植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議專家講座

植入性心臟起搏器治療

當(dāng)前認(rèn)識(shí)和提議

植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第1頁(yè)1958～人類第一例起搏器植入50年醫(yī)學(xué)與生物工程學(xué)完美結(jié)合典范植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第2頁(yè)植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第3頁(yè)歷史1819年A1dini應(yīng)用直流電刺激斷頭尸體停跳心臟，結(jié)果出現(xiàn)跳動(dòng)1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學(xué)家Booth合作設(shè)計(jì)出一個(gè)起搏裝置，當(dāng)電流經(jīng)過(guò)針刺心室電極時(shí)將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應(yīng)用首次成功。美國(guó)胸外科醫(yī)生Hyman研制成一個(gè)重達(dá)7.2千克心臟起搏裝置，能使停跳心臟復(fù)跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第4頁(yè)歷史1952年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生Zoll首先采取體外經(jīng)皮式起搏器成功地?fù)尵攘?例完全性房室傳導(dǎo)阻滯并阿—斯綜合征瀕死患者，從而引發(fā)了醫(yī)學(xué)界與工程技術(shù)界重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設(shè)計(jì)者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管組成固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復(fù)心室節(jié)律，以治療病理及手術(shù)所致三度房室傳導(dǎo)阻滯。植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第5頁(yè)歷史1962年Nathan和Centher報(bào)道埋藏式VAT起搏器應(yīng)用于臨床，這是最初型生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT感知功效應(yīng)用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個(gè)用鋰碘電池起搏器植入人體取得成功。l979年Sutton和Citron報(bào)道了VDD起搏器(心房同時(shí)心室按需起搏器)埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動(dòng)過(guò)速起搏器研制成功，這種房室次序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當(dāng)代最先進(jìn)起搏器，它不但能無(wú)創(chuàng)性程控調(diào)整，而且實(shí)現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高頻率自適應(yīng)起搏器、雙心室/雙心房同時(shí)三腔起搏器，以及含有除顫功效起搏器。植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第6頁(yè)我國(guó)起搏器使用歷史1961年上海第一人民醫(yī)院1964年霍鑾鏘發(fā)表文章1973年第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器我院1975年6月10日首例右室起搏利用1980年報(bào)道9例經(jīng)心內(nèi)膜起搏病例植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第7頁(yè)起搏器國(guó)內(nèi)外使用情況美國(guó)571人/百萬(wàn)法國(guó)551人德國(guó)440人加拿大368人香港100人中國(guó)大陸8~15人/百萬(wàn)植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第8頁(yè)安裝技術(shù)簡(jiǎn)單（心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，確保其能感知到足夠大心房電活動(dòng)）

保持正常房室激動(dòng)次序和頻率適應(yīng)功效單電極VDD起搏系統(tǒng)植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第9頁(yè)起搏器治療適應(yīng)癥癥狀性心動(dòng)過(guò)緩主要臟器及組織供血不足頭暈，黑朦，暈厥疲乏無(wú)力，運(yùn)動(dòng)耐量下降充血性心力衰竭植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第10頁(yè)起搏器適應(yīng)癥分類第I類

--有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器

有用，有效，有益第II類

--經(jīng)常使用永久性起搏器但對(duì)是否有必要植入尚有意見分歧第IIa類：證據(jù)/意見偏向有用/有效第IIb類：還不能由證據(jù)/意見明確說(shuō)明有用/有效第III類--一致認(rèn)為不需要起搏器JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第11頁(yè)起搏器適應(yīng)癥分類支持當(dāng)前提議證據(jù)可分為A、B、C三級(jí)：級(jí)別A:

從含有大數(shù)量個(gè)體屢次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出數(shù)據(jù)級(jí)別B:

從含有較少許病人有限次試驗(yàn)得出數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)很好非隨機(jī)研究中分析得出數(shù)據(jù)或登記觀察數(shù)據(jù)級(jí)別C:

教授意見一致是提議主要起源JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第12頁(yè)竇房結(jié)功效障礙--起搏器植入適應(yīng)癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應(yīng)癥竇房結(jié)功效障礙，含有有癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩證據(jù)必須使用一些藥品，藥品產(chǎn)生或加重心動(dòng)過(guò)緩有癥狀變時(shí)性功效不全植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第13頁(yè)第II類適應(yīng)癥第IIa類：有癥狀，自發(fā)或藥品誘發(fā)竇房結(jié)功效不良，癥狀和心動(dòng)過(guò)緩之間關(guān)聯(lián)不顯著不明原因暈厥，合并病竇或電生理檢驗(yàn)發(fā)覺竇房結(jié)功效不良第IIb類：心率經(jīng)常<40bpm，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀第III類適應(yīng)癥無(wú)癥狀竇房結(jié)功效障礙植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第14頁(yè)第I類適應(yīng)癥IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有：有癥狀心動(dòng)過(guò)緩（包含那些由心律不齊和其它臨床情況引發(fā)）有證實(shí)心搏停頓>3秒清醒時(shí)逸搏頻率<40bpm，無(wú)癥狀病人房室交界處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)IIo房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯類型和位置，伴有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯--適應(yīng)癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第15頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯--適應(yīng)癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II類適應(yīng)癥第IIa類：無(wú)癥狀完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率>40bpm無(wú)癥狀I(lǐng)IoII型房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀I(lǐng)IoI型房室傳導(dǎo)阻滯，電生理研究時(shí)發(fā)覺其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)Io房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏器綜合征癥狀，用暫時(shí)房室起搏時(shí)癥狀減輕第IIb類：Io房室傳導(dǎo)阻滯PR>300毫秒，病人有左室功效障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改進(jìn)植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第16頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯--適應(yīng)癥第III類適應(yīng)癥無(wú)癥狀

Io

房室傳導(dǎo)阻滯在希氏束以上無(wú)癥狀I(lǐng)IoI型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（比如藥品中毒，雷姆氏?。㎎ACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第17頁(yè)雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應(yīng)癥間歇IIIo房室傳導(dǎo)阻滯IIoII型房室傳導(dǎo)阻滯交替性雙束支阻滯第II類適應(yīng)癥第IIa類：不能證實(shí)是房室傳導(dǎo)阻滯引發(fā)昏厥，而其它原因已被排除，尤其是室速HV間期延長(zhǎng)(>100毫秒)電生理檢驗(yàn)--心房起搏引發(fā)非生理性希氏束下阻滯，植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第18頁(yè)雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb類：無(wú)第III類適應(yīng)癥無(wú)癥狀分支阻滯，但沒有房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀分支阻滯，伴有Io房室傳導(dǎo)阻滯植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第19頁(yè)AMI相關(guān)房室阻滯很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯，不以有沒有臨床癥狀作為主要條件AMI伴發(fā)室內(nèi)阻滯（除左前分支阻滯）近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，猝死發(fā)生率較高LBBB+二度或三度AVBRBBB+左前or左后分支阻滯植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第20頁(yè)I類適應(yīng)癥AMI后連續(xù)存在HIS束以下二度或三度AVBAVN以下短暫性二度或三度AVB，伴束支阻滯者，阻滯部位不清，做EPS連續(xù)和有癥狀二度或三度AVB，植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第21頁(yè)過(guò)敏性頸動(dòng)脈竇綜合征(CSS)

血管迷走神經(jīng)性昏厥(VVS)頸動(dòng)脈受刺激引發(fā)心臟，血管反應(yīng)造成暈厥或先兆暈厥心臟抑制反射－－迷走張力高－－緩律血管抑制反射－－交感張力低－血壓降低混合型植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第22頁(yè)過(guò)敏性頸動(dòng)脈竇綜合征(CSS)

血管迷走神經(jīng)性昏厥(VVS)

--適應(yīng)癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應(yīng)癥

由頸動(dòng)脈竇刺激引發(fā)重復(fù)發(fā)作性昏厥；輕度頸動(dòng)脈竇壓迫引發(fā)心搏停頓連續(xù)>3秒(CSS)植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第23頁(yè)CSS和VVS--適應(yīng)癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II類適應(yīng)癥第IIa類：重復(fù)發(fā)作性昏厥，沒有明確、刺激事件而有過(guò)敏性心動(dòng)抑制反應(yīng)原因不明昏厥，在電生理檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺或誘發(fā)竇房結(jié)功效或房室傳導(dǎo)嚴(yán)重異常第IIb類：神經(jīng)原因引發(fā)昏厥，由直立傾斜試驗(yàn)(VVS）引發(fā)顯著心動(dòng)過(guò)緩植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第24頁(yè)CSS和VVS--適應(yīng)癥

第III類適應(yīng)癥無(wú)癥狀，對(duì)頸動(dòng)脈竇按摩有陽(yáng)性反應(yīng)(CSS)重復(fù)發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應(yīng)(CSS/VVS)場(chǎng)景性血管迷走性昏厥，防止場(chǎng)景辦法十分有效一些不明確癥狀，如頭暈、頭重腳輕或二者都有，對(duì)CS刺激有心臟抑制反應(yīng)JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第25頁(yè)新適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫房?jī)?nèi)電不穩(wěn)定擴(kuò)張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第26頁(yè)新適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫房?jī)?nèi)電不穩(wěn)定擴(kuò)張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第27頁(yè)心臟移植后起搏有癥狀遲緩性心律失常/變時(shí)性功效不全預(yù)計(jì)不會(huì)消退并符合永久起搏第I類適應(yīng)癥第IIa類：無(wú)第IIb類：有癥狀遲緩性心律失常/變時(shí)性功效不全，即使是暫時(shí)，可能連續(xù)好幾個(gè)月并需要治療干預(yù)

無(wú)癥狀遲緩性心律失常JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應(yīng)癥第II類適應(yīng)癥第III類適應(yīng)癥植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第28頁(yè)與心肌梗塞相關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯--適應(yīng)癥第I類適應(yīng)癥第II類適應(yīng)癥第III類適應(yīng)癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209持久和有癥狀I(lǐng)Io或IIIo房室傳導(dǎo)阻滯在希氏

-浦肯野系統(tǒng)中持久

IIo房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有雙側(cè)束支或在希氏-浦肯野系統(tǒng)之內(nèi)或以下IIIo房室傳導(dǎo)阻滯短暫高IIo或IIIo希氏束以下房室傳導(dǎo)阻滯伴束支阻滯第IIa類：無(wú)第IIb類：房室結(jié)水平，連續(xù)IIo或IIIo房室傳導(dǎo)阻滯短暫房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)缺點(diǎn)心肌梗塞前就已存在Io房室傳導(dǎo)阻滯，伴束支阻滯，植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第29頁(yè)高IIo和IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，伴有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結(jié)功效障礙，伴有與年紀(jì)不相當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩癥，心動(dòng)過(guò)緩定義隨病人年紀(jì)及預(yù)期心率而不一樣手術(shù)后高IIo或IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，沒有希望消退或在心臟手術(shù)后最少連續(xù)7天第I類適應(yīng)癥兒童與青春期--適應(yīng)癥繼續(xù)JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第30頁(yè)先天性IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏節(jié)律QRS寬或心室功效障礙先天性IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，嬰兒心室頻率<50至55bpm或伴有先天性心臟病，心室頻率<70bpm長(zhǎng)間歇依賴性連續(xù)室速，伴或不伴QT延長(zhǎng)，其起搏有效性已被充分證實(shí)第I類適應(yīng)癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第31頁(yè)第II類適應(yīng)癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIa類：慢快綜合征，需要長(zhǎng)久采取洋地黃以外抗心律失常藥品治療先天性IIIo房室傳導(dǎo)阻滯年紀(jì)>1歲平均心率<50bpm或驟然發(fā)生心搏長(zhǎng)間歇，心室頻率是基本周期長(zhǎng)度兩倍或三倍長(zhǎng)QT綜合征，伴2:1或IIIo房室傳導(dǎo)阻滯孩子竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)癥狀，患復(fù)雜先天性心臟病，靜止心率<35bpm或停搏>3秒植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第32頁(yè)第II類適應(yīng)癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb類：短暫手術(shù)后IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)至竇性節(jié)律時(shí)伴雙束支阻滯無(wú)癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性IIIo房室傳導(dǎo)阻滯，頻率可接收，窄QRS復(fù)合波和正常心室功效青年人無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩，患先天性心臟病，靜止時(shí)心率<35bpm或心室停搏>3秒植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第33頁(yè)短暫手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯，7天內(nèi)恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)無(wú)癥狀手術(shù)后雙分支阻滯，伴或不伴Io房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀I(lǐng)IoI型房室傳導(dǎo)阻滯青年人無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩，最長(zhǎng)RR間期<3秒而且最小心率>40bpm第III類適應(yīng)癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第34頁(yè)總結(jié)房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三分支阻滯過(guò)敏性頸動(dòng)脈竇綜合征(CSS)血管迷走神經(jīng)性昏厥(VVS)心臟移植后起搏與心肌梗塞相關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯兒童與青春期植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第35頁(yè)人工心臟起搏基本適應(yīng)癥竇房結(jié)功效障礙完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯頸動(dòng)脈竇暈厥腦供血不足:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足:疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、心衰植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第36頁(yè)起搏模式選擇流程圖三個(gè)問題:1.有沒有房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有沒有房室結(jié)功效障礙?3.有沒有竇房結(jié)功效障礙?植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第37頁(yè)起搏模式選擇流程圖VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過(guò)緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效不良竇房結(jié)功效異常慢性連續(xù)性房室傳導(dǎo)功效正常房室傳導(dǎo)功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第38頁(yè)起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定：

病例1病人資料：有證實(shí)有癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩活動(dòng)后測(cè)試，心率不隨工作負(fù)荷增加適當(dāng)增加當(dāng)前，房室傳導(dǎo)功效正常植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第39頁(yè)VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過(guò)緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效不良竇房結(jié)功效異常慢性連續(xù)性房室傳導(dǎo)功效正常房室傳導(dǎo)功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常起搏模式選擇流程圖植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第40頁(yè)起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定

病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動(dòng)心率在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后不能到達(dá)100bpm植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第41頁(yè)VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過(guò)緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效不良竇房結(jié)功效異常慢性連續(xù)性房室傳導(dǎo)功效正常房室傳導(dǎo)功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常起搏模式選擇流程圖植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第42頁(yè)病人資料：快慢綜合癥，房室傳導(dǎo)完好心率在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后不能到達(dá)100bpm起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定

病例3植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第43頁(yè)VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過(guò)緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效不良竇房結(jié)功效異常慢性連續(xù)性房室傳導(dǎo)功效正常房室傳導(dǎo)功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常起搏模式選擇流程圖植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第44頁(yè)起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定

病例4病人資料：III度房室傳導(dǎo)阻滯伴癥狀竇房結(jié)功效正常,心率運(yùn)動(dòng)后能到達(dá)100bpm植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第45頁(yè)VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過(guò)緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效不良竇房結(jié)功效異常慢性連續(xù)性房室傳導(dǎo)功效正常房室傳導(dǎo)功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常起搏模式選擇流程圖植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第46頁(yè)病人資料：癥狀性緩律患有慢性心房顫動(dòng)，心室率慢而不規(guī)則心率在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后不能到達(dá)100bpm起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定

病例5植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第47頁(yè)VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過(guò)緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功效不良竇房結(jié)功效異常慢性連續(xù)性房室傳導(dǎo)功效正常房室傳導(dǎo)功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功效正常竇房結(jié)功效異常起搏模式選擇流程圖植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第48頁(yè)謝謝!!植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第49頁(yè)其它起搏器適應(yīng)癥少見年紀(jì)偏大有無(wú)頸動(dòng)脈竇按摩心臟抑制常見重復(fù)發(fā)作起搏治療常見年輕無(wú)有傾斜試驗(yàn)血管抑制常見自然緩解觀察、藥品發(fā)病率發(fā)病年紀(jì)器質(zhì)心臟病先兆診療方法血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)歸治療特征血管神經(jīng)性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第50頁(yè)其它起搏器適應(yīng)癥及起搏類型對(duì)于重復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重心臟抑制型頸動(dòng)脈竇暈厥應(yīng)行起搏治療。因其常伴有AVB，不適于AAI起搏，最正確起搏方式是DDD或DDDR。頸動(dòng)脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥大多數(shù)血管神經(jīng)性暈厥不需要治療，癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用受體阻滯劑，對(duì)于難治性、有心臟抑制而且暫時(shí)起搏治療有效者，可考慮行起搏治療。DDI起搏方式最正確。植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第51頁(yè)不明原因暈厥診療--

植入式心臟事件統(tǒng)計(jì)器體積小,可植入體內(nèi),體外信號(hào)接收和回顧可連續(xù)監(jiān)測(cè)14個(gè)月可儲(chǔ)存42分鐘心電圖其它起搏器適應(yīng)癥及起搏類型植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第52頁(yè)頸動(dòng)脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥其它起搏器適應(yīng)癥及起搏類型植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第53頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS患者安裝永久性起搏器適應(yīng)癥SSS（詳細(xì)指標(biāo)？）+癥狀起搏方式選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選取頻率適應(yīng)型起搏？植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第54頁(yè)SSS患者單腔心室起搏不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房重復(fù)，房顫心房張力反射性血管擴(kuò)張，心房肽釋放右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負(fù)性肌力效應(yīng)病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第55頁(yè)VVI起搏對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響mmHg病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第56頁(yè)起博器綜合征癥狀：頸靜脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動(dòng)脈血壓、周圍血管阻力周期性改變病因：?jiǎn)适д７渴沂湛s次序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結(jié)綜合征植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第57頁(yè)活動(dòng)時(shí)每搏輸出量(SV)、心率

(HR)和心排血量(CO)關(guān)系HRSV=COHRSV=COHRfixedSV=COHRfixedSVfixedor=COorCOHRSVor=CO正常固定心室起搏、心室功效正常固定心室起搏、心室功效異常頻率適應(yīng)性起搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第58頁(yè)生理性起博優(yōu)點(diǎn)(與VVI相比)

--血液動(dòng)力學(xué)維持最正確心臟前負(fù)荷，射血分?jǐn)?shù)增加10%，心排血量增加10~30%，平均動(dòng)脈壓上升15~20%預(yù)防靜脈壓升高（心房收縮時(shí)房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時(shí)房室環(huán)開放），預(yù)防二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時(shí)房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入性心臟起搏器目前認(rèn)識(shí)和建議第59頁(yè)房室次序收縮、心肌收縮力和

頻率適應(yīng)對(duì)心臟排血量影響心排血量隨運(yùn)動(dòng)增加（%）病態(tài)竇