)（1）血液稀釋療法：④高滲脫水藥腦梗死區(qū)周圍常伴有腦水腫，腦水腫又可加重腦缺血，減輕腦水腫對(duì)縮小梗死面積、預(yù)防病殘有一定作用。腦水腫高峰期一般在腦梗塞后48h-5天。常用脫水藥：20%甘露醇、甘油果糖注射液第55頁(yè)/共84頁(yè)20%甘露醇治療機(jī)制：滲透性脫水。靜注后提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減輕腦水腫；抗自由基作用。作用快，20min起效，維持6~8h用法：20％甘露醇250ml,45～60min滴完,1次/6~8h注意：靜滴過快可致頭痛、視力模糊、肺水腫等；劑量過大可發(fā)生驚厥。第56頁(yè)/共84頁(yè)甘油果糖治療機(jī)制：滲透性脫水；果糖促進(jìn)腦代謝。用法：250～500ml，靜滴，每日1～2次，連用1～2周。與甘露醇交替應(yīng)用效果更好。注意：靜滴過快偶致溶血。第57頁(yè)/共84頁(yè)2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）治療（2）抗凝治療在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。《中國(guó)腦血管病防治指南》建議，急性腦梗死一般不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥；為防止血栓擴(kuò)大、進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞，可短期應(yīng)用。溶栓24h后，可使用小劑量的肝素、低分子肝素、華法林等(見TIA)。第58頁(yè)/共84頁(yè)急性腦?？鼓委熥⒁馐马?xiàng)1、治療前做顱腦CT，排除腦出血；2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間；3、嚴(yán)密觀察出血征象，如皮膚、粘膜出血等；4、有出血者，及時(shí)應(yīng)用魚精蛋白、維生素K1、或輸新鮮血漿治療。5、嚴(yán)重肝病、尿毒癥、活動(dòng)性肺結(jié)核、消化性潰瘍、凝血障礙、嚴(yán)重高血壓禁用。第59頁(yè)/共84頁(yè)2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）治療（３）腦保護(hù)治療腦保護(hù)劑：神經(jīng)節(jié)苷脂、納洛酮、銀杏葉制劑、維生素C和E、鈣拮抗劑、胞二磷膽堿、吡拉西坦（腦復(fù)康）、氟桂利嗪等。不少腦保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。“理論上的巨人，實(shí)踐中的矮子”。

目前推薦早期（2h內(nèi)）應(yīng)用全身或頭部亞低溫治療，對(duì)腦缺血、腦損傷有明顯的保護(hù)作用，可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用。第60頁(yè)/共84頁(yè)全身亞低溫（32～34℃）技術(shù)對(duì)腦缺血、腦損傷有明顯的保護(hù)作用，而對(duì)于腦出血的局部亞低溫治療研究報(bào)道較少，尤其是局部亞低溫（33～35.5℃）治療腦出血報(bào)道甚少。第61頁(yè)/共84頁(yè)關(guān)于急性腦卒中時(shí)神經(jīng)保護(hù)劑的使用問題神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑有三類，一是影響能量代謝。如常用的ATP.胞二磷膽堿等。二是影響氨基酸及多肽類，如腦活素等。三是影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體等。神經(jīng)保護(hù)劑的種類繁多，包括鈣通道拮抗劑（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除劑――抗氧化劑（Ebselen，Tirilazad）；BABA激動(dòng)劑（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗劑（AMPA拮抗劑，海人酸拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑）；生長(zhǎng)因子（成纖維生長(zhǎng)因子）；白細(xì)胞黏附抑制劑（抗ICAM抗體，Hu23F2G）；一氧化氮抑制劑（Lubeluzole）；阿片樣物質(zhì)拮抗劑（納絡(luò)酮，納美芬）；磷脂酰膽堿前體（胞二磷膽堿）；5－羥色胺激動(dòng)劑；鈉通道阻滯劑（磷苯妥因）；鉀通道開放劑（BMS－204352）；作用機(jī)制不明或多重作用的藥物（腦活素，腦復(fù)康，Lubeluzole）；等等。在國(guó)內(nèi)神經(jīng)保護(hù)劑的使用非常泛濫，五花八門，其原因多出自僅憑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果、商家和媒體的操作。第62頁(yè)/共84頁(yè)腦缺血損傷的病理生理機(jī)制是非常復(fù)雜的，缺血性腦梗死是一種瀑布反應(yīng)（又稱級(jí)聯(lián)反應(yīng)），涉及到許多環(huán)節(jié)，不是單獨(dú)一種藥物就能有效地阻斷整個(gè)復(fù)雜的過程。盡管如此，人們一直沒有放棄對(duì)腦保護(hù)劑的探索與追求，這種夢(mèng)幻般的理想藥物始終吸引人們?nèi)橹畩^斗，包括我國(guó)一些中藥制劑的研發(fā)?；蛟S將來(lái)有那么一天，一種神奇的腦保護(hù)劑被發(fā)掘出來(lái)，給卒中病人帶來(lái)福音。但目前急性缺血性卒中的處置還需要多重治療（雞尾酒療法）來(lái)實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)作用，包括早期溶栓、建立有效的側(cè)支循環(huán)、低溫療法和綜合支持療法等。急性缺血性腦血管病的主要矛盾是解決血液的再開通，沒有有效的血供，腦保護(hù)劑是無(wú)法到達(dá)缺血半暗帶區(qū)域，在不解決供血的前提下任何的腦保護(hù)劑都等于紙上談兵。第63頁(yè)/共84頁(yè)2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）治療（４）腦代謝激活劑

腦蛋白水解物（腦活素）、胞二磷膽堿、腦復(fù)康、阿米三嗪、二磷酸果糖（FDP）、ATP、細(xì)胞色素C、輔酶A、腦復(fù)新等。目前主張，腦卒中急性期不宜使用腦代謝激活劑，因?yàn)榭墒谷毖毖跄X細(xì)胞耗O2量增加，加重腦細(xì)胞損傷，應(yīng)在腦卒中亞急性期（2~4周）使用。第64頁(yè)/共84頁(yè)2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）治療（５）腦血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑：罌粟堿、鈣拮抗劑、5%CO2治療機(jī)制：擴(kuò)張腦血管、改善側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)血氧供給。目前觀點(diǎn)：急性期應(yīng)用可導(dǎo)致“腦內(nèi)盜血”和加重腦水腫，故急性期不主張應(yīng)用，可用于卒中恢復(fù)期及腦動(dòng)脈硬化、慢性腦供血不足。第65頁(yè)/共84頁(yè)3、恢復(fù)期治療治療目的：改善受損神經(jīng)功能，防止復(fù)發(fā)，防止受累肌肉萎縮。藥物：抗氧化劑；改善腦代謝藥；活血化瘀中藥制劑如丹參、川芎嗪、三七、葛根素等；阿司匹林康復(fù)訓(xùn)練：語(yǔ)言、肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止肌萎縮。第66頁(yè)/共84頁(yè)病例討論患者，男，65歲，清晨起床后家人發(fā)現(xiàn)其右側(cè)肢體偏癱，言語(yǔ)不能。查體：意識(shí)清晰，BP175/105mmHg，粗測(cè)視野右側(cè)偏盲，右側(cè)上下肢感覺遲鈍、肌力2級(jí)。MRI顯示左側(cè)大腦半球顳、頂葉大面積梗死；經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成。其他檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。臨床診斷：腦血栓形成（大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征）。請(qǐng)問：①對(duì)該患者的治療原則是什么？②可選擇哪些藥物？說明用藥依據(jù)。第67頁(yè)/共84頁(yè)診斷依據(jù)：1、中老年，高血壓，睡眠時(shí)突然發(fā)病，意識(shí)清楚2、出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀和體征（三偏：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，失語(yǔ)）3、MRI顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，左側(cè)側(cè)大腦半球顳、頂葉大面積梗死；經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。第68頁(yè)/共84頁(yè)第二節(jié)腦出血【定義】

腦出血（intracerebralhemorrahge，ICH）是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的、非外傷性出血。【病因】1、高血壓是腦出血最主要原因。2、其他疾?。耗X粥樣硬化、腦血管畸形、腦A炎、血液病、抗凝或溶栓治療后。第69頁(yè)/共84頁(yè)【病理生理】

上述任一因素血管破裂出血

破壞→局灶癥狀→膠質(zhì)疤或中風(fēng)囊→后遺癥出血占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝（主要死因）水腫┛腦出血、水腫→昏迷→繼發(fā)感染并發(fā)癥丘腦下部受累→應(yīng)激性潰瘍BP↑第70頁(yè)/共84頁(yè)【臨床特征】好發(fā)于55~65歲；活動(dòng)、激動(dòng)、飲酒后突然發(fā)??；起病急、進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，多伴BP↑主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓征、意識(shí)障礙、偏癱等并發(fā)癥：消化道出血、通氣障礙及肺感染、泌尿系感染等。第71頁(yè)/共84頁(yè)【治療原則】保持安靜，盡量減少不必要的搬動(dòng)；保持呼吸道通暢，防止腦缺氧加重；控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓—搶救的關(guān)鍵；適度降低血壓，防止進(jìn)一步出血；保證營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡；積極防治并發(fā)癥。第72頁(yè)/共84頁(yè)【治療藥物的選用&治療機(jī)制】第73頁(yè)/共84頁(yè)1、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓*---搶救腦出血的關(guān)鍵

機(jī)制用法20%甘露醇

滲透性脫水,

125-250ml,靜滴,q6-8h,連用7-10d;

清除自由基10%復(fù)方甘油

滲透性脫水,

500ml,靜滴,1次/d,3-6h滴完；與甘露醇同時(shí)或交替應(yīng)用效果好七葉皂苷鈉

抗?jié)B出,消水腫,

25mg+GNS250-500ml,靜滴,qd,10-14d

改善微循環(huán)

呋塞米

利尿,血液濃縮,

40mg,靜注,2次/d；常與甘露醇合用

血漿滲透壓升高10%血漿白蛋白

提高膠體滲透壓

500ml，靜滴，1-2次/d第74頁(yè)/共84頁(yè)2、適度降低血壓，防止進(jìn)一步出血持續(xù)高血壓對(duì)止血不利，有促發(fā)再出血和血腫破入腦室的危險(xiǎn)；但血壓太低會(huì)導(dǎo)致腦缺血缺氧，加重腦水腫，因此適度降壓十分重要。最好將血壓控制在略高于發(fā)病前水平或維持在180/105mmHg。選擇作用溫和的降壓藥：尼卡地平10~20mg,tid；或拉貝洛爾100~200mg,tid.

或非洛地平5mgqd.或肌注利舍平或25%硫酸鎂、靜滴硝普鈉。必要時(shí)靜滴DA調(diào)整BP至適當(dāng)水平。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。第75頁(yè)/共84頁(yè)3、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用是否需要應(yīng)用止血藥，至今看法不一。因?yàn)椋褐寡獎(jiǎng)┲饕柚姑?xì)血管出血或滲血，未必