AASLDEASL肝性腦病診療指南

AASLD/EASL

肝性腦病診療指南山東省千佛山醫(yī)院肝病科年AASLDEASL肝性腦病診療指南第1頁肝性腦病概念肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是由急、慢性肝功效衰竭或各種門-體分流（porto-systemicvenousshunting）引發(fā)、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、并排除了其它已知腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)綜合征。AASLDEASL肝性腦病診療指南第2頁肝性腦病概念臨床上能夠表現(xiàn)為程度和范圍較廣神經(jīng)精神異常性格行為輕微改變精神錯亂行為異?；杷杳訟ASLDEASL肝性腦病診療指南第3頁肝性腦病發(fā)病機制氨中毒學說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學說氨基酸代謝不平衡學說AASLDEASL肝性腦病診療指南第4頁肝性腦病常見誘因

BADPASSICU

BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒癥AASLDEASL肝性腦病診療指南第5頁肝性腦病臨床分期分期認知功效障礙及性格和行為異常程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變0期（輕微型）無行為、性格異常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常無正常α波節(jié)律1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時間倒錯（晝睡夜醒）可測到撲翼樣震顫不規(guī)則本底活動（α和θ節(jié)律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯亂為主、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計算力及了解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯顯著、甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁?？捎胁浑S意運動或運動失調(diào)。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征顯著陽性連續(xù)θ波，偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主、但能喚醒，醒時尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺。仍可引出撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進、四肢肌張力增高，椎體征陽性普通θ波，一過性含有棘波和慢波多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時對疼痛刺激有反應(yīng)；深昏迷時對各種刺激均無反應(yīng)。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進、踝陣攣陽性、因為不合作撲翼征無法檢驗、深昏迷時各種反射消失連續(xù)δ波，大量含棘波和慢波綜合波AASLDEASL肝性腦病診療指南第6頁肝性腦病最新指南年8月，由AASLD/EASL實踐指南委員會制訂《慢性肝病患者肝性腦病診治指南》在肝臟病學頂級雜志Hepatology,JournalofHepatology同時公布AASLDEASL肝性腦病診療指南第7頁指南中循證醫(yī)學證據(jù)等級證據(jù)等級證據(jù)起源I級自最少一個設(shè)計良好隨機對照臨床試驗中取得證據(jù)II-1級自設(shè)計良好非隨機對照試驗中取得證據(jù)II-2級來自設(shè)計良好隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)證據(jù)II-3級自多個帶有或不帶有干預時間序列研究得出證據(jù)。非對照試驗中得出差異極為顯著結(jié)果有時也可作為這一等級證據(jù)III級來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或教授委員會匯報權(quán)威意見指南中使用了循證醫(yī)學慣用GRADE評分系統(tǒng)，一些地方做了微小調(diào)整，以下表：AASLDEASL肝性腦病診療指南第8頁證據(jù)質(zhì)量含義級別高質(zhì)量深入研究也不可能改變該療效就評定結(jié)果可信度(證據(jù)或結(jié)論非常穩(wěn)固)A中等質(zhì)量深入研究很可能影響該療效就評定結(jié)果可信度，且可能改變該評定結(jié)果(證據(jù)或結(jié)論較穩(wěn)固)B低質(zhì)量深入研究有可能影響該療效就評定結(jié)果可信度，且該評定結(jié)果很可能改變(證據(jù)或結(jié)論不穩(wěn)固)C推薦等級含義級別強影響推薦強弱原因包含：證據(jù)質(zhì)量﹑推測患者主要結(jié)局及成本1弱患者選擇與藥品價格存在差異或更多不確定性：更可能確定為弱推薦。推薦確實定性更小，成本更高，資源消耗更多2指南中循證醫(yī)學證據(jù)等級AASLDEASL肝性腦病診療指南第9頁肝性腦病最新指南該指南針對肝性腦病診療、治療以及營養(yǎng)支持方案等方面給出了33條推薦意見，現(xiàn)對此總結(jié)歸納以下：注：

1.對證據(jù)等級、推薦等級較高以及對臨床指導意義較大意見給予標紅；

2.對證據(jù)等級、推薦等級較低以及對臨床指導意義較小意見給予斜體+下劃線；

3.其它意見為加粗黑體。AASLDEASL肝性腦病診療指南第10頁指南關(guān)鍵點

一、診療1.應(yīng)依據(jù)基礎(chǔ)疾病類型、時程、臨床表現(xiàn)嚴重度以及誘發(fā)原因，對HE進行分類(GRADEIII，A1)。依據(jù)基礎(chǔ)疾病，HE再分為三類:A型：由急性肝衰竭造成B型：主要由門體靜脈分流術(shù)或分流造成C型：在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上造成依據(jù)時程，HE再分為三類：HE發(fā)作：是指HE第一次發(fā)作HE復發(fā)：是指時間間隔為6個月或以內(nèi)HE發(fā)作連續(xù)性HE：是指行為改變連續(xù)存在，夾雜著顯性HE復發(fā)AASLDEASL肝性腦病診療指南第11頁指南關(guān)鍵點包含輕微肝性腦病WHC國際HE和氮代謝學會說明提議操作標準注解輕微隱性（CovertHE，CHE）心理測試或精神運動速度/執(zhí)行功效測試神經(jīng)心理學改變或者沒有精神改變臨床證據(jù)神經(jīng)生理改變確定心理測試或神經(jīng)心理測試異常結(jié)果，無臨床表現(xiàn)無通用標準用于診療。需要地方標準和教授意見I級·不主要缺乏意識·欣快或焦慮·注意力縮短·加法或減法計算能力減退·睡眠節(jié)奏改變盡管能夠定向時間和空間(見下述)，臨床檢驗或者看護者發(fā)覺患者存在就其標準而言一些認知/行為衰退臨床發(fā)覺通常無重復性II級顯性（OvertHE，OHE）·嗜睡或冷漠·對時間定向力障礙·顯著個性改變·不恰當行為·運動障礙·撲翼樣震顫對時間不能定向(最少以下其中三點錯誤:月哪一天、周哪一天、月份、季節(jié)或年)±提及其它癥狀臨床發(fā)覺多變，不過在某種程度上含有重復性III級·嗜睡至半昏迷·對刺激有反應(yīng)·神志不清·嚴重定向障礙·怪異行為對空間也不能定向[最少以下其中三點匯報錯誤:國家、州(或地域)、城市或地點]±提及其它癥狀臨床發(fā)覺在某種程度上含有重復性IV級昏迷即使對疼痛刺激也無反應(yīng)昏迷狀態(tài)通常含有重復性依據(jù)嚴重程度，HE分為:AASLDEASL肝性腦病診療指南第12頁指南關(guān)鍵點

一、診療2.診療性檢驗是必需，要考慮到可改變大腦功效和類似HE其它疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE診療前需與以下疾病相判別：精神病以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)HE易被誤診為精神病。其它代謝性腦病⑴酮癥酸中毒⑵低血糖⑶腎性腦?、确涡阅X病神經(jīng)系統(tǒng)疾病⑴顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤⑵顱內(nèi)感染⑶瑞氏綜合征（Reyesyndrome）中毒性腦病藥品和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引發(fā)中毒性腦病，詳細了解病史有利于判別。酒精性肝病亦可引發(fā)HE，需與酒精中毒性腦病判別。3.應(yīng)該將HE作為從意識完整、認知功效未受損傷直至昏迷一個連續(xù)體進行治療(GRADEIII，A1)。AASLDEASL肝性腦病診療指南第13頁指南關(guān)鍵點

一、診療4.顯性肝性腦病(overtHE,OHE)是經(jīng)過臨床標準得以診療，可依據(jù)西漢文標準(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指數(shù)(GlasgowComaScale，GCS)進行分級(GRADEII-2，B1)。5.應(yīng)該由有經(jīng)驗檢驗人員，應(yīng)用數(shù)種神經(jīng)生理和心理測試，對輕微肝性腦病(minimalHE，MHE)和隱性肝性腦病(covertHE，CHE)作出診療和分級(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者單獨血氨水平升高并不增加對于HE診療、分期或預后任何價值，正常血氨水平要求重新評定診療(GRADEII-3，A1)。AASLDEASL肝性腦病診療指南第14頁指南關(guān)鍵點

二、治療對OHE治療普通提議1.應(yīng)主動治療OHE發(fā)作(不論是自發(fā)或誘發(fā))(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE發(fā)作后，推薦進行二級預防(GRADEI，A1)。3.除非已知肝硬化患者含有發(fā)生HE高風險，不然不需要對OHE發(fā)作進行一級預防(GRADEII-3，C2)。4.重復發(fā)作難治性O(shè)HE伴有肝衰竭，是進行肝移植指征(GRADEI)。AASLDEASL肝性腦病診療指南第15頁指南關(guān)鍵點

二、治療對OHE治療詳細提議推薦四管齊下方法管理HE(GRADEII-2，A1):對意識改變患者開啟照護。應(yīng)該尋找和治療引發(fā)意識改變其它原因。誘發(fā)原因及其糾正識別。開始對HE經(jīng)驗性治療。AASLDEASL肝性腦病診療指南第16頁指南關(guān)鍵點

二、治療對OHE藥品預防及治療1.乳果糖是OHE發(fā)作首選治療(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于預防OHE復發(fā)時一個有效添加治療(GRADEI，A1)。3.推薦乳果糖用于HE首次發(fā)作后復發(fā)預防(GRADEII-1，A1)。4.推薦利福昔明作為乳果糖一個添加藥品，用于HE再次發(fā)作后復發(fā)預防(GRADEI，A1)。5.口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為一個替換藥品或新增藥品，用于治療對常規(guī)治療無反應(yīng)患者(GRADEI，B2)。6.靜脈應(yīng)用L-鳥氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作為一個替換藥品或新增藥品，用于治療對常規(guī)治療無反應(yīng)患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治療OHE備選藥品(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治療OHE備選藥品(GRADEII-3,B2)。AASLDEASL肝性腦病診療指南第17頁指南關(guān)鍵點

二、治療對OHE藥品預防及治療9.并不推薦常規(guī)預防性治療(乳果糖或利福昔明)用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后HE預防(GRADEIII，B1)。10.在誘發(fā)原因(感染和靜脈曲張出血)已經(jīng)得到良好控制，或者肝功效或營養(yǎng)情況得到改進情況下，可停頓預防性治療(GRADEIII，C2)。AASLDEASL肝性腦病診療指南第18頁指南關(guān)鍵點

二、治療對MHE和CHE處理意見除個別情況之外，并不常規(guī)推薦對MHE和CHE進行治療(GRADEII-2，B1)。AASLDEASL肝性腦病診療指南第19頁指南關(guān)鍵點

三、營養(yǎng)支持每日能量攝入應(yīng)為