血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)專家講座

血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)

及ICU中應(yīng)用省級區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科曲愛君血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第1頁ICU很多病人需亞低溫或降溫治療亞低溫：心肺復(fù)蘇后、腦血管疾病、AMI降溫：各種高熱、甲亢危象、頸髓損傷、腦膜炎等。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第2頁低溫治療歷史和發(fā)展低溫治療最早能夠追溯到18世紀早期。20世紀90年代早期低溫腦保護研究又重新成為熱點。試驗研究發(fā)覺輕到中度低溫(32-35℃)有顯著腦保護作用同時副作用顯著降低。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第3頁年新英格蘭雜志發(fā)表美國9個醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科聯(lián)合進行亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷患者前瞻性研究結(jié)果是：亞低溫治療不能顯著改進重型顱腦創(chuàng)傷患者療效僅能顯著提升GCS評分血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第4頁年新英格蘭雜志同時發(fā)表了兩項隨機、前瞻性臨床研究結(jié)果：一項研究在5個歐洲國家9個中心進行,另一項在澳大利亞墨爾本4家醫(yī)院進行。結(jié)果輕度低溫比常溫顯著提升醫(yī)院外發(fā)生心臟停搏后昏迷患者生存率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。深入證實了亞低溫治療在高級生命支持中主要地位,使亞低溫治療有了充分臨床證據(jù)。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第5頁、相繼發(fā)表了國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)高級生命支援尤其小組提議：院外心臟停搏成年患者進行低溫治療,體核溫度應(yīng)降至32℃～34℃,連續(xù)時間應(yīng)為12～24小時,擴大CPR低溫治療臨床適應(yīng)癥。提議得到美國心臟學(xué)會(AHA)同意,為亞低溫治療臨床應(yīng)用推廣提供了充分理論基礎(chǔ)。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第6頁低溫治療目標溫度國際醫(yī)學(xué)界將機體低溫分為：輕度低溫(mildhypothermia,33～35℃)中度低溫(moderatehypothermia,28～32℃)深度低溫(profoundhypothermia,17～27℃)超深度低溫(ultra－profoundhypothermia,16℃以下)

輕、中度低溫（28～35℃）稱之為亞低溫血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第7頁研究提醒體溫下降1℃而腦血流(CBF)降低6－7%,同時伴有腦氧代謝(CMRO2)和顱內(nèi)壓(ICP)下降。近年來研究發(fā)覺腦低溫保護效果并非與腦溫呈線性關(guān)系試驗及臨床研究證實33℃是缺血損傷保護效果最正確溫度。當(dāng)前，國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)推薦臨床低溫治療,中心體溫維持32－34℃。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第8頁低溫治療降溫技術(shù)當(dāng)前降溫技術(shù)按其原理分為:藥品降溫物理降溫

體表降溫體腔降溫血液降溫血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第9頁藥品降溫慣用藥品：吲哚美辛栓、激素、安宮牛黃丸、阿司匹林特點是使用方便，不過降溫效果有限，慣用于發(fā)燒患者退燒或其它低溫技術(shù)輔助降溫辦法血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第10頁物理降溫

體表降溫：冰水浸浴或冰屑、降溫毯,冰袋、冰帽等。這種方法簡單易行。缺點是熱交換效率低，體表冷熱不均勻易造成寒戰(zhàn)，溫度難以準確控制體腔降溫：用冷卻無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進行灌洗降溫。此法操作難度大,而且冰水直接接觸心臟會發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴重并發(fā)癥,慣用于手術(shù)中降溫。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第11頁物理降溫血液降溫：①靜脈輸液法,30分鐘靜脈輸注4℃晶體液30ml/kg能顯著降低體核溫度而不引發(fā)肺水腫,但不能準確控制體溫,且輸液量受心功效限制。②體外循環(huán)法，ECMO或CRRT，

優(yōu)點降溫快速，效果確實，

其缺點是需要復(fù)雜設(shè)備和準備，副作用多，可用于心血管大手術(shù)心腦保護。③血管內(nèi)熱交換法血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第12頁傳統(tǒng)方法弊端多多吹著風(fēng)扇鋪涼席光著膀子喝扎啤肥胖者降溫效果差步驟繁瑣降溫效果不確切難以到達亞低溫目標溫度空調(diào)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第13頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)intravascularheatexchangecatheter血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第14頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)是近年來發(fā)展起來一個新型降溫方法工作原理是采取介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體血管內(nèi),直接對血液進行降溫/復(fù)溫,如CoolGard系統(tǒng)CoolGard系統(tǒng)包含含有降溫冷卻作用體外機、把冷卻液灌注到導(dǎo)管泵以及能插入患者下腔靜脈含有熱交換作用導(dǎo)管。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第15頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)導(dǎo)管是一個三腔血管內(nèi)導(dǎo)管,外徑85F,長度38cm,其根部有3個分支,其中2個用于注入和流出冷卻鹽水進行熱交換,另1個是標準導(dǎo)絲管,可用于靜脈輸注液體。導(dǎo)管經(jīng)過股靜脈置于下腔靜脈中,冷卻鹽水經(jīng)過CoolGard系統(tǒng)被泵入導(dǎo)管流入道,再進入導(dǎo)管末端外面3個腔內(nèi),與下腔靜脈中血液充分接觸進行熱交換,然后再經(jīng)導(dǎo)管流出道回到CoolGard系統(tǒng)中。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第16頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)CoolGard溫度控制系統(tǒng)和導(dǎo)管組成了一個封閉循環(huán)系統(tǒng),冷卻鹽水不會進入到患者循環(huán)血液中。它特點是降溫快速可靠,創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小,臨床經(jīng)驗標明該系統(tǒng)降溫速度平均到達1.0-2.0℃/h,溫度控制準確度為0.1℃,平均復(fù)溫速度為0.1-0.2℃/h。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第17頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第18頁血管內(nèi)降溫原理圖冷鹽水在球囊內(nèi)流動閉合循環(huán)系統(tǒng)－無液體灌注到身體內(nèi)靜脈血液被流經(jīng)球囊冷鹽水所冷卻血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第19頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第20頁血管內(nèi)熱交換降溫管路

操作注意事項置管部位：股靜脈直接插入導(dǎo)管，普通不檢驗氣囊是否漏氣，降低置管困難及損傷置管深度達下腔靜脈，注意尤其矮小患者管路置入后拍腹部平片確定導(dǎo)管位置拔管時要注意旋轉(zhuǎn)退出導(dǎo)管更換溫度監(jiān)測導(dǎo)尿管血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第21頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第22頁顯示器截圖（降溫及維持狀態(tài)）血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第23頁顯示器截圖（降溫及復(fù)溫過程中統(tǒng)計曲線）血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第24頁低溫治療治療窗口大腦缺氧耐受時限只有5分鐘ILCOR主張盡早、盡快實施亞低溫治療，降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后馬上開始。復(fù)蘇4-6小時后開始低溫治療也能取得顯著效果血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第25頁低溫治療治療時間亞低溫治療連續(xù)時間尚無統(tǒng)一要求。ILCOR提出對自主循環(huán)恢復(fù)心臟停博患者應(yīng)進行12～24小時連續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明連續(xù)亞低溫治療48－72小時有很好療效，應(yīng)依據(jù)病情需要調(diào)整。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第26頁低溫治療并發(fā)癥呼吸道感染心律失常凝血功效障礙電解質(zhì)紊亂高血糖血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第27頁低溫治療監(jiān)測體溫監(jiān)測：是確保治療順利進行關(guān)鍵凝血功效監(jiān)測電解質(zhì)及體液平衡監(jiān)測血糖監(jiān)測血壓監(jiān)測血象和胸片監(jiān)測血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第28頁臨床監(jiān)測治療充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗凝治療親密觀察生命體征，是否有心率下降及循環(huán)不穩(wěn)定是否有呼吸機反抗、寒戰(zhàn)反應(yīng)，觀察神志情況，瞳孔改變置管下肢粗細、皮溫等血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第29頁復(fù)溫

過早過快復(fù)溫有害,推薦遲緩地復(fù)溫,預(yù)防出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。當(dāng)停頓使用降溫辦法后,機體常能遲緩自然復(fù)溫。當(dāng)體溫升至36℃時可適當(dāng)應(yīng)用些降溫辦法來保持這一溫度,以預(yù)防復(fù)溫后反應(yīng)性高熱。注意補充液體，預(yù)防復(fù)溫后低血壓出現(xiàn)。每小時復(fù)溫0.1-0.2℃血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第30頁護理工作觀察設(shè)備管路是否松脫、打折機器是否正常運轉(zhuǎn)報警置管護理、換藥保持導(dǎo)尿管通暢血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第31頁注意事項禁止在降溫管路輸注甘露醇等對溫度有嚴格要求藥品。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第32頁ICU中臨床應(yīng)用心肺復(fù)蘇術(shù)后、溺水、腦血管病及引發(fā)中樞性高熱,、肝性腦病、細菌性腦膜炎、新生兒缺血缺氧性腦病、高熱驚厥或重型顱腦損傷急性期癲癇連續(xù)狀態(tài)、中暑等，都能夠采取血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)進行亞低溫治療血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第33頁血管內(nèi)降溫是急性心肌梗死患者冠狀動脈再通術(shù)中一項安全可行輔助伎倆，Kandzari等多中心研究結(jié)果必定了血管內(nèi)亞低溫技術(shù)縮小心肌梗死體積作用。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第34頁亞低溫可降低機體代謝，降低機體需氧量，從而減輕肺負擔(dān)，預(yù)防與呼吸機相關(guān)肺損傷。另首先，亞低溫含有抑制PMN浸潤、氧自由基和細胞因子釋放、細胞凋亡、血栓形成降低毛細血管通透性以及等很多作用。亞低溫這些特征,使其在急性肺損傷(ALI）或ARDS治療方面可能含有意想不到效果血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第35頁我科治療病例血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第36頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第37頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第38頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第39頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第40頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第41頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第42頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第43頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第44頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第45頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第46頁血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第47頁關(guān)于血管內(nèi)降溫幾大誤區(qū)沒有血管內(nèi)降溫治療，該患者也會康復(fù)。盡管伴隨各種先進抗生素臨床應(yīng)用，現(xiàn)在化膿性腦膜炎死亡率已大大降低，但重癥患者仍會發(fā)生死亡，即使僥幸存活，因腦組織損害嚴重，會遺留下不一樣程度后遺癥，諸如腦積水、癲癇、智能低下等。高熱危害眾所周知，連續(xù)高熱可引發(fā)顱內(nèi)壓升高，細胞缺氧變性，而且會造成腦組織循環(huán)障礙，酸中毒，最終會造成患者休克甚至死亡。所以在這類患者中快速降溫含有主要意義。該患者連續(xù)高熱數(shù)日，已經(jīng)發(fā)生臟器及循環(huán)障礙跡象，若不及時控制，會造成多器官臟器功效衰竭、休克、呼吸機相關(guān)肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第48頁關(guān)于血管內(nèi)降溫幾大誤區(qū)血管內(nèi)降溫只治標不治本。血管內(nèi)降溫乃是“由里及表”，最終“表里如一”。化膿性腦膜炎病理生理機制在一定程度上能夠說是感染造成炎癥反應(yīng)（SIRS），體內(nèi)大量炎性介質(zhì)失控性、瀑布樣釋放。連續(xù)高熱會造成炎性反應(yīng)失控加重，血管損害滲漏增加，臟器細胞變性功效障礙，而降溫后則打斷此惡性循環(huán)，所以既治標又治本。且該患者為肥胖體型腦炎患者，體溫調(diào)整中樞存在障礙，傳統(tǒng)物理降溫方法難以奏效，所以血管內(nèi)降溫為最正確選擇。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)第49頁關(guān)于血管內(nèi)降溫幾大誤區(qū)血管內(nèi)降溫增加患者費用。當(dāng)前限制血管內(nèi)降溫系統(tǒng)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用障礙之一為花費問題，管路造價高，約折合16000人民幣，對于普通家庭是個不小數(shù)目。但仔細算來