神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的放射治療

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的放射治療第1頁/共51頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是指顱內(nèi)和椎管內(nèi)的腫瘤，包括原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、顱神經(jīng)、垂體、血管以及胚胎殘余組織。原發(fā)性椎管內(nèi)指發(fā)生于椎管內(nèi)各種組織的腫瘤。繼發(fā)性則是指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入形成的轉(zhuǎn)移瘤。第2頁/共51頁

腦腫瘤的發(fā)病率約為10/10萬，約占全身惡性腫瘤的9%。其中顱內(nèi)腫瘤約為85%，脊髓腔內(nèi)腫瘤約為15%。在顱內(nèi)腫瘤中以膠質(zhì)細(xì)胞瘤為最常見（42-50%），轉(zhuǎn)移性腦腫瘤約占15%。兒童的原發(fā)性腦腫瘤發(fā)病率明顯高于成人。第3頁/共51頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在成人與兒童也各有其特點(diǎn)。少年兒童以后顱窩及中線腫瘤較常見，如低度惡性星行細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤及室管膜瘤。成人則以大腦半球膠質(zhì)瘤最多見，如星行細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，老年人以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤多見。其他較多見于成人的為腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤等。第4頁/共51頁一

顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)：

1．顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的生長(zhǎng).擴(kuò)展僅局限在沒有彈性的顱腔內(nèi)，不向腦外轉(zhuǎn)移，只有種植。當(dāng)腫瘤體積略有增大即壓迫鄰近正常組織，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等。2．腦腫瘤擴(kuò)散的唯一解剖通道是沿著蛛網(wǎng)膜下腔間隙的腦脊液循環(huán)。3．腦腫瘤的放療劑量與周圍正常組織的耐受劑量很接近。而某些腫瘤對(duì)射線不敏感，照射時(shí)需要較高的劑量。第5頁/共51頁

鑒于上述特點(diǎn)，在放療前要依靠CT、MRI、DSA等進(jìn)行準(zhǔn)確定位。需要注意的是：實(shí)際腫瘤范圍常常大于輔助檢查所見的范圍，故在放療計(jì)劃時(shí)，放療區(qū)域應(yīng)適當(dāng)大于所見范圍。

第6頁/共51頁腦腫瘤的

放療適應(yīng)癥

與禁忌癥

第7頁/共51頁

1．

適應(yīng)癥：

1）手術(shù)未能徹底切除時(shí)術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行放療。

2）位于中腦.橋腦.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)等手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)者以及手術(shù)探查無法徹底切除的腫瘤。

3）術(shù)后局部復(fù)發(fā)進(jìn)行單純放療。但囊性病變或某些腦膜瘤則應(yīng)考慮再次手術(shù)治療。

4）不宜手術(shù)治療的小腦腫瘤，如髓母細(xì)胞瘤.松果體瘤；多發(fā)性轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。第8頁/共51頁

2

放療禁忌癥

1）腦腫瘤的診斷證據(jù)不足

2）彌漫性退行性腦炎.腦萎縮，昏迷，彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)增生癥

3）

疑有腦腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)但尚未證實(shí)者。

4）放療后腦腫瘤復(fù)發(fā)

5）某些通過手術(shù)可以完整切除的腦腫瘤第9頁/共51頁三腦組織，脊髓的放射耐受劑量及放射損傷

1．

耐受劑量腦組織：60Gy（全腦）70Gy（1/4腦）脊髓：42Gy（全脊髓）45-50（10cm）

晶狀體：5Gy（白內(nèi)障）視網(wǎng)膜：50Gy（視力喪失）

視神經(jīng)：60Gy（視力喪失）周圍神經(jīng)：60Gy（神經(jīng)炎）

第10頁/共51頁2．

腦組織的放射反應(yīng)

1）

急性放射反應(yīng)：大多數(shù)發(fā)生在24小時(shí)到7天內(nèi)，臨床表現(xiàn)為頭痛加重，惡心、嘔吐加重，發(fā)熱、煩躁不安或昏睡，反應(yīng)性降低，顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可形成腦疝而突然死亡。第11頁/共51頁2）

后期放射反應(yīng)：

臨床癥狀出現(xiàn)遲緩，潛伏期為6月-幾年，一旦出現(xiàn)則為不可逆轉(zhuǎn)的損害，常無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)體征隨發(fā)生壞死的部位不同而異。其原因可能是血管損傷的間接結(jié)果，也可能是腦組織直接受損的結(jié)果。

第12頁/共51頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

放射治療原則一）、放射治療原則：用“有效、安全”來概括。符合這一原則的計(jì)劃必須做到靶區(qū)劑量適宜，即準(zhǔn)確、均勻，同時(shí)盡量使靶區(qū)周圍正常腦組織受量低，而周圍未侵及的重要結(jié)構(gòu)如腦干、顱神經(jīng)等免受照射或在耐受量以內(nèi)。第13頁/共51頁1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

現(xiàn)代放射治療常規(guī)的特點(diǎn)：1）采用高能X線2）采用固定裝置的立體定向定位3）適形照射或IMRT4）常規(guī)劑量分割1.8-2.0Gy/次5）多葉光柵立體定向放射治療第14頁/共51頁2、有效、安全，許多臨床資料均基于傳統(tǒng)技術(shù)3、最大限度縮小高劑量體積4、認(rèn)可較大的但低劑量的體積5、避免平行對(duì)穿野照射6、健側(cè)結(jié)構(gòu)免受照射，保護(hù)其功能。第15頁/共51頁二）三維適行調(diào)強(qiáng)放射治療

此法用于治療腦瘤比傳統(tǒng)放療可減少30-50%正常腦組織受到高劑量照射，因而可安全地使腫瘤靶區(qū)劑量適當(dāng)提高，從而提高治療增益，如對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤采用此法可提高放療劑量。采用此法使受照射的正常腦組織體積大為減少，因而放療所致副作用降低。此法特別適合非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤。第16頁/共51頁三）、立體定向放射外科（SRS）

采用立體定向等中心旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)，將高能放射線在空間三維集束聚于某一局限性的病變靶區(qū)進(jìn)行單次或分次大劑量照射，使之發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物毀損，而病變靶區(qū)外組織因迅速的劑量遞減免受累及。此法用于腦部腫瘤治療能明顯提高療效。第17頁/共51頁四）、全腦放療適應(yīng)癥：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤2、多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤3、大腦膠質(zhì)瘤病（Gliomotosiscerebri）4、多灶性惡性膠質(zhì)瘤5、軟腦膜惡性播散癌第18頁/共51頁五）、全腦全脊髓放療

主要用于某些經(jīng)腦脊液播散的惡性腫瘤，如髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、室管膜瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。除髓母細(xì)胞瘤外，后4種是有選擇地進(jìn)行全腦全脊髓放療。第19頁/共51頁四

星行膠質(zhì)細(xì)胞瘤的放射治療

星行膠質(zhì)細(xì)胞瘤是最為常見的原發(fā)性腦腫瘤，星行膠質(zhì)細(xì)胞瘤一般呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與正常腦組織之間缺少明顯的分界，病理分型

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。第20頁/共51頁1．

分化型（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）

治療原則：Ⅰ級(jí)：凡手術(shù)完整切除者不作放療，手術(shù)未能完全切除者進(jìn)行術(shù)后放療。Ⅱ級(jí)：常規(guī)作術(shù)后放療，不能手術(shù)者（如：腦干）進(jìn)行單純放療（單純手術(shù)的5年SR為0%，若行術(shù)后放療則5年SR為25%-50%）。放射方法：全腦或半腦放射至40Gy/4-5W，縮野追加腫瘤床15-20Gy/2W。小腦區(qū)的腫瘤腫瘤劑量控制在45-50Gy/50天。第21頁/共51頁低或未分化型（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）

常為彌漫浸潤(rùn)型，發(fā)展迅速，平均存活期僅5.5月。治療預(yù)后差。文獻(xiàn)資料報(bào)告：一般僅20%病例生存一年，10%生存2年?，F(xiàn)主張行去瘤手術(shù)（即使無法切除也應(yīng)行減壓手術(shù)），然后再作高劑量放射。先全腦放療40-45Gy，再追加腫瘤床至DT65Gy/50-60天或全腦30Gy/2W，加腫瘤床21Gy/7次/12天。第22頁/共51頁五少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤

較少見，青年者較多，腫瘤細(xì)胞分化較高，惡性程度較低，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，且多有鈣化。腫瘤雖呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但肉眼可分辨邊界，有利于手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)較慢。

第23頁/共51頁治療原則：手術(shù)未能徹底切除或病理證實(shí)為少枝膠質(zhì)母細(xì)胞瘤者，必須行術(shù)后放療。除此之外，一般可以不考慮術(shù)后放療。放療技術(shù)：不需全腦或半腦照射，只需放射區(qū)域略大于可見瘤體。DT65Gy/50-60天。第24頁/共51頁六室管膜瘤的放療

室管膜瘤主要生長(zhǎng)在腦室內(nèi)，生長(zhǎng)緩慢，其中良性占55-80%，惡性較少見，占20-45%。室管膜母細(xì)胞瘤和生長(zhǎng)于第四腦室的室管膜瘤易隨腦脊液出現(xiàn)脊髓腔內(nèi)種植（其余類型則罕見種植性播散）。

第25頁/共51頁放療技術(shù)：先盡量切除腫瘤，加作術(shù)后放療。照射腫瘤區(qū)DT50Gy/5W。對(duì)于室管膜母細(xì)胞瘤和天幕下的室管膜瘤需作全脊髓的預(yù)防性放療。DT30-35Gy/5W。對(duì)于惡性程度高者常需先作全腦放射，因瘤細(xì)胞可隨CSF循環(huán)而出現(xiàn)種植或轉(zhuǎn)移。第26頁/共51頁第27頁/共51頁第28頁/共51頁第29頁/共51頁第30頁/共51頁第31頁/共51頁七

兒童腦腫瘤的放療

第32頁/共51頁1、兒童腦腫瘤放療的特點(diǎn)

1）腦的發(fā)育成熟年齡為15歲，兒童期腦組織對(duì)射線的耐受劑量比成人低，總劑量應(yīng)比成人降低20%左右（45-50Gy/45-50天）。2）兒童原發(fā)性腦腫瘤對(duì)射線敏感性較好，年齡越小越敏感。3）放療過程中癥狀緩解快4）放療前先作顱內(nèi)減壓手術(shù)，否則很危險(xiǎn)。

第33頁/共51頁2、髓母細(xì)胞瘤的放療最常見于兒童，一般發(fā)生在小腦中線處，不僅局部復(fù)發(fā)率高，且經(jīng)常由蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散到腦及脊髓；髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)主要在后顱凹部分而成為其治療失敗的主要原因，占治療失敗的70%。它具有高度惡性，高度放射敏感性。第34頁/共51頁治療原則：先行手術(shù)治療（一方面切除腫瘤，另一方面取得病理組織學(xué)診斷），絕不允許用放射線進(jìn)行診斷性治療。放療技術(shù)：全腦放射50Gy/6-7W，全脊髓腔放療20Gy/2W，后顱窩追加15Gy（后顱窩劑量不低于50Gy）。在設(shè)計(jì)照射野時(shí)應(yīng)特別注意防止全腦及后顱窩照射區(qū)與全脊髓腔照射野上端的重疊而致高劑量照射的危險(xiǎn)，同時(shí)又要防止照射間隔區(qū)太寬而出現(xiàn)漏照區(qū)。第35頁/共51頁八

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤的放療的治療原則：

1、孤立的轉(zhuǎn)移瘤可手術(shù)±術(shù)后放療或單純放射外科治療2、多發(fā)性的轉(zhuǎn)移瘤：全腦照射30Gy/2W，或45Gy/4-5W，病員情況差者可12Gy/2天，或20Gy/5天，只作對(duì)癥治療第36頁/共51頁3、地塞米松可以明顯降低腦水腫和緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，使用2天后100%癥狀改善，同時(shí)它能預(yù)防大劑量照射后遲緩發(fā)生的放射性腦病。有人認(rèn)為大劑量DXM對(duì)肺和乳腺癌的腦轉(zhuǎn)移有直接的抑制作用。一般用DXM10-20mgivqd。4、“急淋”作全腦預(yù)防性放療24Gy，約60%病例在40-120月內(nèi)無顱內(nèi)復(fù)發(fā)。但應(yīng)注意在嬰幼兒患者作預(yù)防性全腦放療有可能促使在原期發(fā)生腦腫瘤。第37頁/共51頁第38頁/共51頁第39頁/共51頁第40頁/共51頁第41頁/共51頁九腦垂體腫瘤的放療

腦垂體本身的腫瘤較常見。垂體腺瘤是指來源于垂體前葉細(xì)胞的腫瘤，常見于30-45歲的成年人，兒童中罕見。絕大多數(shù)為良性腫瘤，生長(zhǎng)較緩慢。

第42頁/共51頁目前通過免疫學(xué)和電子顯微鏡的應(yīng)用，發(fā)展了對(duì)垂體腫瘤的功能性分類：

功能性腺瘤（70%）：GH腺瘤、泌乳素腺瘤、Cushing’sdisease、混合瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤等

無功能性垂體腺瘤（30%）

常見的局部癥狀有：頭痛、視力、視野和眼底視乳頭的癥狀及體征，以及腫瘤侵犯下視丘的癥狀（嗜睡、多飲、多尿等）。

第43頁/共51頁放射治療技術(shù)：術(shù)后放療或單純放療。照射區(qū)域很小，針對(duì)蝶鞍區(qū)用4×4cm2或5×5cm2二野相對(duì)照射或三野交叉照射或進(jìn)行同中心旋轉(zhuǎn)治療。劑量：45-50Gy/45-50天。治療進(jìn)度不能太快，否則容易出現(xiàn)視N.視交叉的放射后遺癥。第44頁/共51頁立體定向放射外科

適應(yīng)癥：垂體微腺瘤（有癥狀者），但腫瘤邊緣距視通路至少5mm；拒絕或禁忌開顱的患者；蝶竇內(nèi)殘留，復(fù)發(fā)的腫瘤。禁忌癥：在CT、MRI上腫瘤顯示不清，瘤內(nèi)出血或囊性變者；浸潤(rùn)性大腺瘤周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞；腫瘤壓迫視交叉發(fā)生視力、視野損傷；腫瘤侵及海綿竇者；腫瘤壓迫三室后部，有下視丘功能障礙者。第45頁/共51頁第46頁/共51頁第47頁/共51頁第48頁/共51頁十中腦，腦干腫瘤的放療發(fā)生在中腦、腦干的腫瘤約占全部腦腫瘤的15-20%，幾