風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座

風(fēng)濕免疫病潛江市中心醫(yī)院袁海成風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)概述我國(guó)風(fēng)濕免疫病起步晚我院起步更晚發(fā)病率:北京大學(xué)統(tǒng)計(jì)占人口0.42%致殘率高；風(fēng)濕免疫病占?xì)埣踩说诙伙L(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)抗體名稱(chēng)

抗體漢字ANA抗核抗體ENA核抗原SMds-DNA雙連DNA抗體ACL抗心磷脂抗體AKP抗角蛋白抗體APF抗核周因子CCP.CRP抗環(huán)瓜氨酸肽抗體風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)抗體名稱(chēng)

抗體漢字RO抗SS-A抗體La抗SS-B抗體rRnp抗核糖體P蛋白ANCA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體PANCA抗中性粒細(xì)核周型CANCA抗中性粒細(xì)胞胞漿型GBM抗腎小球基底膜抗體TBM抗腎小管基底膜抗體風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)抗體名稱(chēng)

抗體漢字CIC循環(huán)免疫復(fù)合物ASMA抗平滑肌抗體LKM抗肝腎微粒體抗體LSP抗肝特異性脂蛋白抗體LMA抗肝細(xì)胞膜抗原抗體LC-1抗肝細(xì)胞質(zhì)抗原1型抗體AHA抗組蛋白抗體ASA抗骨骼肌抗體風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）AS病因未明，基因和環(huán)境原因在本病發(fā)病中發(fā)揮作用。巳證實(shí)，AS發(fā)病和HLA-B27親密相關(guān)，并有顯著家族發(fā)病傾向風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：貧血、血小板↑、白細(xì)胞正常血沉：疾病活動(dòng)期↑C反應(yīng)蛋白：疾病活動(dòng)期↑HLA-B27:90%患者為陽(yáng)性。對(duì)少數(shù)AS病例診療有幫助風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)X線(xiàn)、CT、MRI檢驗(yàn)①②①骶髂關(guān)節(jié)面含糊，髂骨關(guān)節(jié)面下輕度骨硬化、局限性毛糙。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正常②竹節(jié)狀椎征↗→→風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)X線(xiàn)、CT、MRI檢驗(yàn)③④③坐骨節(jié)骨硬化和胡須狀骨炎④CT示骶髂關(guān)節(jié)間隙寬窄不一，骨皮質(zhì)中止關(guān)節(jié)面廣泛硬化↓↓風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)X線(xiàn)、CT、MRI檢驗(yàn)⑤⑤MRI示軟骨破壞呈不規(guī)則線(xiàn)樣高信號(hào)，骨質(zhì)硬化呈斑狀低信號(hào)，骨髓水腫↗→風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)診斷1984年修定紐約標(biāo)準(zhǔn)①下腰背痛病程連續(xù)3個(gè)月以上，且疼痛隨活動(dòng)改進(jìn)，但休息不使之減輕②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年紀(jì)和性別正常值④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)診斷假如患者具備④附加①～③中任何一項(xiàng)，即可診療AS風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變分級(jí)①0級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)正常②Ⅰ級(jí)，可疑或輕度骶髂關(guān)節(jié)炎③Ⅱ級(jí)，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，有不足侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)邊緣含糊，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變④Ⅲ級(jí)，中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直中一項(xiàng)（或以上）改變風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變分級(jí)⑤Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重異常，有骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合伴（或不伴）硬化風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)判別診療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤(pán)突出結(jié)核髂骨致密性骨炎其它：AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病原型，在診療時(shí)必須與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)其它脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ玢y屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴(lài)特綜合征等）相判別風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)治療AS尚無(wú)根治方法，但能及時(shí)診療、合理治療，則可到達(dá)控制癥狀并改進(jìn)預(yù)后普通治療，勸導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉，降低或防止引發(fā)連續(xù)性疼痛體力活動(dòng)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)治療藥品治療⑴非甾體抗炎藥⑵柳氮磺呲啶⑶甲氨喋呤⑷糖皮質(zhì)激素⑸生物制劑治療類(lèi)克，益賽普，沙利度胺外科治療風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)AS小結(jié)診療：參考標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)、CT、MRI，遺傳標(biāo)識(shí)物治療：非甾體類(lèi)藥品，免疫抑制劑，激素外科治療風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）慢性對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣魅矶嘞到y(tǒng)受累致殘性本身免疫病1、任何年紀(jì)，30～50歲多發(fā)2、男女之比1：33、患病率：0.21-1%4、預(yù)后因治療而異風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)RA在我國(guó)現(xiàn)實(shí)狀況現(xiàn)實(shí)狀況：三高一少患病率高：0.41%患病人數(shù)多（高）：近500萬(wàn)致殘率高：未經(jīng)治療75%患者3年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形特異性治療方法少風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)RAX線(xiàn)片①②①手腕部X線(xiàn)正常②腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，小指指間關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)RAX線(xiàn)片①②③④①膝關(guān)節(jié)間隙變窄②股骨頭向內(nèi)上移位和髖臼內(nèi)突③小指關(guān)節(jié)脫位偏移④MRI示近端指間關(guān)節(jié)滑膜增厚風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)RA病因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎感染遺傳免疫環(huán)境內(nèi)分泌抗原介導(dǎo)，多原因參加風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)RA關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱(chēng)性早期可為單側(cè)受累3、連續(xù)性≥6周，但因病程而異4、晨僵＞1小時(shí)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)RA關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)RA易造成誤診臨床表現(xiàn)發(fā)燒類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺間質(zhì)纖維化胸膜炎皮膚血管炎神經(jīng)系統(tǒng)病變內(nèi)科外科風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)RA試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目陽(yáng)性率（%）類(lèi)風(fēng)濕因子50---70血沉92抗鏈“o”75C反應(yīng)蛋白78風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)RA試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、本身抗體

RF、抗CCP抗體、RA33抗體、AKA、APF等2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn)

血沉、IgG、IgA、IgM,CIC,蛋白電泳3、常規(guī)檢驗(yàn)

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效4、遺傳標(biāo)識(shí)

HLA-DR4/DR1風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)RA診療中特異性抗體

名稱(chēng)敏感性（%）特異性（%）類(lèi)風(fēng)濕因子50---7089RA33/36抗體24---4599.6SA抗體3778-97角蛋白抗體3387-95抗核周因子48—9270-90抗CCP抗體60---7098RA相關(guān)核抗原抗體60—9087-90隱性類(lèi)風(fēng)濕因子5070-90抗P68抗體7092風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)RA相關(guān)試驗(yàn)檢驗(yàn)

項(xiàng)目在RA中意義冷球蛋白少數(shù)RA可增高。多與IgM-RF上升相關(guān)肌酐30-40%RA患者可下降紅細(xì)胞在活動(dòng)RA可有正細(xì)胞，正色素或低色素性貧血。血清鐵正常白細(xì)胞多正?；蛏陨撸谏贁?shù)RA可下降血小板活動(dòng)期可顯著升高鋅RA者血清鋅水平增高，而關(guān)節(jié)液內(nèi)鋅下降補(bǔ)體C3C4正?；蚵陨唢L(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)RA本身抗體測(cè)定價(jià)值1、不經(jīng)典類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎---必定診療早期/老年RA：關(guān)節(jié)炎（血清陰性/血清陽(yáng)性）2、評(píng)定預(yù)后及指導(dǎo)用藥抗體譜廣＋高滴度→病情重→用藥規(guī)范風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)RA診療1987年修定標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵：最少一小時(shí)（≥6周）2、多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液（≥6周）3、手關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)或掌關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎

（≥6周）5、皮下結(jié)節(jié)6、X線(xiàn)：手和腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變7、類(lèi)風(fēng)濕因子：類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（該滴度正常人陽(yáng)性率＜5%）具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89%

風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)RA判別診療

RAOA發(fā)病年紀(jì)20-40歲老年易感原因HLA-DR4/DR1創(chuàng)傷，肥胖晨僵＞1小時(shí)短暫受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)性負(fù)重關(guān)節(jié)（膝，髖）體征MCP,PIPDIP軟組織腫脹軟組織腫脹輕皮下結(jié)節(jié)無(wú)皮下結(jié)節(jié)全身癥狀有無(wú)X-ray關(guān)節(jié)面破壞骨贅、軟骨下硬化間隙變窄化驗(yàn)RF（＋）IC-rG增加RF（－）IC,rG正常風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)RA判別診療強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡銀屑病關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)RA治療⑴治療標(biāo)準(zhǔn)RA當(dāng)前尚不能根治治療目標(biāo)是減輕癥狀，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功效，提升患者生活質(zhì)量⑵普通治療：急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)，恢復(fù)期行關(guān)節(jié)功效鍛煉，并進(jìn)行心理、康復(fù)治療⑶藥品治療：藥品并不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，只能緩解疼痛，減輕延緩炎癥發(fā)展風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)RA治療藥品：①NSAIDs布洛芬，雙氯芬酸等②DMARDs甲氨蝶呤，柳氮磺呲啶，羥氯喹來(lái)氟米特，硫唑嘌呤等③生物制劑：依那西普，阿達(dá)木單抗等風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)RA治療

④糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射激素外科治療

能夠主動(dòng)正確治療可使80%以上患者病情緩解，只有少數(shù)患者最終致殘風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)RA小結(jié)檢驗(yàn)內(nèi)容血常規(guī)、血沉、抗“O”、CRP、RF抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（AFP）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）X線(xiàn)、CT、MRI風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)RA小結(jié)緩解標(biāo)準(zhǔn)①晨僵時(shí)間低于15分鐘②無(wú)疲勞感③無(wú)關(guān)節(jié)痛④活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛⑤無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹⑥血沉：女性小于30mm/h,男性小于20mm/h風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)RA小結(jié)以上①或⑤項(xiàng)并連續(xù)2月以上者考慮臨床緩解有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因體重下降或發(fā)燒者，則不能認(rèn)為緩解風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)RA小結(jié)活動(dòng)性判斷，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)骨侵蝕加劇和功效快速減退關(guān)節(jié)腫痛、血沉增快、CRP↑、血小板↑以上認(rèn)為是活動(dòng)性判斷風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)多發(fā)性肌炎和皮肌炎（PM、DM）概述多發(fā)性肌炎和皮肌炎是橫紋肌非化膿性炎性肌病臨床特點(diǎn)是肢帶肌、頸肌及咽肌等肌肉組織出現(xiàn)炎癥、變性改變?cè)斐蓪?duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和一定程度肌萎縮可累及多個(gè)器官，亦可伴發(fā)腫瘤風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)概述PM：指無(wú)皮膚損害肌炎DM：指皮疹肌炎我國(guó)PM/DM并不少見(jiàn)男女比為1：2本病可發(fā)生任何年紀(jì)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)病因本病屬于本身免疫性疾病患病病毒感染遺傳原因免疫異常腫瘤風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第44頁(yè)臨床表現(xiàn)肌炎肌肉癥狀皮膚癥狀關(guān)節(jié)癥狀呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)全身癥狀雷諾現(xiàn)象風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)評(píng)定肌肉損傷CK醛縮酶LDHAST/ALT肌鈣蛋白肌紅蛋白風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)P(yáng)M/DM相關(guān)抗體本身抗體＞90%ANA60-80%-Moreinoverlap-LowinIBM肌炎特異性抗體30-40%最常見(jiàn)抗體（Jo-1）20%風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第47頁(yè)肌酸激酶升高原因心肌梗死急性發(fā)病后其它各種肌病腦血管疾病進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)作期急性腦外傷病毒性心肌炎酒精中毒擠壓綜合征等嚴(yán)重肌肉損傷全身性驚厥手術(shù)后癲癇發(fā)作甲狀腺功效減退藥品副作用偶能夠見(jiàn)于正常人風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)P(yáng)M/DM與腫瘤多數(shù)惡性腫瘤與本病診療相距一年之內(nèi)腫瘤可發(fā)生在任何部位，女性病人多見(jiàn)對(duì)腫瘤治療，肌炎病情可隨之改進(jìn)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)P(yáng)M/DM診療臨床表現(xiàn)血清CK升高其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)肌活檢風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)P(yáng)M/DM診療標(biāo)準(zhǔn)（1975年）⑴對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無(wú)力⑵血清酶譜升高，尤其是CK升高⑶肌電圖異常⑷肌活檢異常⑸特征性皮膚損害具備上述⑴.⑵.⑶.⑷者可確診PM

具備上述⑴--⑷項(xiàng)中三項(xiàng)可能為PM具備第⑸條，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM第⑸條，加上二項(xiàng)可能為DM第⑸條，加上一項(xiàng)可能為DM風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)P(yáng)M/DM圖片變性壞死、橫紋肌消失DM表現(xiàn)：肌束周萎縮風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)P(yáng)M/DM圖片↓風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)P(yáng)M/DM治療1、普通治療：急性期臥床休息，適當(dāng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以防肌萎縮2、藥品治療⑴糖皮質(zhì)激素：1—1.5mg/（kg.d）6—12周,減量要緩，維持1年以上也可用甲強(qiáng)龍沖擊治療⑵免疫抑制劑風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第54頁(yè)P(yáng)M/DM治療1、甲氨蝶呤（MTX）2、硫唑嘌呤（AZA）3、環(huán)磷酰胺（CTX）如能早期診療、合理治療，患者病情可獲得滿(mǎn)意長(zhǎng)久緩解同正常人一樣工作和學(xué)習(xí)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第55頁(yè)P(yáng)M/DM小結(jié)診療：臨床表現(xiàn)血清酶譜，抗核抗體（ANA），ENA肌活檢，MRI治療：激素、免疫抑制劑風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第56頁(yè)系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）概述SSc是一個(gè)原因不明全身性結(jié)締組織病皮膚增厚不足彌漫性纖維化心肺腎本病女性多見(jiàn)，女：男3—7：1；發(fā)病高峰年紀(jì)30—50歲風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第57頁(yè)SSc發(fā)病機(jī)制血管病變血管反應(yīng)性異常：雷諾現(xiàn)象、腎臟及皮膚硬化血管損傷和增殖：內(nèi)皮細(xì)胞功效異常，可致肺動(dòng)脈高壓風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第58頁(yè)SSc發(fā)病機(jī)制血管病變

----內(nèi)皮素（Endothelin）-1過(guò)分表示ET1是由血管內(nèi)皮合成最強(qiáng)血管收縮劑之一ET1是主要致病因子促進(jìn)血管收縮促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞增殖增加血管通透性促進(jìn)細(xì)胞黏附活化肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第59頁(yè)SSc發(fā)病機(jī)制肢端動(dòng)脈：纖維內(nèi)膜增生，外膜纖維化，動(dòng)腔嚴(yán)重縮窄腎臟：硬化肺：肺動(dòng)脈高壓風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第60頁(yè)SSc發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)異常、纖維化體液免疫異常：各種本身抗體，B細(xì)胞數(shù)增多，CIC升高細(xì)胞免疫異常：各種細(xì)胞因子表示異常：TCF-β（促纖維化因子）、CTGF、PDGF、腫瘤壞死因子（TNF）、IL-4、IL-33/ST2成纖維細(xì)胞異常：致膠原產(chǎn)生過(guò)多，纖維連接蛋白增加可與SLE、RA、SS、皮肌炎或橋本氏甲狀腺炎重合本病可能是在遺傳背景基礎(chǔ)上因感染、免疫、內(nèi)皮細(xì)胞功效異?；虿幻髟颦h(huán)境剌激而造成一個(gè)本身免疫性疾病風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第61頁(yè)SSc臨床表現(xiàn)皮膚雷諾現(xiàn)象指端潰瘍皮膚硬化呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)纖維化（ILD）肺動(dòng)脈高壓（PAH）腎臟腎硬化腎危象消化系統(tǒng)胃食道反流消化不良原發(fā)性膽汁性肝硬化關(guān)節(jié)肌肉肌痛、肌無(wú)力關(guān)節(jié)痛、僵硬、變形心臟微循環(huán)紊亂心功效不全神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)窠?jīng)病變風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第62頁(yè)SSc試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)化驗(yàn)檢驗(yàn)

血象：輕度貧血、血小板降低，嗜酸性粒細(xì)胞↑

血沉增快，C反應(yīng)蛋可正?；蜉p度增高生化：血清白蛋白降低，球蛋白增高肌酶：部分病人肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）升高腎功效：尿素氮與肌酐不一樣程度異常尿：有鏡下血尿、蛋白尿、管型尿風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第63頁(yè)SSc標(biāo)志性抗體抗Scl-70抗體（抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ型抗體），陽(yáng)性率：dcSSc：40%；lcSSc:10%與末端指（趾）缺血、肺間質(zhì)纖維化相關(guān)聯(lián)抗著絲點(diǎn)抗體（anticentromereantibodies,ACA）是綜合征標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性率約為20-30%（lcSSc:50%;dcSSc:5%）與性別（女性）、鈣質(zhì)從容、毛細(xì)血管擴(kuò)張、膽性肝硬化及不足皮膚SSc相關(guān)聯(lián)，與指（趾）末端缺血、關(guān)節(jié)炎或肺間質(zhì)纖化呈顯著負(fù)相關(guān)，示預(yù)后好風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第64頁(yè)SSc免疫學(xué)異常①血漿免疫球蛋白可升高②類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（30%）③抗核抗體（以斑點(diǎn)型和核仁型多見(jiàn)）陽(yáng)性率75-95%④還可出現(xiàn)抗URNP抗體、抗SSA抗體及關(guān)鍵磷脂抗體陽(yáng)性⑤抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）：與肺血管受累、肺毛細(xì)血管損傷相關(guān)⑥抗核仁抗體：抗PML-Scl,抗纖維蛋白/抗U3核糖核蛋白抗體，抗Th/To抗體，抗RNA聚合酶風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第65頁(yè)SSc診療1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)硬化病診療標(biāo)準(zhǔn)㈠主要指標(biāo)近端硬皮對(duì)稱(chēng)性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起㈡次要指標(biāo)⑴硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指⑵指端下凹性結(jié)疤或指墊變?。阂?yàn)槿毖付擞邢孪輩^(qū)，指墊組織喪失⑶下肺纖維化：無(wú)原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點(diǎn)或蜂窩狀具備上述標(biāo)準(zhǔn)中一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或二個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)者，即可診療SSc風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第66頁(yè)SSc極早期診療

早于器官損傷㈠主要指標(biāo)雷諾現(xiàn)象甲皺毛細(xì)血管鏡：巨毛細(xì)血管，微血管試驗(yàn)室抗體：ANA、ACA、Sc1-70㈡次要指標(biāo)手指腫脹食管括約肌功效低下鈣質(zhì)沉積毛細(xì)血管擴(kuò)張肢端潰瘍胸部高分辨CT毛玻璃狀具備上述標(biāo)準(zhǔn)之中三個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或二個(gè)主要加一個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，可診療風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第67頁(yè)SSc治療普通治療去除感染灶加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意保曖和防止猛烈精神剌激保護(hù)肺和腎臟風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第68頁(yè)SSc治療綜合治療普通治療：辟免誘因軟化皮膚擴(kuò)血管、改進(jìn)血管病-----針對(duì)機(jī)制針對(duì)臟器受累：肺、腎----針對(duì)靶臟器抗炎治療風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第69頁(yè)SSc治療雷諾、肢端潰瘍----血管活性/擴(kuò)張劑鈣拮抗劑：治療雷諾首選，硝苯地平緩釋片10—20mgBid,改進(jìn)缺血，改進(jìn)心肌灌注，降低PAH風(fēng)險(xiǎn)前列環(huán)素：雷諾肢端潰瘍；擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管并抑制血小聚集伊洛前列素（Ⅱoprost）、依前列醇（epoprostenol）:人工合成前列素類(lèi)似物Ⅱoprost：口服50—150ugbid,靜注0.5-3ng/kg.min連續(xù)3—5天內(nèi)皮素Ⅰ受體拮抗劑：Bosentan（波生坦62.5-125mg.bid）降低新生肢端潰瘍，對(duì)巳存潰瘍無(wú)效，不作一線(xiàn)藥，對(duì)雷諾無(wú)效風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第70頁(yè)SSc治療ILD沒(méi)有特效療法環(huán)磷酰胺可有效改進(jìn)患者間質(zhì)性肺病：FVC，肺活量腎硬化治療相關(guān)胃腸道疾病治療風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第71頁(yè)SSc治療皮膚受累：甲氨喋呤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素他克莫司青霉胺風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第72頁(yè)SSc治療抗纖維化治療治療靶點(diǎn)：改進(jìn)上皮/內(nèi)皮再生肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子間充質(zhì)干細(xì)胞治療針對(duì)纖維化形成步驟：TGF-β、PDGF（血小板衍生生長(zhǎng)因子）藥品：甲磺酸激酶活化抑制劑抑制PDGF、TGF-，抗纖維化風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第73頁(yè)SSc治療糖皮質(zhì)激素低劑量：對(duì)早期炎癥、水腫、漿膜炎、關(guān)節(jié)炎及肺受累等有效高劑量：肌炎、心肌炎靜脈沖擊治療：活動(dòng)性ILD應(yīng)用應(yīng)非常慎重，如有蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥，慎用風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第74頁(yè)SSc現(xiàn)實(shí)狀況與展望現(xiàn)實(shí)狀況死亡率降低：得益于心血管藥品應(yīng)用腎臟、心、肺血管受累患者預(yù)后有所改進(jìn)挑戰(zhàn)早期發(fā)覺(jué)肺動(dòng)脈高壓尋求替換右心導(dǎo)管血清標(biāo)識(shí)物診療早期PAH肺纖維化仍缺乏有效治療風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第75頁(yè)原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）概述抗磷脂綜合征是一個(gè)非炎癥性本身免疫病臨床上以動(dòng)靜脈血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板降低等為表現(xiàn)血清中存在抗磷脂抗體（aPL）APS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性（SAPS）男女發(fā)病率為1：9風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第76頁(yè)APS病因PAPS病因尚不清楚可能與遺傳、感染等相關(guān)SAPS多見(jiàn)于SLE等本身免疫疾病風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第77頁(yè)臨床表現(xiàn)有沒(méi)有動(dòng)、靜脈血栓根椐受累血管可表現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)有沒(méi)有習(xí)慣性流產(chǎn)，早產(chǎn)或胎兒死亡有沒(méi)有血小板降低有沒(méi)有皮膚網(wǎng)狀表斑、心臟瓣膜病、神經(jīng)精神癥狀、腦血管意外、癲癇、舞蹈病風(fēng)濕免疫病專(zhuān)題知識(shí)講座第78頁(yè)APS試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清aPL抗體抗β2-糖蛋白Ⅰ抗體陽(yáng)性血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、腎功