肝功能實(shí)驗(yàn)診療專(zhuān)家講座

第九章肝、膽、胰疾病試驗(yàn)診療

韓青LaboratoryDiagnosisDepartmentOfTheFirstAffiliatedHospitalOfDalianMedicalUniversity肝功能實(shí)驗(yàn)診療第1頁(yè)主要檢驗(yàn)內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝檢驗(yàn)?zāi)懠t素代謝檢驗(yàn)?zāi)懼岽x檢驗(yàn)肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢驗(yàn)肝臟攝取排泄檢驗(yàn)肝癌生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第2頁(yè)第一部分蛋白質(zhì)代謝檢驗(yàn)血清蛋白蛋白電泳前白蛋白肝功能實(shí)驗(yàn)診療第3頁(yè)蛋白質(zhì)代謝檢驗(yàn)血清蛋白質(zhì)（serumproteins)檢測(cè)總蛋白(totalprotein,TP)白蛋白（albumin,ALB)球蛋白（globumin)白蛋白／球蛋白（A/G）肝功能實(shí)驗(yàn)診療第4頁(yè)測(cè)定方法及參考范圍ALBTPGLOBA/G測(cè)定方法溴甲酚綠雙縮脲TP–ALB參考范圍40~50g/L60~80g/L20~30g/L（1.5~2.5）:1肝功能實(shí)驗(yàn)診療第5頁(yè)臨床意義１、總蛋白(totalprotein,TP）

高蛋白血癥（Hyperproteinemia）

①蛋白合成增多②血液濃縮③肝硬化④慢性感染性疾病

肝功能實(shí)驗(yàn)診療第6頁(yè)

低蛋白血癥（Hypoproteinemia）①合成降低②營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏③慢性消耗性疾?、艿鞍踪|(zhì)丟失

⑤血液稀釋肝功能實(shí)驗(yàn)診療第7頁(yè)２、白蛋白（albumin,ALB）常見(jiàn)低白蛋白血癥①蛋白攝入不足②白蛋白合成降低③血液稀釋④蛋白質(zhì)丟失⑤消耗增多肝功能實(shí)驗(yàn)診療第8頁(yè)白蛋白增高血液濃縮艾迪生病肝功能實(shí)驗(yàn)診療第9頁(yè)注意事項(xiàng)及影響原因常見(jiàn)原因：1、激烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)后，TP可高12%；2、臥位采血比直立位采血，TP約低3~5g/L3、標(biāo)本溶血：1g/L血紅蛋白可引發(fā)TP增加3%4、乳糜標(biāo)本5、靜脈采血時(shí)止血帶壓迫靜脈超出3分鐘，TP可上升10%肝功能實(shí)驗(yàn)診療第10頁(yè)二、血清蛋白電泳原理：PH8.6，血清蛋白質(zhì)帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)中從負(fù)極向正極泳動(dòng)。醋酸纖維素薄膜、瓊脂糖凝膠電泳。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第11頁(yè)電泳后進(jìn)行染色，從正極開(kāi)始分為5條區(qū)帶：ALB、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白參考范圍：

ALB：0.62~0.71α1球蛋白:0.03~0.04α2球蛋白:0.06~0.10β球蛋白:0.07~0.11γ球蛋白:0.09~0.18肝功能實(shí)驗(yàn)診療第12頁(yè)

血清蛋白質(zhì)

Serumproteins

肝功能實(shí)驗(yàn)診療第13頁(yè)正常血清蛋白電泳圖肝功能實(shí)驗(yàn)診療第14頁(yè)

肝臟疾病血清蛋白質(zhì)

Serumproteins肝功能實(shí)驗(yàn)診療第15頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins單克隆蛋白免疫球蛋白合成紊亂,B細(xì)胞增殖.M蛋白出現(xiàn)時(shí),正常免球通常降低肝功能實(shí)驗(yàn)診療第16頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins肝功能實(shí)驗(yàn)診療第17頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins腎病綜合癥特征：白蛋白和一些低分子蛋白降低，一些大分子蛋白增加肝功能實(shí)驗(yàn)診療第18頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins急性時(shí)相蛋白急性感染外傷心肌梗塞休克等肝功能實(shí)驗(yàn)診療第19頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins胃腸道丟失(GastrointestinalLoss)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第20頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins急性燒傷損害白蛋白降低最顯著皮膚缺失血清滲出肝功能實(shí)驗(yàn)診療第21頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteinsα1抗胰蛋白酶缺乏肝功能實(shí)驗(yàn)診療第22頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins低γ球蛋白血癥肝功能實(shí)驗(yàn)診療第23頁(yè)血清蛋白質(zhì)

Serumproteins多克隆蛋白三種主要免疫球蛋白都不一樣程度增加肝功能實(shí)驗(yàn)診療第24頁(yè)三、血清前白蛋白檢測(cè)前白蛋白(prealbumin,PAB)由肝細(xì)胞合成，分子量比白蛋白小。前白蛋白半衰期約12h，所以比ALB更能早期反應(yīng)肝細(xì)胞損害，被認(rèn)為肝臟損害早期靈敏指標(biāo)。

肝功能實(shí)驗(yàn)診療第25頁(yè)臨床意義

減低⑴營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、惡性腫瘤晚期⑵肝膽系統(tǒng)疾病，尤其早期肝炎和急性重癥肝炎肝功能實(shí)驗(yàn)診療第26頁(yè)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第27頁(yè)與肝臟功效相關(guān)特殊蛋白測(cè)定血清銅藍(lán)蛋白由肝臟合成，是含銅α2-糖蛋白。減低：肝豆?fàn)詈俗冃?、?yán)重肝病等增高：各種炎癥等急性時(shí)相反應(yīng)和各種膽道阻塞性疾病。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第28頁(yè)肝性腦病生化指標(biāo)血氨(bloodammonia,NH3)1、嚴(yán)重肝損害２、肝外門(mén)脈系統(tǒng)分流形成３、上消化道大出血４、尿毒癥５、高蛋白飲食肝功能實(shí)驗(yàn)診療第29頁(yè)小結(jié)血清蛋白質(zhì)檢測(cè)內(nèi)容：白蛋白、總蛋白、電泳分析、前白蛋白肝功能實(shí)驗(yàn)診療第30頁(yè)主要檢驗(yàn)內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝檢驗(yàn)?zāi)懠t素代謝檢驗(yàn)?zāi)懼岽x檢驗(yàn)肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢驗(yàn)肝臟攝取排泄檢驗(yàn)肝癌生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第31頁(yè)第二部分膽紅素代謝檢驗(yàn)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第32頁(yè)一、膽紅素正常代謝

１、形成與運(yùn)輸２、膽紅素在腸道中轉(zhuǎn)化和膽色素腸肝循環(huán)３、黃疸肝功能實(shí)驗(yàn)診療第33頁(yè)膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）肝功能實(shí)驗(yàn)診療第34頁(yè)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第35頁(yè)二、Clinicalclasificationofjaundice黃疸類(lèi)型Hemolyticjaundice溶血性黃疸因?yàn)榧t細(xì)胞缺點(diǎn)或單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)紅細(xì)胞破壞過(guò)多，造成未結(jié)合膽紅素增多，超出肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化與排泄能力，造成血液中未結(jié)合膽紅素顯著增高，結(jié)合膽紅素和尿膽原也較正常增多。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第36頁(yè)Hepaticjaundice肝細(xì)胞性黃疸因?yàn)楦渭?xì)胞損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、轉(zhuǎn)化及排泄發(fā)生障礙，引發(fā)血中結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素和尿膽原均升高。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第37頁(yè)Obstructivejaundice梗阻性黃疸是因?yàn)楦瓮庑曰蚋蝺?nèi)性原因造成膽汁排泄通道受阻，造成結(jié)合膽紅素逆流入血，造成血中結(jié)合膽紅素顯著升高。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第38頁(yè)

溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝肝功能實(shí)驗(yàn)診療第39頁(yè)

肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝肝功能實(shí)驗(yàn)診療第40頁(yè)

梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝肝功能實(shí)驗(yàn)診療第41頁(yè)三、膽紅素代謝紊亂與黃疸試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）

黃疸＞34.2μmol/L17.1μmol/L~34.2μmol/L：隱性黃疸（二）參考范圍：總:3.4~17.1μmol/L結(jié)合:0~6.8μmol/L未結(jié)合:1.7~10.2μmol/L肝功能實(shí)驗(yàn)診療第42頁(yè)（三）臨床意義1判斷有沒(méi)有黃疸、黃疸程度STB：17.1~34.2μmol/L隱性黃疸34.2~171μmol/L輕度黃疸171~342μmol/L中度黃疸>342μmol/L重度黃疸2推斷黃疸病因STB：<85.5μmol/L通常為溶血性黃疸17.1~171μmol/L肝細(xì)胞性黃疸171~342μmol/L不完全梗阻性黃疸>342μmol/L完全梗阻性黃疸肝功能實(shí)驗(yàn)診療第43頁(yè)3依據(jù)結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素增高情況，依據(jù)CB/TB比值，幫助判別黃疸類(lèi)型UCB增高顯著，CB/TB<0.2提醒溶血性黃疸CB增高顯著，CB/TB>0.5提醒梗阻性黃疸二者均增高，0.2<CB/TB<0.5提醒肝細(xì)胞性黃疸依據(jù)TB、CB、UCB升高程度判斷黃疸類(lèi)型TB伴UCB提醒溶血性黃疸TB伴CB提醒梗阻性黃疸三者都提醒肝細(xì)胞性黃疸肝功能實(shí)驗(yàn)診療第44頁(yè)尿膽紅素檢驗(yàn)原理：UCB不能自由透過(guò)各種生物膜，故不能從腎小球?yàn)V過(guò)，所以尿中不會(huì)出現(xiàn)；CB為水溶性，可透過(guò)腎小球基底膜，在尿中出現(xiàn)。參考值：陰性臨床意義：尿中膽紅素（+）提醒血中CB，見(jiàn)于：①膽汁排泄受阻②肝細(xì)胞損害③黃疸判別診療：肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸尿膽紅素（+）溶血性黃疸尿膽紅素（-）

肝功能實(shí)驗(yàn)診療第45頁(yè)尿中尿膽原檢驗(yàn)

原理：膽紅素腸肝循環(huán)中，僅有極少許尿膽原進(jìn)入體循環(huán)，從腎臟排出參考值：（－）或（±）臨床意義：①尿中尿膽原升高②尿膽原下降或缺如肝功能實(shí)驗(yàn)診療第46頁(yè)膽紅素檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)選擇和應(yīng)用

血中尿中TBCBUCBCB/TB尿膽紅素尿膽原正常人3.4~17.10~6.81.7~10.20.2~0.4(-)(-)或(±)梗阻性黃疸>171>0.5(++)(-)溶血性黃疸<85.5<0.2(-)肝細(xì)胞性黃疸17.1~1710.2~0.5(+)(±)或肝功能實(shí)驗(yàn)診療第47頁(yè)主要檢驗(yàn)內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝檢驗(yàn)?zāi)懠t素代謝檢驗(yàn)?zāi)懼岽x檢驗(yàn)肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢驗(yàn)肝臟攝取排泄檢驗(yàn)肝癌生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第48頁(yè)

第三部分血清總膽汁酸(totalbileacid)檢測(cè)生成和分泌膽汁是肝臟主要功效之一膽汁酸腸肝循環(huán)→腸道對(duì)脂質(zhì)消化需要膽汁酸測(cè)定能反應(yīng)肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功效，并反應(yīng)膽道排泄功效肝功能實(shí)驗(yàn)診療第49頁(yè)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第50頁(yè)參考范圍：0~10μmol/L臨床意義：⑴肝細(xì)胞損傷：⑵膽道梗阻：⑶側(cè)支循環(huán)形成（門(mén)脈分流）⑷進(jìn)食后血清TBA可一過(guò)性升高肝功能實(shí)驗(yàn)診療第51頁(yè)王××，男，６５歲ALT1868IU/L＜４０HAV-IgM-AST1664IU/L＜４０HBsAg-ALB38.5g/L35～55HBsAb-GLOB18.6g/LHBeAg-TP57.4g/L60～90HBeAb-ALP376IU/L45～132HBc-IgM-GGT742IU/L6～78HBc-IgG-TB364.3μmol/L4.3~27.2HCV-Ab-DB200.7μmol/L0~6.8HEV-IgM+陽(yáng)性TBA200.7μmol/L<10CHE4530U/L4350~1肝功能實(shí)驗(yàn)診療第52頁(yè)主要檢驗(yàn)內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝檢驗(yàn)?zāi)懠t素代謝檢驗(yàn)?zāi)懼岽x檢驗(yàn)肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝臟攝取排泄檢驗(yàn)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢驗(yàn)肝癌生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第53頁(yè)第八部分臨床肝臟酶學(xué)指標(biāo)血清酶改變病理機(jī)制肝功能實(shí)驗(yàn)診療第54頁(yè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ＡＬＴ門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ＡＳＴ谷氨酸脫氫酶ＧＬＤＨγ谷氨?；D(zhuǎn)移酶γ－ＧＴ堿性磷酸酶ＡＬＰ膽堿酯酶ＣＨＥα－Ｌ－巖藻糖苷酶α－ＦＵ單胺氧化酶MAO肝功能實(shí)驗(yàn)診療第55頁(yè)王××，男，６５歲ALT1868IU/L＜４０HAV-IgM-AST1664IU/L＜４０HBsAg-ALB38.5g/L35～55HBsAb-GLOB18.6g/LHBeAg-TP57.4g/L60～90HBeAb-ALP376IU/L45～132HBc-IgM-GGT742IU/L6～78HBc-IgG-TB364.3μmol/L4.3~27.2HCV-Ab-DB200.7μmol/L0~6.8HEV-IgM+陽(yáng)性TBA200.7μmol/L<10CHE4530U/L4350~1肝功能實(shí)驗(yàn)診療第56頁(yè)（一）ALT、ASTALT：alanineaminotransferase大量存在于肝臟組織中，其次為腎、心、骨胳肌等。僅存在于肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)AST：aspartateaminotransferase主要分布于心肌，其次為肝、骨胳肌等肝中約70%AST存在于肝細(xì)胞線粒體中，30%存在于細(xì)胞質(zhì)中。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第57頁(yè)參考范圍：ALT：〈40U/L（37℃）AST：〈40U/L（37℃）臨床意義：1.ALT是反應(yīng)肝損傷一個(gè)很靈敏指標(biāo)。各種急性肝損傷，ALT、AST均顯著升高，可達(dá)參考上限20倍以上，ALT>AST。“膽酶分離”現(xiàn)象肝功能實(shí)驗(yàn)診療第58頁(yè)2.慢性肝炎、肝硬化等轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，AST＞ALT。3.AST主要存在于心肌，AMI發(fā)病6~8小時(shí)，開(kāi)始升高；48~60小時(shí)，達(dá)高峰，可達(dá)上限4~10倍；4~5天，恢復(fù)正常。AST>ALT

肝功能實(shí)驗(yàn)診療第59頁(yè)(二)谷氨酸脫氫酶GLDH(glutaminedehydrogenase)線粒體酶，以肝臟含量最高。主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線粒體中提醒肝小葉中心區(qū)壞死。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第60頁(yè)臨床意義1.肝細(xì)胞壞死2.慢性肝炎、肝硬化3.急性肝炎4.其它肝功能實(shí)驗(yàn)診療第61頁(yè)（五）膽堿酯酶ChE(cholinesterase)分為兩類(lèi)：乙酰膽堿酯酶（AchE）：分布于RBC和腦灰質(zhì)中丁酰膽堿酯酶（SchE）：分布于肝、腦白質(zhì)和血清中有機(jī)磷對(duì)它們有強(qiáng)烈抑制作用，臨床上用于肝臟損傷和有機(jī)磷中毒診療。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第62頁(yè)臨床意義降低：（1）有機(jī)磷中毒診療和監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）肝實(shí)質(zhì)損害：肝實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，ChE合成減低，肝功效不全時(shí)，ChE顯著減低。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第63頁(yè)有機(jī)磷中毒病例１５肝功能實(shí)驗(yàn)診療第64頁(yè)（三）堿性磷酸酶ALP(alkalinephosphatase)ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、胎盤(pán)中。血清中ALP主要起源于肝臟與骨骼。參考范圍：成人：40~110U/L兒童：＜250U/L肝功能實(shí)驗(yàn)診療第65頁(yè)臨床意義：健康人群血清中測(cè)得總ALP幾乎全部來(lái)自肝臟和骨胳系統(tǒng)。生理性升高：妊娠期間，從妊娠第四個(gè)月開(kāi)始；發(fā)育中兒童；餐后O、B型個(gè)體。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第66頁(yè)病理性升高：1膽道疾病，ALP顯著升高,且與膽紅素升高平行；2黃疸判別診療：ALPTBALT梗阻性黃疸肝細(xì)胞性黃疸溶血性黃疸肝功能實(shí)驗(yàn)診療第67頁(yè)3骨胳疾?。篈LP升高。

４代謝性或內(nèi)分泌性疾病肝功能實(shí)驗(yàn)診療第68頁(yè)（四）γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶GT（γ-glutamyltransferase,γ–GT或GGT)

GGT是肝臟和膽管中一個(gè)特異性酶，血清γ–GT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)肝功能實(shí)驗(yàn)診療第69頁(yè)臨床意義：1膽道阻塞性疾?。?急、慢性病毒性肝炎、肝硬化，γ–GT中度升高；3胰腺癌、胰腺炎癥時(shí)亦可有輕度升高4腎臟γ–GT含量豐富，但腎臟疾病時(shí)血清γ–GT升高不顯著５γ–GT作為酒精中毒一個(gè)指標(biāo)；肝功能實(shí)驗(yàn)診療第70頁(yè)（七）單胺氧化酶是肝纖維化診療參考指標(biāo)，能反應(yīng)纖維化生化過(guò)程肝功能實(shí)驗(yàn)診療第71頁(yè)（六）α-L-巖藻糖苷酶測(cè)定AFU（fucosidase)為溶酶體酸性水解酶，存在人體組織細(xì)胞溶酶體中，血清和尿液中含有一定量。臨床意義：主要用于肝細(xì)胞癌與其它肝占位性病變判別診療肝癌時(shí)，AFU顯著增高，其它占位性病變時(shí)AFU增高陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于肝癌。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第72頁(yè)急性肝炎病例８肝功能實(shí)驗(yàn)診療第73頁(yè)Liverfunctiontestsreport

ReferenceintervalALT2050-40AST6540-40ALB21.435-55GLOB36.025-35TP57.460-90A/G0.60ALP40245-132GGT4246-78TB384.54.3-27.2DB233.60-6.8肝功能實(shí)驗(yàn)診療第74頁(yè)王××，男，６５歲ALT1868IU/L＜４０HAV-IgM-AST1664IU/L＜４０HBsAg-ALB38.5g/L35～55HBsAb-GLOB18.6g/LHBeAg-TP57.4g/L60～90HBeAb-ALP376IU/L45～132HBc-IgM-GGT742IU/L6～78HBc-IgG-TB364.3μmol/L4.3~27.2HCV-Ab-DB200.7μmol/L0~6.8HEV-IgM+陽(yáng)性TBA200.7μmol/L<10CHE4530U/L4350~1肝功能實(shí)驗(yàn)診療第75頁(yè)肝臟疾病生化指標(biāo)選擇與應(yīng)用（小結(jié)）慣用指標(biāo)血清蛋白質(zhì)酶學(xué)：轉(zhuǎn)氨酶、ＡＬＰ和ＧＧＴ、ＣＨＥ膽紅素總膽汁酸肝功能實(shí)驗(yàn)診療第76頁(yè)常見(jiàn)組合：轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）反應(yīng)肝細(xì)胞損傷情況；白蛋白或ＣＨＥ，代表肝臟合成功效；GGT、ALP，判斷腫瘤有沒(méi)有、膽道通暢情況；膽紅素，代表肝臟排泄功效肝功能實(shí)驗(yàn)診療第77頁(yè)健康體格檢驗(yàn)：ALT，SPE，蛋白定量肝?。篈LT、AST、ALP、GGT、SPE、A/G黃疸判別：TB、CB、尿中尿膽原與膽紅素、ALP、GGT原發(fā)性肝癌：普通肝功效外，加查AFP、ALP、GGT療效、病情判斷：針對(duì)對(duì)應(yīng)疾病項(xiàng)目，觀察指標(biāo)改變肝功能實(shí)驗(yàn)診療第78頁(yè)胰、膽疾病酶測(cè)定（一）淀粉酶淀粉酶（amylase,AMY）為水解酶，AMS分子量較小，半壽期很短，約2h。所以病變時(shí)血清AMS增高連續(xù)時(shí)間很短。肝功能實(shí)驗(yàn)診療第79頁(yè)AMY同工酶胰型淀粉酶（P-AMY）唾液型淀粉酶（S-AMY）肝功能實(shí)驗(yàn)診療第80頁(yè)AMY臨床意義1、急性胰腺炎2、AMS同工酶增高1）P-AMY增高2）S-AMY增高肝功能實(shí)驗(yàn)診療第81頁(yè)病例分析

肝功能實(shí)驗(yàn)診療第82頁(yè)（二）、脂肪酶

脂肪酶（lipase,LPS）為水解酶，能水解長(zhǎng)鏈脂肪酸甘油三酯。