缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展專家講座

1缺血修飾白蛋白臨床研究與應(yīng)用進(jìn)展

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科

蔣洪敏缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第1頁概述：當(dāng)前臨床應(yīng)用心臟標(biāo)志物種類繁多，大致有：反應(yīng)心肌組織損傷標(biāo)志物：CK-MB、Mb、cTn反應(yīng)心肌缺血標(biāo)志物：IMA、PAPP-A、NEFA、膽堿、CD40配體等。反應(yīng)心臟功效標(biāo)志物：B-BNP、NT-proBNP等心血管炎癥標(biāo)志物等：CRP

、IL-6、α-TNF等。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第2頁

年6月4日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》通知中確定了當(dāng)前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展相關(guān)心肌疾病試驗(yàn)診療項(xiàng)目有：肌酸激酶同工酶MB、α-羥丁酸脫氫酶、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、缺血修飾白蛋白、腦鈉肽、N端-前腦鈉肽、妊娠相關(guān)蛋白、同型半胱氨酸。

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第3頁缺血修飾白蛋白（IschemiaModifiedAlbumin，IMA）

1999年Ｂａｒ-Ｏｒ等觀察到不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死發(fā)病早期患者人血清白蛋白(Humanserumalbumin,HSA)N末端部份分子顯著改變或喪失，使外源性鈷與人血清白蛋白結(jié)合能力降低。其Ｎ-末端受損或銅離子占據(jù)ＨSＡ稱為缺血修飾白蛋白(ischemiamodifiedalbumin,IMA)。

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第4頁ＩＭＡ形成機(jī)制缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第5頁

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第6頁

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第7頁

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第8頁

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第9頁

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第10頁

Droy經(jīng)過化學(xué)方法生成ROS并利用·OH去除劑巰丙酰甘氨酸(mercaptopropionylglycine,MPG)體外模擬IMA形成過程,發(fā)覺經(jīng)過Fenton反應(yīng)產(chǎn)生·OH一組血清中IMA快速升高。在15min反應(yīng)過程中,IMA吸光值比基線水平最大增高43.6%,而另一組中加入·OH去除劑后,IMA產(chǎn)生量與血清對(duì)照組(不加入任何試劑)無顯著差異。說明ROS,尤其是·OH可能改變白蛋白化學(xué)結(jié)構(gòu),造成IMA產(chǎn)生。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第11頁ＩＭＡ測(cè)定

ＡＣＢ試驗(yàn)是利用ＩＭＡ結(jié)合過渡金屬Co2+能力減弱性質(zhì)進(jìn)行測(cè)定。正常血清標(biāo)本中白蛋白以活性形式存在,加人氯化鈷溶液后,Co2+即可與白蛋白Ｎ末端結(jié)合,溶液中存在游離Co2+濃度較低;而缺血個(gè)體血清標(biāo)本中含有較多ＩＭＡ,加人一樣濃度氯化鈷溶液,因?yàn)椋桑停僚cCo2+結(jié)合能力弱,溶液中存在較高濃度游離Co2+

。利用二硫蘇糖醇(ＤＴＴ)能夠與游離Co2+產(chǎn)生紅色反應(yīng),ＩＭＡ含量與顏色程度呈正比,在470～505ｎｍ處檢測(cè)吸光度,可間接對(duì)ＩＭＡ進(jìn)行定量測(cè)定。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第12頁缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第13頁臨床研究Cho最新報(bào)道,IMA在急性冠脈痙攣誘發(fā)短暫性心肌缺血中顯著升高,是一個(gè)靈敏度很高心肌缺血標(biāo)志物。研究對(duì)象為26名接收麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)患者、18名接收心臟介入手術(shù)患者和10名冠脈造影術(shù)顯示正常病人,結(jié)果顯示激發(fā)試驗(yàn)陽性病人血清中IMA中位數(shù)顯著高于基線水平。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第14頁

而激發(fā)試驗(yàn)陰性病人IMA與其基線水平相比較并不升高。經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)后病人血清中IMA亦較基線水平升高。而冠脈造影術(shù)后病人IMA并不升高。激發(fā)試驗(yàn)后IMA升高大于9U/ml時(shí)即可判斷冠脈發(fā)生痙攣,因而缺血修飾白蛋白可能作為冠脈痙攣誘發(fā)一過性心肌缺血標(biāo)志物。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第15頁

ACB試驗(yàn)作為評(píng)定心肌缺血早期診療指標(biāo),IMA值高低與心肌缺血程度相關(guān),但對(duì)于心肌缺血個(gè)體是否發(fā)生心肌梗死不敏感。Sbarouni等連續(xù)對(duì)40例接收射頻消融術(shù)病人(男、女各20例,平均年紀(jì)為47±16歲)研究發(fā)覺,IMA在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后1d無顯著改變,而CK、CK-MB、cTnI較術(shù)前顯著升高(P<0.0001),證實(shí)IMA不一樣于心肌損傷標(biāo)志物,在單純心肌細(xì)胞壞死時(shí)無顯著升高,也說明IMA是心肌缺血標(biāo)志物,非心肌壞死標(biāo)志物。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第16頁臨床研究缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第17頁缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第18頁

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第19頁各種心肌標(biāo)志物對(duì)ACS診療性能

心肌標(biāo)志物靈敏度%特異度%ROC曲線下面積IMA82460.68ECG45910.68cTnI20990.64ECG+cTnI53900.74ECG+IMA92430.77IMA+cTnI90440.80ECG+IMA+cTnI95420.83缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第20頁

IMA也是一類預(yù)言疾病危險(xiǎn)分層(程度)早期標(biāo)志物，IMA在年美國(guó)臨床生化科學(xué)院(NACB)心肌生化標(biāo)志物應(yīng)用指南(草案)被介紹,認(rèn)為有利于ACS除外診療以及進(jìn)行短期危險(xiǎn)分層。美國(guó)臨床生化科學(xué)院（NACB）提議：綜合癥狀、體格檢驗(yàn)、ECG和生化標(biāo)志物等信息對(duì)可疑ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第21頁當(dāng)前急診胸痛患者危險(xiǎn)分層方案

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第22頁有IMA急診胸痛患者危險(xiǎn)分層方案

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第23頁

IMA還能夠用于指導(dǎo)治療及急性冠脈綜合征預(yù)后判斷。ACB測(cè)定不應(yīng)把IMA高于正常值就診療為ACS。其結(jié)果解釋應(yīng)同其它心臟標(biāo)識(shí)物相結(jié)合,如CK-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白。肌鈣蛋白陽性或ECG提醒ST段改變(抬高或壓低)患者ACS診療明確,需要及時(shí)住院治療。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第24頁

對(duì)于有經(jīng)典胸痛癥狀,而肌鈣蛋白及ECG均無診療性改變患者,若IMA陰性則患者近期發(fā)生心肌缺血事件危險(xiǎn)性小,允許病人出院。假如在IMA測(cè)定前依據(jù)其它表現(xiàn)判斷患者ACS可能性較大,則需親密觀察病情改變;若IMA陽性提醒個(gè)體發(fā)生心肌缺血危險(xiǎn)性大,則應(yīng)早期主動(dòng)治療。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第25頁

IMA用于危險(xiǎn)分層可指導(dǎo)醫(yī)生盡早制訂病人處理方案,而無須等到6h后依據(jù)肌鈣蛋白結(jié)果確定。IMA為低危病人排除ACS增加了能提供客觀數(shù)據(jù)第四種診療工具。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第26頁

Christenson等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn),首次報(bào)道了ACB試驗(yàn)較高陰性預(yù)測(cè)值和靈敏度,能夠用于早期預(yù)測(cè)6～24h后肌鈣蛋白結(jié)果。經(jīng)過受試者工作特征曲線(ROC)來反應(yīng)IMA對(duì)肌鈣蛋白預(yù)測(cè)能力。依據(jù)最正確敏感性和特異性標(biāo)準(zhǔn)選擇ROC曲線截?cái)帱c(diǎn)(cutoffpoint),在最正確cutoff值75U/ml時(shí),其靈敏性及特異性分別為83%和69%,陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為96%,陽性預(yù)測(cè)值(PPV)為33%。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第27頁

VanBelleE等對(duì)471例AMI患者入院后24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)IMA，并對(duì)這些病人跟蹤觀察，發(fā)覺一年后死亡或再發(fā)心臟事件病例中，IMA>104U/ml病例占40%，IMA<83U/ml病例占20%。說明IMA檢測(cè)對(duì)預(yù)后和后期治療方案有主要意義。當(dāng)前越來越多研究也表明IMA是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第28頁

IMA當(dāng)前提議用在以下病人：胸痛且癥狀提醒為心源性胸痛病人；評(píng)價(jià)ACS中危病人是否可降低危險(xiǎn)度；ECG正?；蛭催_(dá)診療標(biāo)準(zhǔn)者；抽血時(shí)肌鈣蛋白正常者。對(duì)于臨床醫(yī)師而言:一個(gè)低危險(xiǎn)度患者，假如IMA結(jié)果正常(低于判斷值)并伴ECG無顯著異常和cTn正常，能夠除外ACS診療。這是一個(gè)非常好讓急診患者早期出院指征。但如是一個(gè)高危險(xiǎn)度患者,還是最好不要將正常IMA看成是早期能夠回家指征，當(dāng)前還暫時(shí)不宜將IMA正?；颊?就處理為能夠早期出院。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第29頁4．4IMA缺欠IMA不足主要有以下方面：1.因?yàn)镠SA普遍存在于血中，所以非冠脈缺血也可能引發(fā)IMA升高；比如FredS.Apple發(fā)覺耐力運(yùn)動(dòng)(比如馬拉松比賽)后24～48小時(shí)，可觀察到IMA有升高，所以IMA可能不適應(yīng)用于患有慢性缺血性血管疾病病人。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第30頁

2.由遺傳引發(fā)HSA氨基端兩個(gè)氨基酸殘基缺失會(huì)出現(xiàn)假陽性，而且人群中這種缺失頻率尚不清楚。3.在以下情況下IMA可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果：腦缺血（卒中）、一些腫瘤、急性感染、終末期腎病、肝硬化等。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第31頁

4.IMA檢出靈敏度很高(>80%),但特異性不高(46%)。5.IMA能很好區(qū)分有沒有心肌缺血患者,但極難區(qū)分有沒有MI心肌缺血患者。缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第32頁IMA檢測(cè)標(biāo)本采集與處理

受檢者準(zhǔn)備：病人采集靜脈血樣;假如病人服用抗凝血藥品，血液在30分鐘內(nèi)不能凝固，結(jié)果解釋應(yīng)慎重。血清應(yīng)經(jīng)過物理方法盡快與血細(xì)胞分離。推薦時(shí)間最長(zhǎng)不要超出2小時(shí);

靜脈采血：除非是臥床病人，普通在采血時(shí)取坐位。體位影響水分在血管內(nèi)外分布，會(huì)影響測(cè)試項(xiàng)目標(biāo)濃度。在采血前最少應(yīng)靜坐5分鐘，普通從肘靜脈取血，使用止血帶時(shí)間不超出1分鐘，穿刺成功后馬上松開止血帶。

缺血修飾白蛋白的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展第33頁

標(biāo)本處理：血樣采集后，應(yīng)及時(shí)離心分離血清，血清樣本應(yīng)不溶血。測(cè)試盡可能在血液提取后2.5小時(shí)內(nèi)完成；假如測(cè)試不能及時(shí)完成，必須馬上在-20℃或更低溫度下冷凍血清；解凍凍結(jié)樣品需在2～8℃或室溫下進(jìn)行，應(yīng)充分混合，測(cè)試必須在樣品解凍后1.5