異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

異位妊娠公莉異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁異位妊娠(ectopicpregnancy)凡孕卵在子宮腔以外任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠,習(xí)稱為宮外孕。

CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁異位妊娠常見部位CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁異位妊娠中輸卵管妊娠最常見，占95%左右輸卵管妊娠中壺腹部最多，約占60%其次為峽部，約占25%傘部及間質(zhì)部妊娠少見CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁輸卵管妊娠輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥：黏膜炎、周圍炎輸卵管發(fā)育不良輸卵管功效異常避孕失敗輔助生育技術(shù)受精卵游走其它：子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁輸卵管妊娠輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8-12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，后漿膜破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁輸卵管妊娠破裂CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁不住子宮闖進(jìn)腹腔調(diào)皮胎兒日照出生

年１２月４日，腹腔懷孕８?jìng)€(gè)月、剖腹產(chǎn)一嬰兒山東日照嵐山區(qū)黃墩鎮(zhèn)婦女王某母子平安，順利出院。一周前，在日照市人民醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員全力搶救下，這名腹腔妊娠患者終于從腹腔里成功“生”下一個(gè)體重２．７千克健康嬰兒。該病例在國內(nèi)外均十分罕見。據(jù)權(quán)威資料顯示，這種胎兒平安出生概率不到百萬分之一，而其更大意義在于，這使男性懷孕在理論上成為可能CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停頓，胚胎死亡或吸收若重復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連，稱陳舊性宮外孕。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁連續(xù)性異位妊娠輸卵管妊娠保守性手術(shù)中未完全去除胚囊，或殘留有存活滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，血HCG不降反升結(jié)合B超檢驗(yàn)MTX保守化療療效好如有大量?jī)?nèi)出血，需手術(shù)CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁輸卵管妊娠

輸卵管妊娠時(shí)子宮改變輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加——子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過分增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過分刺激引發(fā)（對(duì)診療異位妊娠有一定價(jià)值）CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁A—S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過分增生和分泌反應(yīng)，可能為甾體激素過分刺激所引發(fā)。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁輸卵管妊娠輸卵管妊娠癥狀：停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥和休克腹部包塊CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁輸卵管妊娠停經(jīng)時(shí)間，多與輸卵管妊娠部位相關(guān)少數(shù)輸卵管妊娠絨毛組織產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素，不足使子宮內(nèi)膜到達(dá)閉經(jīng)反應(yīng)，而無停經(jīng)現(xiàn)象。20%-30%病人無顯著停經(jīng)史。1234停經(jīng)妊娠在峽部或壺腹部者停經(jīng)日期，常在6-8周左右，極少超出2～3個(gè)月。輸卵管間質(zhì)部妊娠，常在妊娠3～4個(gè)月發(fā)生破裂。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁輸卵管妊娠破裂猛烈疼痛，可涉及全腹。輸卵管流產(chǎn)腹痛常限于下腹或一側(cè)，疼痛程度較輕。出血量多，凝集于子宮直腸窩，肛門處嚴(yán)重墜痛。腹痛其發(fā)生率在90%以上。疼痛程度與性質(zhì)和內(nèi)出血量及速度相關(guān)。未破裂下腹部隱痛或脹痛CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁輸卵管妊娠陰道不規(guī)則流血：出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，量較少，少數(shù)患者陰道流血量較多，似月經(jīng)量。陰道流血需在病灶除去后，才能完全停頓。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁輸卵管妊娠暈厥與休克：患者在腹痛同時(shí)，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至?xí)炟?。暈厥和休克程度與出血速度及量相關(guān)。腹部包塊：當(dāng)輸卵管內(nèi)血腫或輸卵管周圍有血塊或炎癥時(shí)可形成盆腔包塊。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁輸卵管妊娠1全身檢驗(yàn)：體溫普通正常，休克時(shí)可略低，內(nèi)出血吸收時(shí)，體溫可稍高。內(nèi)出血時(shí)BP下降，脈搏變快，變?nèi)?，面色蒼白。2腹部檢驗(yàn)：壓痛，反跳痛，肌強(qiáng)直，移動(dòng)性濁音體征。出血遲緩者或就診較晚者形成血腫，可摸到半實(shí)質(zhì)感、有壓痛包塊。3陰道檢驗(yàn)：少許陰道出血，后穹窿常飽滿，觸痛。宮頸抬舉痛，搖擺痛。子宮飄浮感，子宮常大或稍大，稍軟。子宮一側(cè)可觸及脹大輸卵管。輸卵管妊娠體征CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁輸卵管妊娠輔助檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)HCG測(cè)定陰道后穹窿穿刺腹腔穿刺診療性刮宮腹腔鏡檢驗(yàn)CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁輸卵管妊娠子宮內(nèi)不見孕囊，內(nèi)膜增厚宮旁一側(cè)混合性包塊，有時(shí)可見妊娠囊，胚芽及原始心管搏動(dòng)子宮直腸陷凹處積液B超下輸卵管妊娠經(jīng)典表現(xiàn)CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁輸卵管妊娠β-HCG測(cè)定常低于正常宮內(nèi)妊娠

48小時(shí)倍增不足66%妊娠試驗(yàn)常陽性CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁HCG在異位妊娠診治中意義：異位妊娠在診療上應(yīng)用HCG檢測(cè)，可提升診療準(zhǔn)確度，有利于及早發(fā)覺未破裂異位妊娠，以利及時(shí)妥善處理。

在受精第6天，即受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞形成時(shí)開始分泌極少許HCG，受精第7～8天受精卵著床之后用β-HCG抗血清即能在孕婦血清和尿液中測(cè)出HCG存在，當(dāng)受精第10天受精卵著床2～3天后，即可借助放射免疫測(cè)定(RIA)自孕婦血清中測(cè)出HCG成為診療早期妊娠最敏感方法之一。

CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁異位妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮外，均不能形成完好蛻膜反應(yīng)，以抵抗滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成HCG量顯著降低，故血中測(cè)得β-HCG水平顯著偏低，臨床上利用測(cè)定水平偏低事實(shí)，幫助診療早期異位妊娠。普通情況下，宮內(nèi)妊娠時(shí)β-HCG倍增時(shí)間小于48h，異位妊娠時(shí)β-HCG倍增時(shí)間往往延長，大于48h。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁輸卵管妊娠陰道后穹窿穿刺內(nèi)出血時(shí)可有暗紅色不凝血。無出血、出血較少，血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁輸卵管妊娠

腹腔穿刺內(nèi)出血多，移動(dòng)性濁音陽性時(shí)，可直接穿刺出陳舊性不凝血。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁輸卵管妊娠腹腔鏡檢驗(yàn)異位妊娠診療金標(biāo)準(zhǔn)，能夠在確診情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明急腹癥判別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢驗(yàn)CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁子宮內(nèi)膜病理檢驗(yàn)診療性刮宮，組織送病檢

目標(biāo)在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁輸卵管妊娠輸卵管妊娠判別診療

CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁輸卵管妊娠判別診療流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混同，有時(shí)需與宮內(nèi)妊娠相判別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混同。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它：如急性胃腸炎等CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁判別診療輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹連續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成百分比程度與外出血成百分比無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿逤ompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁判別診療輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢驗(yàn)宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測(cè)++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見孕囊宮內(nèi)見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清楚CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁含有不經(jīng)典癥狀及體征異位妊娠最需判別！CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁輸卵管妊娠治療輸卵管妊娠治療輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)藥品治療介入治療CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁輸卵管妊娠治療手術(shù)指征：1.有腹腔內(nèi)出血征象或生命體征不穩(wěn)定者2.診療不明確者3.異位妊娠有進(jìn)展者：如附件區(qū)包塊增大或血HCG水平升高者4.隨訪不可靠者5.有保守治療禁忌癥CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁輸卵管妊娠治療輸卵管切除術(shù)適合用于不能控制出血、廣泛輸卵管損傷或在同條輸卵管復(fù)發(fā)異位妊娠以及無生育要求患者。保守性手術(shù)適合用于要求生育年輕婦女。縱形切開術(shù)、擠壓術(shù)、造口術(shù)、輸卵管植入術(shù)、輸卵管部分切除端-端吻合術(shù)。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁

保守治療A:化學(xué)藥品治療:1.無藥品治療禁忌癥；2.輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；3.輸卵管妊娠包塊直徑不超出4cm；4.無顯著內(nèi)出血；5.血HCG<U/l慣用有米非司酮、甲氨蝶呤、CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁

單次給藥：①M(fèi)TX50mg/m2,肌肉注射一次②MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）分次給藥：①M(fèi)TX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)

CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁應(yīng)用MTX監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

臨床征象：觀察患者自覺癥狀、生命體征、有沒有活躍內(nèi)出血等征象。用藥最初幾日內(nèi)約1/2-1/3患者腹痛加重，可能與藥品作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解并與輸卵管壁剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)刺激腹膜相關(guān)。血HCG水平：用藥后隔日測(cè)定β-HCG，以下降15%，可改為每七天測(cè)一次，至正常值止。β-HCG降低至很低劑量時(shí)仍有可能發(fā)生輸卵管妊娠破裂，β-HCG降至正常所需時(shí)間與用藥前HCG水平相關(guān)，β-HCG水平越高，所需時(shí)間越長。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁B型超聲：用藥后不需常規(guī)B超監(jiān)測(cè)，但對(duì)腹痛較重患者可行B超檢驗(yàn)，了解異位妊娠包快有沒有增大，測(cè)量子宮直腸窩液體深度，預(yù)計(jì)內(nèi)出血量。毒性反應(yīng)：主要有消化道反應(yīng)、骨髓移植、藥品性皮疹、脫發(fā)、藥品性肝炎、腎功效障礙、大部分反應(yīng)是可逆，出現(xiàn)較重反應(yīng)可停藥或降低劑量，也可用CF解救。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁B:中藥治療：活血化瘀藥品C:期待療法：1.疼痛輕微2.無腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)3.未探及包塊或包塊直徑<=3cm4.血HCG逐步降低5.有隨診條件CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁輸卵管妊娠治療介入放射插管最大程度保持患側(cè)輸卵管完好通暢，從而保留生育能力。CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁2種方法經(jīng)陰道內(nèi)輸卵管內(nèi)囊胚內(nèi)注射經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)插管灌注術(shù)CompanyLogo異位妊娠醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁經(jīng)陰道內(nèi)輸卵管內(nèi)囊胚內(nèi)注射

(1)在X線透視下行子宮輸卵管造影術(shù)(hysterosalpingraphy，HCG)，判斷輸卵管妊娠部位。

(2)輸卵管插管術(shù)：先用一根可展式不銹鋼絲加強(qiáng)球莖端導(dǎo)管硬度