腦轉(zhuǎn)移和癌性腦膜炎的放療

腦轉(zhuǎn)移和癌性腦膜炎的放療張珊文北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院放療科2023/4/20.發(fā)病率腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移癌占腦腫瘤的510%,占癌患者2040%癌性腦膜炎占癌患者58%,白血病和淋巴瘤來(lái)源居多2023/4/20.腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位

原發(fā)部位百分比(%)原發(fā)部位百分比(%)肺64結(jié)直腸癌3鱗癌30原發(fā)不明7腺癌17其它3小細(xì)胞癌17總計(jì)100乳腺14腎癌5

黑色素瘤4

2023/4/20.轉(zhuǎn)移途徑幾乎都是通過(guò)血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的2023/4/20.轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移-最主要途徑肺-腦途徑(肺A-左心-頸A)靜脈途徑-椎靜脈叢(Batson叢)2023/4/20.腦轉(zhuǎn)移分布最常見(jiàn)于灰白質(zhì)交會(huì)處和大腦中A分布區(qū),傾向腦A未端區(qū)80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干2023/4/20.“多育的土壤”學(xué)說(shuō)(Delattre)某組織(如腦、骨）具有支持某器官轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)的特性，而對(duì)其它器官不具有親腦性癌:如肺癌、黑色素瘤親骨性癌:如乳癌、前列腺癌2023/4/20.

腦轉(zhuǎn)移多發(fā)趨勢(shì):

肺癌和黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移單發(fā)趨勢(shì):結(jié)直腸癌、乳癌、腎癌2023/4/20.臨床癥狀頭痛占53％肢體無(wú)力40％行為和精神改變31％癲癇15％共濟(jì)失調(diào)20％失語(yǔ)10％2023/4/20.臨床體征偏癱占66％認(rèn)知障礙77％一側(cè)感覺(jué)喪失27％視神經(jīng)乳頭水腫26％共濟(jì)失調(diào)24％失語(yǔ)19％2023/4/20.診斷最好的方法:對(duì)比增強(qiáng)MRI,多呈長(zhǎng)T1(瘤內(nèi)出血為短T1)及長(zhǎng)T2病灶;或CT,孤立病灶呈等密度和低密度,周圍強(qiáng)化,伴瘤周水腫.出現(xiàn)典型的指環(huán)征原發(fā)灶檢查，腦脊液檢查2023/4/20.劉某，肺泡癌術(shù)后MRI示左小腦占位2023/4/20.劉鳳榮，左肺腺癌，腦多發(fā)轉(zhuǎn)移，顳葉轉(zhuǎn)移，“指環(huán)征”MRI片2023/4/20.治療全腦足量照射為首選,局部病灶加量不提高生存立體定向放射外科療效尚無(wú)結(jié)論單發(fā)灶可選外科切除＋放療優(yōu)于單純手術(shù)2023/4/20.全腦放療劑量：常規(guī)分割放療，TD45－50Gy

快速放療，3Gy/f,5f/w,TD30Gy合并用藥：地塞米松和甘露醇療效：50%以上減癥,平均延長(zhǎng)生存時(shí)間3－6個(gè)月，10％長(zhǎng)期生存（平均>12月）2023/4/20.腦放射耐受劑量腦耐受劑量與照射面積、單次劑量成反比，與時(shí)間和分次數(shù)成正比常規(guī)分割照射，<60Gy,很少發(fā)生腦壞死2023/4/20.日本－宮內(nèi)貞一報(bào)道325例全腦照射50~60Gy,放射腦病0.6％253例局部腦照射60Gy,放射腦病2.0％以上劑量為允許劑量2023/4/20.Wigg提出腦耐受劑量計(jì)算公式全腦＝（860±337)xN(0.46±0.2)xT(0.09±0.05)<1/3腦＝（1269±102)xN(0.4±0.02)xT(0.04±0.04)

2023/4/20.推薦劑量全腦50Gy/25f/5wor

30Gy/10f/2w局部60Gy/30f/6w

2023/4/20.宋志勇，肺癌腦轉(zhuǎn)移，全腦RT＋腦A灌注ACNU，轉(zhuǎn)移灶消失放化療前放化療后2023/4/20.放化療前放化療后齊建民，肺癌雙頂葉腦轉(zhuǎn)移，全腦RT＋腦A灌注ACNU，轉(zhuǎn)移灶消失（三個(gè)月后CT片）2023/4/20.放化療前放化療后劉鳳榮，左肺腺癌，腦多發(fā)轉(zhuǎn)移，全腦放療30Gy/10f，5個(gè)月后CT示轉(zhuǎn)移灶消失MRICT2023/4/20.參考資料Iwadate-Y報(bào)道(1993):39例肺癌腦轉(zhuǎn)移,隨機(jī)分為單放組和放療同時(shí)頸A灌注ACNU和DDP,結(jié)果CR分別為67%和72%,MST分別為30W和45W(P<0.05)MarkB報(bào)道(1987):腦轉(zhuǎn)移全腦放療后再發(fā)可再放療,2-3程達(dá)38-75Gy,平均60Gy,MST40W,24%存活過(guò)1年2023/4/20.3.Nieder-C報(bào)道:腦轉(zhuǎn)移癌3Gy/fX10和加量照射40-60Gy,療效比較,局部控制率前法為48-52%,后法為77%(p<0.05),結(jié)果發(fā)現(xiàn):小細(xì)胞癌和腺癌優(yōu)于鱗癌腦轉(zhuǎn)移,最佳為乳癌本科經(jīng)驗(yàn)：腦轉(zhuǎn)移癌77例，快速照射30Gy/10f/2w與常規(guī)照射40Gy/20f/4w,相比，局部控制有效率和1年生存率無(wú)明顯差異，放射反應(yīng)率亦無(wú)明顯差異。

2023/4/20.放射腦病的病理變化小血管變性、出血、堵塞、纖維增生性壞死白質(zhì)局灶壞死和脫髓鞘血管周圍炎癥反應(yīng)局部腦軟化2023/4/20.放射性腦病臨床表現(xiàn)早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀慢性反應(yīng)：放療后6個(gè)月~2年病理：腦血管減少、腦軟化、和脫髓鞘癥狀：各種神經(jīng)障礙和顱壓高表現(xiàn)

2023/4/20.治療大量微生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、擴(kuò)血管劑和激素2023/4/20.植入近距離放療在CT或B超的引導(dǎo)下植入125I該療法可代替手術(shù),但療效不肯定2023/4/20.癌性腦膜炎全身癌在軟腦膜上彌漫而廣泛多區(qū)域的種植占全身癌轉(zhuǎn)移病人的5~8％2023/4/20.

腦膜轉(zhuǎn)移的原發(fā)部位

原發(fā)部位百分比％乳癌51肺癌26惡性黑色素瘤12泌尿系6胃腸道3原發(fā)不明22023/4/20.診斷腦脊液檢查:蛋白、糖、細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物CT和MRI對(duì)比增強(qiáng)影像常發(fā)現(xiàn)部位：小腦延髓池、皮質(zhì)凸面、軟腦膜、脊神經(jīng)根部鑒別診斷：腦實(shí)質(zhì)癌轉(zhuǎn)移、感染性腦膜炎2023/4/20.CT示右上肺癌，顱腦CT未見(jiàn)異常顱腦MRI示腦膜增厚，T1弧線狀強(qiáng)化吳某，肺癌，腦膜轉(zhuǎn)移2023/4/20.MRI矢狀T1相，球后腦膜增厚，線狀強(qiáng)化。（伴雙眼復(fù)視，右眼內(nèi)斜視）顱腦MRI示腦膜增厚T2弧線狀強(qiáng)化2023/4/20.PET：上圖右肺濃聚灶下圖左額葉濃聚灶臨床特點(diǎn):1雙眼復(fù)視，右內(nèi)斜2頭痛、嘔吐3腦脊液：壓高350mm水柱

CEA53.8（>5)CA153103.6(>20)

涂片：見(jiàn)癌細(xì)胞，淋巴瘤樣，上皮來(lái)源2023/4/20.治療外科手術(shù)行腦室分流，減輕腦積液高壓后腦室內(nèi)置入Ommaya皮下泵，行泵入導(dǎo)管化療，每周2次10mg表面MTX化療或換用阿糖胞苷鞘內(nèi)