COPD相關(guān)性肺動脈高壓再認識

COPD相關(guān)性肺動脈高壓再認識銅陵市人民醫(yī)院魯厚清現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期日

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期日目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率之高十分驚人現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期日肺動脈高壓在COPD患者中為影響疾病進程的獨立危險因素

五年生成率肺動脈壓力>25mmHg36%肺動脈壓力<25mmHg62%現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期日概述肺動脈高壓（pulmonaryhypertention,PH）肺血管阻力增加為本質(zhì)特征的血流動力學概念，肺血管受累為起點，以右心衰竭為終點一類診斷復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后很差的多系統(tǒng)疾病。

1891年Romberg尸檢中觀察到首例“肺動脈硬化”（最早認識）1945年Cournard用心導管直接測量肺動脈壓，從血流動力學認識1951年Dresdale報道1例原因不明的PH命名:原發(fā)性肺動脈高壓（primarypulmonaryhypertention,PPH）現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期日1998年法國第二次WHO肺動脈高壓會議:PAH（pulmonaryarterialhypertention）:PPH+危險因素相關(guān)性PH—直接由肺動脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的肺動脈高壓左心病變、呼吸系病等引起的肺循環(huán)血流動力學異常性PH

廢除了繼發(fā)性PH

定義：不同病因?qū)е碌?、以肺動脈壓力和肺血管阻力升高為特點的一組病理生理綜合征。主要病理學改變?yōu)檠苁湛s、血管重構(gòu)和原位血栓形成，其特征為內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞增殖所引起的阻塞性病變，導致肺血流減少、右心負荷增加、右心功能不全、右心衰竭等。現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期日

診斷標準（右心導管測定）：靜息時平均肺動脈壓（mPAP）＞25mmHgor運動時＞30mmHg

（平均肺動脈壓＞20mmHgor收縮壓＞30mmHg）

無右心導管檢查資料：多普勒超聲肺動脈收縮壓＞40mmHg可初診

動脈型PH（pulmonaryarterialhypertention，PHA）還需滿足：肺毛細血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

肺血管阻力（PVR）＞3WoodU

心排血量正常或降低

現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期日肺動脈高壓（PH）的分類命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）一、肺動脈高壓（動脈型，PAH）特發(fā)性（IPAH）家族性（FPAH）疾病相關(guān)性（APAH）膠原血管病先天性體-肺分流門脈高壓

HIV感染藥物/毒素其他：糖原蓄積癥、高雪病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、血紅蛋白病、骨髓增生異常、脾切除術(shù)顯著肺靜脈或毛細血管病變相關(guān)性肺靜脈閉塞病（PVOD）肺毛細血管瘤樣增生癥（PCH）新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）肺小動脈及肺細小動脈中層肌性肥厚，肺微細動脈肌型化，血管內(nèi)膜纖維性增生，管腔狹窄、閉塞，可伴原位血栓形成。部分PAH：肺細小動脈叢狀病變，肺小動脈外膜出現(xiàn)纖維性增厚現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期日肺動脈高壓（PH）的分類命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）二、左心疾病伴發(fā)肺動脈高壓（靜脈型PH或肺靜脈高壓）左心房/左心室性心臟病左心瓣膜性心臟病三、肺疾病或低氧血癥或兩者均相關(guān)性肺動脈高壓（低氧性PH）

COPD

間質(zhì)性肺疾病

SAS

肺泡低通氣病變慢性高原缺氧暴露肺發(fā)育異常四、慢性血栓或栓塞性或兩者并存性肺動脈高壓（栓塞性PH）肺動脈近端血栓栓塞阻塞肺動脈遠端血栓栓塞阻塞非血栓性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲、異物五、其他原因所致肺動脈高壓

Sc、肺郎格漢斯細胞組織細胞增多癥、淋巴管肌瘤病、肺血管受壓（淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎）病變累及肺靜脈（動脈化和內(nèi)膜纖維化）肺細小動脈中層肥厚缺氧及肺毛細血管床破壞栓塞基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，肺細小動脈中層肥厚、內(nèi)膜維化、管腔狹窄或閉塞現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD合并肺動脈高壓COPD合并肺動脈高壓時，肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動脈高壓的定義為平均肺動脈壓力>35mmHg現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD合并“不成比例”PH

大部分COPD患者并發(fā)肺動脈高壓時，肺動脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動脈高壓呈嚴重升高，而且這部分COPD患者并沒有顯著的氣流受限這種情況現(xiàn)已稱為“不成比例”(outofproportion)的肺動脈高壓

COPD合并“不成比例”的肺動脈高壓：平均肺動脈壓力>35mmHg伴有輕到中度氣流受限現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD合并“不成比例”PH此種情況下嚴重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因為存在右向左的分流所致，而不是嚴重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動脈高壓時，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期日

COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對肺血管的影響COPD合并肺動脈高壓時肺血管阻力增加的機制發(fā)病機制現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期日肺泡性低氧可能是導致肺血管阻力增加的最主要因素慢性低氧導致內(nèi)皮細胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀鈣通道效應(yīng)加重和擴大一氧化氮和前列腺素是由內(nèi)皮細胞合成的兩種重要血管擴張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進一步增加和血管壁細胞明顯增殖許多物質(zhì)可以產(chǎn)生細胞效應(yīng)，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運體、生長因子、前炎癥因子和RhoA／Rho活酶信號旁路等，均與慢性低氧時肺動脈結(jié)構(gòu)重組過程相關(guān)發(fā)病機制現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD患者肺動脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細胞相關(guān)，肺動脈壁炎癥細胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動脈高壓的危險性C反應(yīng)蛋白及炎癥前細胞因子(白細胞介素-6)和單核細胞化學趨化因子與肺動脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機制現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期日1、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對診斷PH特異性很好(>85%)但敏感性較差，胸部影像學對診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡便輔助檢查現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期日2、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對預(yù)測COPD患者mPAP的價值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,則提示“不成比例”的PH現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期日根據(jù)多普勒超聲心動圖波形、通過檢查三尖瓣最大反流速度,能測定收縮期mPAP,并可較好地評估肺血液動力學,測定肺血流速度和其他右心室功能指標臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小24%~77%盡管多普勒超聲心動圖應(yīng)用于COPD患者中存在一定的技術(shù)問題,但仍是PH的最佳無創(chuàng)檢查方法3、多普勒超聲心動圖現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期日4、同位素心室圖是一項評估右心室功能的技術(shù),可測量右心室射血分數(shù),后者與mPAP有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期COPD患者與正常人測量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價值低于超聲心動圖5、MRI可測定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運動的影響,目前可能是測量右心室射血分數(shù)和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期日6、RHC檢查是診斷PH的金標準,能直接測定右心房、右心室和肺動脈壓及肺動脈嵌頓壓以評估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗易執(zhí)行且重復(fù)性好。與mPAP較低者相比,mPAP>35mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期日8、在診斷嚴重PH時,心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時可能導致嚴重PH。因此,對嚴重PH患者應(yīng)進行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期日治療戒煙氧療:缺氧患者應(yīng)予持續(xù)小流量氧療（1-2L/min

）有助降低mPAP延長生存時間每日吸氧時間越長收益越大現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期日藥物治療1、近年來特發(fā)性肺動脈高壓的治療已獲得飛躍進展：合成前列腺素(epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類似物、內(nèi)皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進行了臨床藥理研究2、目前認為在臨床藥理試驗前，不要應(yīng)用治療特發(fā)性肺動脈高壓的藥物來治療COPD合并肺動脈高壓現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期日NO一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流動力學和低氧血癥，但也發(fā)現(xiàn)一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥有研究結(jié)果顯示，吸入一氧化氮3個月后，患者的肺