血管活性藥的配置和使用

血管活性藥配置和使用

常州市武進人民醫(yī)院19區(qū)心內科孫慧

.03.14血管活性藥的配置和使用1/39血管活性藥品概述12藥品配置及調整3臨床使用注意事項4學習內容藥品作用機制血管活性藥的配置和使用2/39什么是血管活性藥品血管活性藥的配置和使用3/39

定義經過調整血管舒縮狀態(tài)，改進血管功效和改進微循環(huán)血流灌注而到達治療目標藥品血管活性藥的配置和使用4/39快速提升血壓，改進心臟和腦血流灌注改進腎臟和腸道等內臟器官血流灌注

理想血管活性藥品血管活性藥的配置和使用5/39對血管擔心度影響心臟變力效應心臟變時效應作用機制血管活性藥的配置和使用6/39分類對血管不一樣作用以臨床實際作用血管收縮劑血管擴張劑血管加壓藥血管擴張劑正性肌力藥—多巴胺、去甲腎硝普鈉、酚妥拉明間羥胺、腎上腺素、異丙腎多巴酚、米力農、洋地黃類硝酸甘油、烏拉地爾血管活性藥的配置和使用7/39慣用藥品多巴胺腎上腺素多巴酚丁胺去甲腎上腺素酚妥拉明硝酸甘油硝普鈉血管活性藥的配置和使用8/39多巴胺（Dopamine，DA）0.5～2ug/kg/min2～10ug/kg/min＞10ug/kg/min小劑量小至中劑量大劑量興奮多巴胺受體尿量可能增多興奮β

1受體輕度正性肌力作用，心率和血壓無顯著改變直接興奮β1受體間接促使去甲腎釋放每搏輸出量（SV）↑心臟指數(shù)（CI）↑心率（HR）↑SBP↑DBP無顯著改變興奮α受體外周血管阻力↑心排血量↑SBP、DBP↑腎血管收縮尿量反而降低血管活性藥的配置和使用9/39小劑量多巴胺對腎臟作用小劑量（＜3ug/kg/min）多巴胺可選擇性擴張腎動脈并促進尿鈉排出，但這是不確定[1]急性心衰應用增加腎血流藥品，如小劑量多巴胺，改進利尿效果，但益處不明確[2]膿毒血癥患者不推薦使用小劑量多巴胺來保護腎功效。（1A級）

[3][1]ESC急、慢性心力衰竭診療和治療指南[2]中國心力衰竭診療和治療指南[3]國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南血管活性藥的配置和使用10/39充分利用其劑量-作用關系多巴胺應用各種類型休克，尤其適合用于伴有腎功效不全、心排量低患者心肺復蘇中和自主循環(huán)恢復后伴發(fā)低血壓心力衰竭機械通氣時輔助治療血管活性藥的配置和使用11/39因為CI增加使通氣功效不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內分流因為降低靜脈床容積，肺小動脈嵌壓增加，誘發(fā)或加重肺充血，降低CI降低內臟血液灌注較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產生增加，可能加重心肌缺血副作用血管活性藥的配置和使用12/39多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobu）D-異構體L-異構體興奮β

1β

2、α1受體CO、CI↑SVR↓心肌耗氧量增加不顯著多巴胺前體合成兒茶酚胺增快心率改進心功效血管活性藥的配置和使用13/39多巴酚丁胺應用充血性心力衰竭心臟手術后低排高阻型心功效不全急性心梗并低心排量感染性休克血管活性藥的配置和使用14/39多巴胺多巴酚丁胺心率↑↑心搏出量↑↑↑肺動脈契壓↑↓末梢循環(huán)阻力↓↓平均動脈壓↑↑腎動脈擴張↑↑—血管活性藥的配置和使用15/39腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強效正性肌力藥品HR、SV↑

腎臟與皮膚血管強烈收縮，骨骼肌血管舒張

心肺復蘇和搶救過敏性休克首選藥1234血管活性藥的配置和使用16/39適應癥小劑量：0.01~0.05μg/kg.min中劑量：0.05~0.1μg/kg.min大劑量：0.1~0.5μg/kg.min

心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克心動過緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過敏性休克血管活性藥的配置和使用17/39引發(fā)頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高全身和心肌耗氧量增加

嚴重心律失常低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降副作用血管活性藥的配置和使用18/39去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）為預防急性腎衰、心衰，可與小劑量多巴胺、酚妥拉明適用低血容量休克禁用或慎用8-12ug/min起使用，極量25ug/min強受體興奮劑

1興奮劑血管活性藥的配置和使用19/39感染性休克首選藥推薦糾正膿毒性休克低血壓癥狀時，首選升壓藥品為去甲腎上腺素（1B級）

國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療指南血管活性藥的配置和使用20/39嗜鉻細胞瘤摘除后血壓急劇下降應激性潰瘍等上消化道出血輔助治療血管活性藥的配置和使用21/39硝普鈉（SodiumNitroprusside）

123強效、速效、短效血管擴張藥降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力治療急性左心衰竭、高血壓急癥血管活性藥的配置和使用22/39使用注意事項靜脈給藥，可先從小劑量開始12易致低血壓,應在血流動力學監(jiān)測下使用3用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功效減退4在避光條件下應用，24h更換血管活性藥的配置和使用23/39硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功效不全心衰患者一項研究表明，急性心肌梗死患者應用硝普鈉后造成病死率升高血管活性藥的配置和使用24/39酚妥拉明（PhentolamineMesylate）

1、

2受體阻斷劑降低前負荷心力衰竭、抗休克、改進微循環(huán)體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低心排出量增加易耐受，只適合用于急性期用藥血管活性藥的配置和使用25/39硝酸甘油（NiteracidGansuoil，NTG）

一氧化氮（NO）供體在平滑肌細胞內經谷胱甘肽轉移酶催化釋放出NO松弛平滑肌，以對血管平滑肌作用顯著擴張靜脈、小動脈、冠脈抗血小板聚集抑制心室重構ACS急性心衰或慢性心衰加重高血壓急癥CABG圍手術期經皮冠脈造影或介入術中起始劑量5～10ug/min，每3～

5分鐘以5～10ug/min步距遞增劑量，劑量上限普通不超出200ug/min。

血管活性藥的配置和使用26/39硝酸甘油耐藥性問題

所謂耐藥性是指經過一段時間治療后，給予同等劑量硝酸酯類藥品效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常作用

硝酸酯耐藥是一個普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時內，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時連續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確口服方式也可在幾天或1～2周內出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。血管活性藥的配置和使用27/39預防硝酸酯耐藥性產生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這是當前防止硝酸酯耐藥確實有效方法?？煞乐剐牧λソ呋颊哐鲃恿W耐藥性。間歇療法空白間隔，普通為8～12個小時，防止早期產生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動力學作用。采取連續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12小時／80mg），會產生抗缺血耐藥性但假如天天服用一次（早上8點）或以偏心方式服用，如早上8點和下午2點，則不發(fā)生耐藥性。血管活性藥的配置和使用28/39正確處理療效與耐藥性問題

病情不穩(wěn)定時，應主要考慮藥品有益治療作用，可連續(xù)靜脈用藥

病情穩(wěn)定時，應防止耐藥性問題，盡早停用靜脈用藥，過渡至口服間歇給藥（24h內最少確保

6h無藥期）血管活性藥的配置和使用29/39硝酸甘油使用注意事項控制心肌缺血時，普通在病情穩(wěn)定后12～24h逐步停用控制心衰時，普通在病情穩(wěn)定后24～48h逐步停用用于控制血壓時，一旦血壓控制到達靶目標，口服藥品已經起效時，即可停用靜脈藥品血管活性藥的配置和使用30/39副作用頭痛低血壓眼壓升高顱內壓升高心率加緊高鐵血紅蛋白升高血管活性藥的配置和使用31/39血管活性藥品配置

基本公式：注射器內加入藥品劑量(mg)=3(mg)×患者體重(kg)。計算出血管活性藥品普通均稀釋50ml，微泵速度1ml/h即為1ug/kg·min

3為系數(shù)，可依據(jù)不一樣配藥濃度，對系數(shù)進行簡單衍化，以滿足臨床用藥需要血管活性藥的配置和使用32/39血管活性藥品配置

血管活性藥的配置和使用33/39監(jiān)測指標CVP、血壓監(jiān)測心電監(jiān)測腎功效監(jiān)測血氧飽和度體表溫度、末梢循環(huán)狀態(tài)血管活性藥的配置和使用34/39護理關鍵點使用微量泵勻速控制速度親密觀察藥品療效：每15-30min測量生命體征一次，及時調整速度逐步增加或降低，勿大幅度調整，不宜突然停藥。用一個藥品無效時可聯(lián)適用藥盡可能從中心靜脈泵入采取專用通道輸入擴血管藥和縮血管藥應在不一樣部位輸入加強對輸注部位觀察血管活性藥的配置和使用35/39注意事項1.必須及時糾正酸中毒，血管活性藥在PH＜7.3酸性環(huán)境下均不能發(fā)揮作用；碳酸氫鈉與其有配伍禁忌2.應用血管擴張劑后，因為淤積酸性產物大量進入體循環(huán)，加重機體酸中毒，必須及時補堿。3.應用降壓藥時，注意老年患者、心功效不全者、腦血管意外者，降壓宜遲緩。血管活性藥的配置和使用36/39注意事項輸注過程中盡可能防止經同一通路推注其他藥品，以防積存在通路中高濃度藥品被快速推入靜脈，引發(fā)血流動力學激烈波動如有兩種微泵用藥經過三通從同一個靜脈同時輸入時，應注意藥品配伍禁忌及速度相當。當速度相差過多時,速度快一路因推入壓力過大,可影響或妨礙速度慢者藥液泵入。微泵速度過慢<1mL/h