神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷第1頁/共392頁神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷４、影象學(xué)診斷５、病理學(xué)診斷

6、分子生物學(xué)診斷第2頁/共392頁神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷大體結(jié)構(gòu)：肌肉疾病周圍神經(jīng)疾病脊髓病變第3頁/共392頁神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷腦干病變小腦病變大腦病變腦脊髓膜病變第4頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位

一、

機(jī)制從大腦的運(yùn)動神經(jīng)元到肌肉這一通路任何環(huán)節(jié)病變均可導(dǎo)致肌無力或癱瘓。第5頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位二、部位與病變的關(guān)系（一）電解質(zhì)紊亂１、低鉀：肢帶肌無力（呼吸肌及延髓肌多不受影響）、腱反射存在，補(bǔ)鉀有效。發(fā)作性（數(shù)小時~數(shù)天）。第6頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位２、高鉀：家族性；發(fā)作性（持續(xù)1-2小時，頻繁）；肌無力常累及某一肌群；可有延髓肌和呼吸肌受累；第7頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位伴有疼痛或肌強(qiáng)直；禁食、運(yùn)動后或使用鉀誘發(fā)（鉀敏感性）；發(fā)作時血鉀多正?；蛏?。第8頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位3、副肌強(qiáng)直（paramyotonia)誘因：寒冷、自發(fā)特征：寒冷誘發(fā)

反常性強(qiáng)直（活動后加重）常染色體顯形遺傳，常伴高血鉀或正常血鉀。第9頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（二）肌肉病變１、遺傳性：

部位：肢帶肌為主，面肌常，偶見眼咽肌及肢體遠(yuǎn)端第10頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位特征：肌無力、肌萎縮或肥大，反射相應(yīng)降低，常無疼痛（脂質(zhì)代謝異?？捎刑弁椿蚣’d攣），起?。憾嘣谠缒臧l(fā)病，起病隱匿，進(jìn)展性第11頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位２、炎癥性肌病：肢帶肌為主，可有嚴(yán)重的頸肌、咽喉肌無力而出現(xiàn)抬頭、吞咽困難等，不影響眼外肌。第12頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位1/3患者可伴有肌痛和壓痛。多見于中年女性發(fā)病，首先為骨盆帶肌無力。呈慢性或亞急性進(jìn)展。第13頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位３、內(nèi)分泌性肌?。撼榧谞钕倩蚰I上腺疾病所致。多為無痛性肢帶肌無力和萎縮，血清酶多正常。甲減性肌病多有粘液性水腫和發(fā)射時延遲。第14頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（三）神經(jīng)肌肉接頭疾?。?、重癥肌無力：部位——眼外肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、肢帶肌和呼吸肌。醫(yī)學(xué)全在線特征：病理性疲勞，少見肌萎縮及反射改變。第15頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位２、突觸前膜病變：多為骨盆帶肌無力，常有疼痛等。肌無力活動后減輕。多見于50以上的男性，常為肺癌的副腫瘤綜合征。第16頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（四）周圍神經(jīng)疾?。?、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：對稱性遠(yuǎn)端肌肉無力、肌萎縮、反射減低或消失、伴感覺障礙和植物神經(jīng)功能障礙。呈向心性發(fā)展。第17頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位２、多數(shù)性單神經(jīng)?。簽槎鄠€不相鄰的周圍神經(jīng)損害，常見病因為糖尿病、結(jié)締組織病變等。３、單一神經(jīng)損害：多為局部病因所致。第18頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位４、神經(jīng)叢病變：見于外傷、腫瘤或炎癥等。臂叢損害：上部、下部腰骶叢損害：５、前根損害：第19頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位６、前角損害：節(jié)段性特征，肌張力降低、反射改變、肌萎縮，可見肌束震顫。多為遠(yuǎn)端無力，也可能以近段為主。第20頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（五）脊髓病變１、前角損害：運(yùn)動神經(jīng)元病——多為對稱性的雙手小肌肉無力和萎縮不伴感覺障礙。第21頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位

運(yùn)動神經(jīng)元病：如有上運(yùn)動神經(jīng)元病變，可有雙下肢中樞性癱瘓和雙手的腱發(fā)射亢進(jìn)。后期可累及肢體近端、呼吸肌等。但不累及眼外肌和括約肌等。第22頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位２、Brown-Seguard綜合征：病變同側(cè)錐體束征和深感覺障礙，對側(cè)淺感覺障礙。３、急性全橫貫損害：脊髓休克第23頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位４、慢性全橫貫損害：痙攣性截癱、痙攣性輕截癱自動癥。第24頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（六）腦干損害交叉性癱瘓（部位根據(jù)不同顱神經(jīng)損害的征象確定）。

3、4——中腦；

5-8——腦橋；

9-12——延髓。第25頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（七）內(nèi)囊損害大多為完全的偏癱。常有偏身感覺障礙及偏盲。第26頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（八）皮質(zhì)下?lián)p害放射冠的纖維較內(nèi)囊分散，損害可出現(xiàn)程度不等的偏癱或單癱等?？砂橛懈杏X和視覺損害。第27頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（九）皮質(zhì)區(qū)損害１、假性單癱：類似于單肢性癱瘓，但有反射亢進(jìn)或病理反射予以鑒別。２、刺激性征候：易出現(xiàn)局灶性癇性發(fā)作。第28頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位３、4區(qū)病變：肌張力低，反射低，病理反射存在。４、6區(qū)病變：肌張力高，反射高，病理反射陰性。第29頁/共392頁肌肉無力和癱瘓的定位（十）癔病性癱瘓１、不符合上述部位和癱瘓的

特點。２、鮮明的心理因素。３、性別、年齡特征。４、人格特征。５、暗示有效。第30頁/共392頁感覺障礙的定位一、感覺障礙的性質(zhì)（一）陽性癥狀：刺激性癥狀——

疼痛、感覺異常、發(fā)冷感等。（二）陰性癥狀：破壞性癥狀——

一般感覺的缺失或減退。第31頁/共392頁感覺障礙的定位二、定位診斷（一）皮質(zhì)型１、破壞性：多為假單肢或假節(jié)段性分布。以復(fù)合感覺障礙為主。２、刺激性：感覺性局灶性癇性發(fā)作。第32頁/共392頁感覺障礙的定位（二）內(nèi)囊型偏身為主，常伴有偏身運(yùn)動障礙。第33頁/共392頁感覺障礙的定位（三）丘腦型丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺減退以深感覺障礙為主對側(cè)丘腦痛或感覺過度對側(cè)錐體外系癥狀——

舞蹈或手足徐動第34頁/共392頁感覺障礙的定位

對側(cè)較輕的癱瘓，或一過性。對側(cè)植物神經(jīng)癥狀如腫脹或疼痛病因：血管病（丘腦膝狀體動脈閉塞）腫瘤等。第35頁/共392頁感覺障礙的定位（四）腦干型１、延髓型：

背外側(cè)損害出現(xiàn)交叉性感覺障礙。同側(cè)面部和對側(cè)面部以下淺感覺喪失。２、延髓以上：

對側(cè)半身深淺感覺喪失。第36頁/共392頁感覺障礙的定位（五）、脊髓型１、節(jié)段性：

后角病變——

同側(cè)的痛溫覺障礙

白質(zhì)前連合病變——

對稱性痛溫覺障礙，馬褂樣分布。第37頁/共392頁感覺障礙的定位兩者均見于脊髓內(nèi)病變，尤其是空洞癥或腫瘤。第38頁/共392頁感覺障礙的定位２、傳導(dǎo)束性：完全類型的為受損平面以下均一性感覺障礙，早期可能為某一局部受累，注意和周圍性的區(qū)分。第39頁/共392頁感覺障礙的定位后束損害——

同側(cè)深感覺障礙，

Lhermitte征側(cè)束損害——

對側(cè)痛溫覺障礙或束痛第40頁/共392頁感覺障礙的定位（六）、后根型節(jié)段性特點：

根痛→感覺減退→感覺缺失第41頁/共392頁感覺障礙的定位根痛——

后根支配區(qū)內(nèi)的放射性疼痛，腦脊液沖擊征陽性。以后可能會演變?yōu)楦杏X缺失，疼痛減輕。第42頁/共392頁感覺障礙的定位（七）、神經(jīng)叢型按神經(jīng)叢的分布區(qū)的疼痛、感覺缺失或其他類型的感覺障礙。有頸叢（枕神經(jīng)區(qū)）、臂叢和腰骶叢。第43頁/共392頁感覺障礙的定位（八）、神經(jīng)干型按神經(jīng)干分布區(qū)的感覺缺失。如坐骨神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)或正中神經(jīng)分布等。第44頁/共392頁感覺障礙的定位（九）、末梢型從肢體的最遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端波及。由遠(yuǎn)向近呈梯級樣。第45頁/共392頁感覺障礙的定位純末梢型感覺障礙多見于異煙肼中毒、某些遺傳性神經(jīng)病或糖尿病等。第46頁/共392頁感覺障礙的定位痛性周圍神經(jīng)?。ㄌ弁礊橥怀霭Y狀或唯一癥狀）糖尿病

HIV相關(guān)疾病

第47頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

一、定義單神經(jīng)病為單一神經(jīng)干損害。多為局部病因所致如機(jī)械損傷。第48頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

多數(shù)性單神經(jīng)?。ǘ嘣钚裕槎鄠€不相鄰的單神經(jīng)損害，常為血管性或脫髓鞘性病變。第49頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

二、常見的定位性征候１、Foster-Kennedy綜合征：同側(cè)視神經(jīng)萎縮、對側(cè)視乳頭水腫、同側(cè)嗅覺缺失及性格改變，見于額葉底部腫瘤。第50頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

２、雙顳側(cè)盲：垂體腫瘤或顱咽管瘤。３、雙鼻側(cè)盲：雙側(cè)頸內(nèi)動脈壓迫如動脈瘤或硬化。第51頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

４、Adie瞳孔：一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍，但強(qiáng)光長時間照射后會明顯縮小。見于年輕女性，常有腱反射消失。第52頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

５、Argyll-Robertson瞳孔：瞳孔小、不等大且不規(guī)則，光反應(yīng)消失，但輻輳反射和調(diào)節(jié)反射存在。第53頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

６、眼肌麻痹的鑒別診斷神經(jīng)源性：符合神經(jīng)的分布，同時有瞳孔的改變。第54頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

海綿竇綜合征：

3、4、5（1）、6+靜脈回流障礙眶尖綜合征：2、3、4、5、6眶上裂綜合征：3、4、5、6第55頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

肌源性：不符合神經(jīng)分布，瞳孔不受影響。

重癥肌無力：波動性

惡性突眼：甲狀腺損害+水腫

+肌肉變粗

線粒體腦肌?。篕SS

肌營養(yǎng)不良：眼咽型第56頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

中樞性：Joseph病(進(jìn)行性核上性眼肌麻痹，PSP)腦干病變：腫瘤第57頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

７、Marcus-Gunn綜合征：先天性或遺傳性單側(cè)上瞼下垂，當(dāng)張口、咀嚼或下頜的側(cè)向運(yùn)動可使上瞼上提。第58頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

８、Duan綜合征：先天性單眼異常。試圖內(nèi)收時出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、眼裂變小。９、Gradenigo綜合征：巖骨尖腫瘤或肉芽種。

5（1）+6第59頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

10、Raeder綜合征：

5+Horner綜合征。半月節(jié)旁病變?nèi)缪装Y或腫瘤。11、Horner綜合征：12、Ramsy-Hunt綜合征：

7+外耳區(qū)皰疹。第60頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

13、橋-小腦角綜合征：

5、6、7、8。見于炎癥、腫瘤等。聽神經(jīng)瘤：首發(fā)癥狀常為進(jìn)行性單側(cè)聽力減退。第61頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

14、Vernet綜合征：頸靜脈孔病變，9、10、11損害。第62頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

15、Villaret綜合征：

9-12+Horner。為腮腺后間隙病變。16、臂叢損害（C5-T1）：常為局部損害，如外傷、腫瘤或炎癥等。第63頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

Erb-Duchenne麻痹：C5-C6損傷。主要影響肱二頭肌、三角肌、肱橈肌等。感覺障礙在C5-6支配區(qū)。第64頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

Klumpke麻痹：C7-T1損害。主要為手部小肌肉和屈腕無力，尺神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失。17、胸廓出口綜合征：第65頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

18、腰骶神經(jīng)叢綜合征：單側(cè)或雙側(cè)對稱或不對稱性的L2-S1，表現(xiàn)為支配區(qū)的疼痛、感覺障礙和肌無力萎縮等。第66頁/共392頁周圍神經(jīng)損害

可波及到骶尾叢出現(xiàn)二便障礙。多為局部的機(jī)械壓迫、破壞或炎癥等。第67頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）一、多發(fā)性肌肉無力可能病變的部位：肌肉、神經(jīng)肌肉接頭、周圍神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)元第68頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）二、基本特征肌肉：對稱性肢帶肌無力（近端）、晚期肌萎縮明顯、與肌無力相一致的腱反射減退。第69頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）神經(jīng)肌肉接頭：主要累及眼外肌、延髓肌和肢帶肌，無肌萎縮，特征為癥狀的波動性，腱反射不受影響。第70頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）周圍神經(jīng)：對稱性遠(yuǎn)端的感覺、運(yùn)動、反射和植物神經(jīng)功能障礙，尤其腱反射改變明顯。第71頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）前角細(xì)胞：肢體遠(yuǎn)端為主的肌無力、肌萎縮，雙手為首發(fā)癥狀好發(fā)部位。特征——肌跳、肌束震顫，反射改變明顯。第72頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）三、鑒別診斷：血清酶：對肌肉疾病有診斷意義。嚴(yán)重的CPK、LDH升高見于多發(fā)性肌炎、Duchennne型肌營養(yǎng)不良和廣泛骨骼肌溶解。第73頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）神經(jīng)電生理：肌肉病變：低波幅、短時相的多相波。神經(jīng)肌肉接頭：重復(fù)神經(jīng)刺激呈遞減波形。突觸前膜病變：遞減-遞增波形第74頁/共392頁神經(jīng)肌肉疾病

（多發(fā)性肌無力）周圍神經(jīng)：有自動發(fā)放、正相波及多相波。運(yùn)動神經(jīng)元：大量纖顫、束顫電位。MCV：對脫髓鞘周圍神經(jīng)病有診斷意義。第75頁/共392頁脊髓病變的定位診斷一、診斷原則１、縱向定位明確病變的上界及可能的下界注意脊髓受損平面和椎體的關(guān)系。第76頁/共392頁脊髓病變的定位診斷2、橫向定位硬膜外或硬膜內(nèi)的定位脊髓內(nèi)或脊髓外的定位脊髓內(nèi)部的精細(xì)定位3、病因診斷第77頁/共392頁脊髓病變的定位診斷二、脊髓縱向定位診斷（一）確定脊髓病變平面的

主要依據(jù)１、運(yùn)動障礙

a節(jié)段性運(yùn)動障礙肌肉萎縮、肌束震顫

b

癱瘓類型第78頁/共392頁脊髓病變的定位診斷２、感覺障礙

a

根痛

b

節(jié)段性或根性感覺障礙

c

傳導(dǎo)束性感覺障礙的平面第79頁/共392頁脊髓病變的定位診斷d

傳導(dǎo)束病損的其他表現(xiàn)——

后束損害出現(xiàn)Lhermitte征（放電樣疼痛）、側(cè)束損害出現(xiàn)傳導(dǎo)束痛和早期的類周圍性感覺障礙。第80頁/共392頁脊髓病變的定位診斷3、反射改變

a

腱反射的改變節(jié)段性、錐體束

b

淺反射改變第81頁/共392頁脊髓病變的定位診斷4、植物神經(jīng)功能改變

a

皮膚、指甲的營養(yǎng)性改變

b

節(jié)段性或平面以下泌汗或血管舒縮功能改變

c

關(guān)節(jié)改變（

Charcot關(guān)節(jié)）第82頁/共392頁脊髓病變的定位診斷（二）常見的脊髓不同水平損害感覺+運(yùn)動+植物神經(jīng)障礙

１、高頸段四肢中樞性癱瘓+呼吸嚴(yán)重受損

+植物神經(jīng)功能障礙（高熱、無汗等）

+可有三叉神經(jīng)脊束枝受累。第83頁/共392頁脊髓病變的定位診斷２、頸膨大

上肢周圍性損害

+平面以下中樞性癱瘓

+呼吸部分受累，部分患者有Horner綜合征第84頁/共392頁脊髓病變的定位診斷３、胸段

雙下肢中樞性癱瘓，注意腹壁反射改變

T11-12損害——Beevor綜合征４、腰膨大雙下肢周圍性損害第85頁/共392頁脊髓病變的定位診斷５、圓錐二便障礙等植物神經(jīng)損害突出、感覺障礙局限于鞍區(qū)（S3-S5）、運(yùn)動障礙輕微（腫瘤）第86頁/共392頁脊髓病變的定位診斷６、馬尾（周圍神經(jīng)?。?/p>

雙下肢不對稱的疼痛、周圍性癱瘓或感覺障礙，后期二便障礙。第87頁/共392頁脊髓病變的定位診斷三、脊髓橫向定位診斷（一）脊髓內(nèi)外病變的確定基本原則脊髓內(nèi)病變——

傳導(dǎo)束性損害明顯、第88頁/共392頁脊髓病變的定位診斷植物神經(jīng)功能損害出現(xiàn)早而明顯、符合脊髓某一部位病變的特征（如全橫貫、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+側(cè)束等）第89頁/共392頁脊髓病變的定位診斷脊髓外病變——節(jié)段性表現(xiàn)早（如單肢受累）長束損害及植物神經(jīng)損害遲而不明顯、多符合脊髓的局部性病變。第90頁/共392頁脊髓病變的定位診斷（二）硬膜內(nèi)外病變的鑒別

（有時非常困難）注意脊髓腫瘤可起源于后根、前根或側(cè)束部位，早期癥狀因部位而異。第91頁/共392頁脊髓病變的定位診斷硬膜外

多為神經(jīng)纖維瘤、轉(zhuǎn)移瘤或椎體病變。早期多為神經(jīng)根或硬膜受損的表現(xiàn)如根痛或脊膜痛，晚期出現(xiàn)脊髓部分性全橫貫損害。第92頁/共392頁脊髓病變的定位診斷硬膜下多為炎性肉牙腫、神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤等。早期在出現(xiàn)神經(jīng)根損害的同時往往有局部脊髓受累的征象，可出現(xiàn)典型的半切綜合征。第93頁/共392頁脊髓病變的定位診斷硬膜刺激癥狀不明顯。晚期導(dǎo)致脊髓全橫貫損害。第94頁/共392頁脊髓病變的定位診斷（三）脊髓特殊損害綜合征1、脊前動脈綜合征多為T4平面的損害，以前2/3為主，后束保留。2、脊后動脈綜合征一側(cè)或雙側(cè)脊髓后1/3損害，少見。第95頁/共392頁脊髓病變的定位診斷3、慢性后束病變梅毒、腫瘤。4、雙側(cè)后束+側(cè)束炎癥、亞急性變性5、雙側(cè)錐體束+前角損害

+共濟(jì)失調(diào)遺傳性共濟(jì)失調(diào)第96頁/共392頁脊髓病變的定位診斷6、多部位、多層面損害

多發(fā)性硬化、脊髓蛛網(wǎng)膜炎

7、前角病變

脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥

8、前角+錐體束

ALS，副腫瘤綜合征第97頁/共392頁脊髓病變的定位診斷9、錐體束遺傳性痙攣性截癱、原發(fā)性硬化10、中央管周圍病變脊髓內(nèi)腫瘤、空洞癥11、急性全橫貫損害炎癥、血管病、MS或Devic病第98頁/共392頁脊髓病變的定位診斷12、半切綜合征

腫瘤、外傷、13、脊髓側(cè)角損害

Shy-Drager綜合征、副腫瘤。第99頁/共392頁腦干損害定位的診斷一、腦干的基本功能１、顱神經(jīng)的基本功能２、傳導(dǎo)功能（感覺、運(yùn)動）第100頁/共392頁腦干損害定位的診斷

３、固有的重要功能意識-覺醒的維持反射功能（肌張力、平衡、咳嗽、眼球運(yùn)動、光反射等）基本的生命中樞第101頁/共392頁腦干損害定位的診斷二、腦干病變的定位原則1、確定腦干水平的損害顱神經(jīng)+腦干功能障礙后組顱神經(jīng)——延髓中組顱神經(jīng)——橋延或腦橋

3、4對顱神經(jīng)——中腦第102頁/共392頁腦干損害定位的診斷2、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別原則——

腦干內(nèi)病變時，腦干受損的癥狀出現(xiàn)早而明顯。第103頁/共392頁腦干損害定位的診斷支持腦干內(nèi)病損的證據(jù)包括出現(xiàn)腦干固有功能的損害（如意識改變、特殊反射功能的改變）、第104頁/共392頁腦干損害定位的診斷

核性顱神經(jīng)損害（如分離性動眼神經(jīng)病損）、特殊綜合征（Charcot綜合征、核間性眼肌麻痹）等。３、確定病變的范圍。第105頁/共392頁腦干損害定位的診斷三、腦干病變的表現(xiàn)１、顱神經(jīng)損害。２、傳導(dǎo)束損害：感覺、運(yùn)動、平衡障礙３、意識-覺醒障礙４、植物神經(jīng)損害高熱、針尖樣瞳孔、無汗第106頁/共392頁腦干損害定位的診斷５、呼吸節(jié)律改變周期性呼吸——間腦

中樞性過度換氣——中腦上端

長吸氣——橋腦上端

共濟(jì)失調(diào)性呼吸——延髓上端第107頁/共392頁腦干損害定位的診斷６、特殊綜合征Brun綜合征

Charcot綜合征

（小腦性語言+眼震+意向性震顫）核間性眼肌麻痹（側(cè)視時一側(cè)眼球不能內(nèi)收

+另一側(cè)眼球可外展且出現(xiàn)分離性眼震）第108頁/共392頁腦干損害定位的診斷

一個半綜合征側(cè)視麻痹+核間性眼肌麻痹閉鎖綜合征存在意識性情感反應(yīng)（心率增快、血壓升高、流淚、呼吸加快等）+垂直性眼球運(yùn)動第109頁/共392頁腦干損害定位的診斷緘默綜合征中腦導(dǎo)水管周圍上行激活系統(tǒng)的部分性病變第110頁/共392頁腦干損害定位的診斷四、中腦綜合征１、Weber綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)損害

+對側(cè)錐體束征２、Parinaud綜合征上視不能+瞳孔改變第111頁/共392頁腦干損害定位的診斷３、Benedikt綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)損害

+紅核病變（對側(cè)不自主運(yùn)動）４、中腦幻覺視幻覺+其他中腦征候第112頁/共392頁腦干損害定位的診斷５、導(dǎo)水管綜合征

Parinaud綜合征+導(dǎo)水管阻塞６、去腦強(qiáng)直彌漫性病變破壞中腦紅核以下，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直第113頁/共392頁腦干損害定位的診斷五、腦橋綜合征１、Forville綜合征病側(cè)外展麻痹+側(cè)視麻痹

+對側(cè)錐體束征２、Millard-Gubler綜合征病側(cè)面神經(jīng)麻痹

+對側(cè)錐體束征第114頁/共392頁腦干損害定位的診斷３、Raymond-Cestan綜合征病側(cè)6、7顱神經(jīng)損害

+病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)

+對側(cè)深感覺障礙第115頁/共392頁腦干損害定位的診斷六、延髓綜合征１、Wallenberg綜合征病側(cè)8、9、10對顱神經(jīng)損害

+同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)

+同側(cè)Horner綜合征

+交叉性淺感覺障礙?；颊咄忻黠@的頭暈、嘔吐及眼震等。第116頁/共392頁腦干損害定位的診斷２、Jackson綜合征病側(cè)12對顱神經(jīng)損害

+對側(cè)錐體束征第117頁/共392頁腦干損害定位的診斷七、大孔區(qū)綜合征（腫瘤、畸形等）１、上部頸神經(jīng)根癥狀枕頸部疼痛（C2-3）、強(qiáng)迫頭位２、后組顱神經(jīng)損害３、延髓征候第118頁/共392頁腦干損害定位的診斷４、脊髓壓迫癥表現(xiàn)５、小腦損害眼震、頭暈、共濟(jì)失調(diào)６、顱高壓綜合征第119頁/共392頁小腦病損的定位診斷一、小腦的基本功能１、絨球小節(jié)葉與軀體平衡和肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān)第120頁/共392頁小腦病損的定位診斷一、小腦的基本功能１、絨球小節(jié)葉與軀體平衡和肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān)第121頁/共392頁小腦病損的定位診斷一、小腦的基本功能１、絨球小節(jié)葉與軀體平衡和肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān)第122頁/共392頁小腦病損的定位診斷２、舊小腦接受脊髓的非意識性本體感覺沖動調(diào)節(jié)肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動和維持肌張力３、新小腦受大腦皮層的影響協(xié)調(diào)肢體的精細(xì)運(yùn)動第123頁/共392頁小腦病損的定位診斷二、小腦損害的表現(xiàn)１、共濟(jì)失調(diào)肢體遠(yuǎn)端精細(xì)運(yùn)動障礙２、平衡障礙軀體平衡障礙、小腦性步態(tài)３、辯距不良運(yùn)動不足或過度第124頁/共392頁小腦病損的定位診斷４、協(xié)同障礙起坐試驗５、快速輪替異常

（disdiadochokinesia）６、意向性震顫、姿勢性震顫７、肌回跳現(xiàn)象８、肌張力降低及鐘擺樣膝反射第125頁/共392頁小腦病損的定位診斷９、小腦性語言10、眼球震顫11、書寫障礙12、特殊征候肌陣攣

（橄欖核-齒狀核-紅核環(huán)路病變）——局部性、全身性，第126頁/共392頁小腦病損的定位診斷三、小腦綜合征１、中線綜合征平衡障礙、頭暈、眼球震顫、小腦性語言２、半球綜合征

同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)第127頁/共392頁３、小腦幕綜合征前額部頭痛、畏光、流淚、嘔吐及平衡障礙，后期有顱高壓表現(xiàn)第128頁/共392頁小腦病損的定位診斷４、遺傳性共濟(jì)失調(diào)慢性進(jìn)行性小腦性損害

+肌張力增高，后期出現(xiàn)腱反射異常和智能障礙５、Charcot綜合征第129頁/共392頁小腦病損的定位診斷四、常見的小腦綜合征１、急性全小腦損害小腦炎、中毒性、脫髓鞘、血管性２、亞急性小腦損害副腫瘤第130頁/共392頁小腦病損的定位診斷３、慢性進(jìn)行性全小腦損害遺傳性、酒精性、慢性藥物中毒４、局部性損害

腫瘤（兒童）、膿腫、小腦病損的定位診斷５、橋小腦角綜合征

8、7、6、5+小腦病損

+腦橋病損+腦積水第131頁/共392頁間腦病損的定位診斷一、間腦的功能１、組成位于腦干和端腦之間，包括丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦和第三腦室。第132頁/共392頁間腦病損的定位診斷２、丘腦的功能主要為感覺初級中樞，在鳥類為運(yùn)動控制高級中樞（人類參與運(yùn)動的控制），初級情感中樞，上行激活系統(tǒng)的組分。第133頁/共392頁間腦病損的定位診斷３、下丘腦的功能神經(jīng)內(nèi)分泌活動的中樞，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。４、上丘腦的功能包括韁核、后連合和松果體。參與內(nèi)分泌和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)。第134頁/共392頁間腦病損的定位診斷５、底丘腦的功能為椎體外系的組分，參與運(yùn)動的控制。第135頁/共392頁間腦病損的定位診斷二、間腦病損的常見表現(xiàn)１、丘腦綜合征（Dejerine-Roussy綜合征）丘腦膝狀體動脈閉塞（后腹核病損）２、底丘腦綜合征對側(cè)偏身投擲癥（hemiballismus）第136頁/共392頁間腦病損的定位診斷３、下丘腦綜合征體溫調(diào)節(jié)障礙、攝食障礙、代謝異常（水、鹽、糖）、性功能障礙、性早熟、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（亢進(jìn)或減退）及精神活動異常等。第137頁/共392頁間腦病損的定位診斷４、上丘腦綜合征松果體瘤——

兒童性早熟、

Parinaud綜合征、導(dǎo)水管綜合征第138頁/共392頁間腦病損的定位診斷５、特殊綜合征

Frohlich綜合征肥胖+生殖無能←破壞性病變

Albright綜合征性早熟+皮膚色素沉著

+彌漫性纖維性骨炎第139頁/共392頁間腦病損的定位診斷Sheehan綜合征間腦性癲癇

發(fā)作性植物性癥狀+EEG證據(jù)第140頁/共392頁大腦損害的定位診斷一、大腦半球的基本組成額葉——

情感、思維、智能、社會能力和道德規(guī)范的基本中樞，運(yùn)動發(fā)動中樞，顳葉——

記憶、智能、聽覺理解第141頁/共392頁大腦損害的定位診斷頂葉——

感覺、空間構(gòu)象、語言形成（左側(cè)）枕葉——

視覺、視覺語言邊緣葉——

內(nèi)臟運(yùn)動、嗅覺、記憶第142頁/共392頁大腦損害的定位診斷優(yōu)勢半球——

言語功能占優(yōu)勢的半球。語言區(qū)——

左側(cè)半球包繞外側(cè)裂的大腦皮質(zhì)第143頁/共392頁大腦損害的定位診斷二、大腦半球病變的基本特征1、刺激性癥狀

陽性癥狀——

抽搐、發(fā)麻、疼痛、幻覺等第144頁/共392頁大腦損害的定位診斷2.、破壞性癥狀

功能缺失——

麻痹、感覺減退或消失、意識障礙、語言能力喪失、智能障礙、社會能力或道德喪失等第145頁/共392頁大腦損害的定位診斷三、額葉病變的定位１、前額葉為精神智能中樞，病損后出現(xiàn)智能障礙、社會能力減退、行為障礙、缺乏道德感。第146頁/共392頁大腦損害的定位診斷

額葉共濟(jì)失調(diào)、額葉釋放征。典型病變——Pick?。?、雙側(cè)額葉病損無意志力、淡漠（abulia）第147頁/共392頁大腦損害的定位診斷３、額葉底部（眶葉，orbitallobe）人格及社會行為改變、嗅覺缺失、

Foster-Kennedy綜合征４、中央前回假性單癱第148頁/共392頁大腦損害的定位診斷５、額上回眼球側(cè)視中樞注視麻痹或強(qiáng)制性注視６、額中回書寫中樞（左側(cè)）失寫７、額下回

Broca區(qū)（左側(cè)）運(yùn)動性失語第149頁/共392頁大腦損害的定位診斷四、顳葉病損的定位１、優(yōu)勢半球感覺性失語（顳橫回）、命名性失語（42區(qū)或顳枕聯(lián)合區(qū)）、傳導(dǎo)性失語（？）第150頁/共392頁大腦損害的定位診斷２、精神癥狀海馬結(jié)構(gòu)——Korsakoff綜合征廣泛受損——

智能障礙、人格異常第151頁/共392頁大腦損害的定位診斷３、皮層聾雙側(cè)廣泛性病變。

特征——

聲音感覺性下降、癥狀不穩(wěn)定。４、象限盲對側(cè)同上1/4象限盲（繞腦室顳角之視放射）第152頁/共392頁大腦損害的定位診斷５、顳葉癲癇癲癇等位征、

精神運(yùn)動性癲癇——

自動癥、海馬發(fā)作（溝回發(fā)作，嗅幻覺）、眩暈性癲癇等。第153頁/共392頁大腦損害的定位診斷五、頂葉病損的定位１、感覺障礙

皮層覺障礙（假單肢樣）觸覺失認(rèn)、對點單感、實體感缺失等２、感覺性癲癇

如Jackson發(fā)作第154頁/共392頁大腦損害的定位診斷３、旁中央小葉排尿困難及下肢感覺異常４、Gerstmann綜合征

主側(cè)角回?fù)p害——

失寫、失計算、手指失認(rèn)及左右分辨不能５、失用癥主側(cè)緣上回為運(yùn)用中樞第155頁/共392頁大腦損害的定位診斷６、非主側(cè)損害

體象障礙

（自身認(rèn)識異常）——

偏側(cè)忽略、幻多肢等。

結(jié)構(gòu)性失用——

對空間關(guān)系的認(rèn)識障礙。第156頁/共392頁大腦損害的定位診斷７、象限盲對側(cè)同下1/4８、營養(yǎng)性障礙對側(cè)肌萎縮或偏側(cè)畏縮、深反射低下第157頁/共392頁大腦損害的定位診斷六、枕葉病變的定位１、偏盲、象限盲２、皮層盲瞳孔正常，有時否認(rèn)失明（Anton綜合征）第158頁/共392頁大腦損害的定位診斷３、視幻覺

對側(cè)閃光性幻視（17區(qū)）、復(fù)雜的幻視（18-19區(qū)）４、失讀

主側(cè)枕頂交界第159頁/共392頁大腦損害的定位診斷七、邊緣系統(tǒng)病損的定位精神、植物神經(jīng)功能、嗅覺、記憶及內(nèi)臟活動等異常。第160頁/共392頁大腦損害的定位診斷1、Bucy-Kluver綜合征精神盲、貪食、本能行為亢進(jìn)及溫順。為雙側(cè)顳葉、海馬的廣泛病損。第161頁/共392頁大腦損害的定位診斷２、Korsakoff綜合征

海馬、乳頭體病損３、急性遺忘綜合征

雙側(cè)穹隆病損第162頁/共392頁大腦損害的定位診斷八、半卵圓中心的定位（放射冠病損）因受損部位不同而出現(xiàn)感覺、運(yùn)動、視覺或聽覺功能障礙。１、運(yùn)動障礙單癱或偏癱、失語第163頁/共392頁大腦損害的定位診斷２、感覺障礙

遠(yuǎn)端重，或呈單肢分布３、視覺異常

偏盲４、中樞性聽覺障礙

聽覺減退第164頁/共392頁大腦損害的定位診斷九、基底節(jié)病損１、組成

大腦深部的一灰質(zhì)核團(tuán)，包括紋狀體（殼核、蒼白球和尾狀核）、腳間核（黑質(zhì)、紅核、丘腦底核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）及屏狀核等。第165頁/共392頁大腦損害的定位診斷２、功能

參與對錐體系運(yùn)動功能的調(diào)節(jié)是椎體外系的重要組成部分。主要調(diào)節(jié)肌張力，維持和調(diào)整姿勢以及進(jìn)行習(xí)慣性和節(jié)律性運(yùn)動。第166頁/共392頁大腦損害的定位診斷３、基本表現(xiàn)基底節(jié)病損后產(chǎn)生肌張力障礙和運(yùn)動障礙。肌張力障礙

增高、降低運(yùn)動障礙

減少、過多（不自主運(yùn)動）第167頁/共392頁大腦損害的定位診斷不自主運(yùn)動

清醒時出現(xiàn)、激動時增加，安靜時減少、睡眠時消失。節(jié)律性運(yùn)動——震顫非節(jié)律性運(yùn)動——

舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸等。第168頁/共392頁大腦損害的定位診斷４、臨床綜合征（1）肌張力增高-運(yùn)動減少綜合征包括肌強(qiáng)直（rigidity）、主動運(yùn)動減少（動作緩慢、表情呆板、聯(lián)合運(yùn)動減少）等。第169頁/共392頁大腦損害的定位診斷

部分患者同時有不自主運(yùn)動（如震顫）。蒼白球病變（2）肌張力降低-運(yùn)動過多綜合征尾狀核和殼核病變第170頁/共392頁大腦損害的定位診斷５、常見的不自主運(yùn)動（１）震顫最常見。為節(jié)律性運(yùn)動。常分為靜止性、姿勢性、動作性和終末性震顫（動作接近目標(biāo)時出現(xiàn)或明顯如意向性震顫）。第171頁/共392頁大腦損害的定位診斷生理性——

一過性，疲勞、緊張誘發(fā)中毒性——

內(nèi)源性中毒（甲亢、尿毒癥）、外源性中毒。Parkinson性——

靜止性，動作或某一姿勢性明顯。第172頁/共392頁大腦損害的定位診斷特發(fā)性——

姿勢性或動作性，常為終末性，影響上肢、頭部或聲帶。酒精可抑制小腦性——

動作性、姿勢性和終末性，常伴小腦體征。第173頁/共392頁大腦損害的定位診斷Wilson病性——

肢體近端、姿勢性，方式怪異，上肢伸展時明顯，有時呈拍翼樣。第174頁/共392頁大腦損害的定位診斷（２）舞蹈肢體、軀干或口舌突發(fā)性、不規(guī)則、大幅度運(yùn)動。在靜止時可出現(xiàn)，運(yùn)動時明顯，入睡時消失。（３）肌張力異常

第175頁/共392頁大腦損害的定位診斷（４）肌陣攣起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的閃電樣、不自主的肢體或身體某部的跳動?？啥嘣钚裕蛲叫?，或為單一性或重復(fù)性（節(jié)律性或非節(jié)律性）。第176頁/共392頁大腦損害的定位診斷可為自發(fā)性，或刺激誘發(fā)（刺激敏感性），或運(yùn)動誘發(fā)（動作性）。第177頁/共392頁大腦損害的定位診斷肌陣攣可能起源于CNS任何部位（脊髓或皮層）。肌陣攣性癲癇，常伴有小腦損害或癡呆，多呈進(jìn)行性。軟腭陣攣，節(jié)律性，Mollaret三角病變第178頁/共392頁大腦損害的定位診斷呃逆，為膈肌和聲帶陣攣。多為周圍性刺激，偶為腦干病變或代謝性疾病所致。第179頁/共392頁大腦損害的定位診斷（５）手足徐動

紋狀體病變。遲緩和蠕動樣的肢體運(yùn)動，姿勢怪異，動作扭曲。第180頁/共392頁大腦損害的定位診斷（６）投擲運(yùn)動

為一種較持續(xù)的粗大的突發(fā)性的肢體或軀干的劇烈運(yùn)動，常導(dǎo)致跌到。多累及一側(cè)身體（偏身投擲）?？蔀閲?yán)重舞蹈癥的表現(xiàn)。第181頁/共392頁大腦損害的定位診斷（７）抽搐（tics）一種能被意識部分控制的協(xié)調(diào)性異常運(yùn)動，為一種不可控制的沖動進(jìn)行某種突發(fā)性運(yùn)動。用以至可短時抑制。嚴(yán)重時意識控制能力喪失。第182頁/共392頁大腦損害的定位診斷

抽搐可為單一的，或復(fù)雜性的，或呈刻板發(fā)作。多累及面部表現(xiàn)為眨眼、做鬼臉等。局部小的抽搐可能為“作態(tài)”，但廣泛的抽搐為

GillesdelaTourette綜合征。第183頁/共392頁大腦損害的定位診斷（８）撲翼樣震顫

代謝性腦?。ǎ梗┋d攣（spasm）

是一個廣義名詞，描述多種肌肉收縮。可能為隨意的（如詐?。虿蛔灾餍?，或心因性。第184頁/共392頁大腦損害的定位診斷偏側(cè)面肌痙攣：

面部肌肉的陣發(fā)性、快速、不規(guī)則陣攣樣顫搐，常伴有聯(lián)帶運(yùn)動（synkinesis）如閉眼時導(dǎo)致面肌的顫搐，見于Bell麻痹。第185頁/共392頁大腦損害的定位診斷破傷風(fēng)痙攣：在持續(xù)性肌肉收縮基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣樣肌肉強(qiáng)直，多以軀干為主。第186頁/共392頁大腦損害的定位診斷（９）痛性痙攣（cramps）

即肌肉的痙攣伴疼痛。多與疲勞和電解質(zhì)紊亂有關(guān)。偶見于粘液水腫。第187頁/共392頁大腦損害的定位診斷６、肌肉的自發(fā)活動（１）肌束震顫運(yùn)動單位發(fā)放所致靜止肌肉的顫搐?？杀挥^察、觸摸或用聽診器聽到。見于慢性神經(jīng)元損害。第188頁/共392頁大腦損害的定位診斷（２）良性肌束震顫沒有其他神經(jīng)肌病體征的肌束震顫，多為粗大的。第189頁/共392頁大腦損害的定位診斷（３）肌纖維顫搐（myokymia）為一或幾個運(yùn)動單位肌肉的自發(fā)性快速強(qiáng)直性收縮，常引起肌腹的凹陷、或起伏波動感，比肌束震顫緩慢而持續(xù)。多為良性病變?nèi)缟窠?jīng)根或叢的刺激等。第190頁/共392頁大腦損害的定位診斷面肌肌纖維顫搐：

為面肌痙攣的少見類型。多局限于眼瞼。更廣泛的癥狀可能由MS等引起。（４）肌纖維震顫

肌電圖術(shù)語第191頁/共392頁大腦損害的定位診斷十、胼胝體病損1、廣泛性病變

Machiafava-Biganemi病，酒精性，精神癥狀、人格改變、智能障礙等。2.、局部病變各種肢體失用癥。第192頁/共392頁大腦損害的定位診斷十一、雙側(cè)大腦半球廣泛損害１、意識障礙（急性損害）２、癡呆（慢性損害）３、其他特殊綜合征某種局部性高級功能障礙為主，如記憶、人格、思維、情感障礙等。第193頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙一、腦積水和低顱壓二、腦積水的解剖分類１、阻塞性腦積水第4腦室以上部位阻塞導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高。第194頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙

２、交通性腦積水機(jī)制為腦池循環(huán)阻塞、腦脊液吸收障礙、腦脊液分泌增高（脈絡(luò)叢的炎癥刺激）或靜脈回流受阻（如慢性右心功能不全）。第195頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙表現(xiàn)為腦室、腦池擴(kuò)張，腦實質(zhì)水腫。第196頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙三、腦積水的一般表現(xiàn)１、顱內(nèi)壓增高２、急性腦積水意識障礙、呼吸改變、腦膜刺激征等第197頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙３、慢性腦積水智能障礙、步態(tài)異常、排尿障礙、雙側(cè)錐體束征、慢性腦疝表現(xiàn)等。４、局灶性體征如Parinaud綜合征、小腦中線綜合征等第198頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙四、常見的病變部位和病因

１、側(cè)腦室擴(kuò)張

室間孔閉鎖、腫瘤、出血等。急性顱高壓第199頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙

２、中腦導(dǎo)水管阻塞阻塞以上部位擴(kuò)張、

Parinaud綜合征、中腦綜合征、意識障礙、急性顱高壓等。多為丘腦或松果體腫瘤、腦膜炎、出血或?qū)芟忍扉]鎖所致。第200頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙

３、第4腦室阻塞見于小腦腫瘤、腦膜炎或出血等。

Dany-Walker綜合征。４、腦脊液吸收障礙腦膜炎或SAH后。第201頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙

５、正常顱壓腦積水慢性腦脊液吸收障礙或循環(huán)阻塞，導(dǎo)致腦積水、腦實質(zhì)萎縮，但CSF壓力正常。第202頁/共392頁腦脊液循環(huán)障礙

特征為進(jìn)行性智能障礙、雙側(cè)輕度錐體束征（步態(tài)障礙）及強(qiáng)迫性尿失禁等?？墒中g(shù)分流。第203頁/共392頁腦脊髓膜病變一、表現(xiàn)１、癥狀頭痛（持續(xù)、劇烈）、全身疼痛、畏光、流淚、激惹、感覺過敏等。２、體征腦膜刺激征第204頁/共392頁腦脊髓膜病變二、病因１、炎癥２、血液３、化學(xué)性第205頁/共392頁腦脊髓膜病變４、腫瘤性（白血病、

其他惡性腫瘤如肺癌）５、多系統(tǒng)疾病如結(jié)節(jié)病、SLE、Lyme病等。第206頁/共392頁腦脊髓膜病變?nèi)㈣b別１、脊椎病變２、局部軟組織病變?nèi)缤鈧⒀装Y等３、肌張力增高如Parkisonism等第207頁/共392頁腦脊髓膜病變４、破傷風(fēng)５、慢性枕骨大孔疝６、枕骨大孔區(qū)綜合征先天畸形、腫瘤等７、急性顱內(nèi)高壓第208頁/共392頁血管性病變的定位

一、動脈系統(tǒng)二、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)（一）靜脈系統(tǒng)回流淺靜脈、深靜脈→顱內(nèi)靜脈竇→頸靜脈→心臟第209頁/共392頁血管性病變的定位（二）回流障礙的共同表現(xiàn)１、顱高壓綜合征

為主要表現(xiàn)，有時可能為唯一表現(xiàn)。為淤血、水腫所致。第210頁/共392頁血管性病變的定位２、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)

上矢狀竇——

雙下肢的感覺運(yùn)動性障礙及二便障礙；

海綿竇——

顱神經(jīng)損害等。第211頁/共392頁血管性病變的定位３、基礎(chǔ)疾病的證據(jù)如感染、脫水、使用避孕藥、或病灶性疾病。第212頁/共392頁血管性病變的定位（三）常見的靜脈竇疾?。薄⒑＞d竇血栓形成

往往為化膿性或細(xì)菌性２、上矢狀竇血栓形成

多為非感染性第213頁/共392頁血管性病變的定位３、乙狀竇血栓形成

多為耳源性感染。常缺乏特征性體征，僅表現(xiàn)為顱高壓綜合征。第214頁/共392頁頭暈一、基本概念１、頭暈

廣義普通名詞，患者與周圍環(huán)境關(guān)系的感覺異常。包括不穩(wěn)感、頭昏目眩、頭重腳輕、自身旋轉(zhuǎn)感、外周物體旋轉(zhuǎn)感及快昏到的感覺等。第215頁/共392頁頭暈２、頭昏（light-headedness）主要特征為頭昏目?；蚩煲璧?。在一定程度上與昏到意義相同。往往是平衡系統(tǒng)以外的器官或系統(tǒng)的功能障礙所致，如心血管疾病等。第216頁/共392頁頭暈３、眩暈是外周物體旋轉(zhuǎn)（客觀眩暈）或自身在空間旋轉(zhuǎn)（主觀眩暈）的錯覺，常伴有傾倒或平衡障礙和眼球震顫，組成前庭病變?nèi)?lián)征。嚴(yán)重眩暈還伴有植物性癥狀。第217頁/共392頁頭暈４、生理性眩暈見于正常人，當(dāng)外界刺激導(dǎo)致前庭、視覺和軀體感覺系統(tǒng)不協(xié)調(diào)時會出現(xiàn)生理性眩暈。第218頁/共392頁頭暈５、病理性眩暈指前庭系統(tǒng)（從內(nèi)耳到大腦、小腦的聯(lián)系）病變所致的前庭功能障礙。有時是視覺性眩暈，如突發(fā)眼外肌麻痹等。第219頁/共392頁頭暈６、振動幻覺（oscillopsia）

是外周靜止物體左右移動或上下晃動的錯覺。第220頁/共392頁頭暈二、病史采集

不少患者的頭暈為發(fā)作性，當(dāng)醫(yī)師檢查患者時常不能發(fā)現(xiàn)體征。故病史成為區(qū)別頭暈性質(zhì)和病因診斷非常重要的線索。第221頁/共392頁頭暈１、從病史中應(yīng)注意區(qū)分眩暈（空間運(yùn)動的錯覺）、頭昏（頭重腳輕）、軀體平衡不穩(wěn)或心因性癥狀。第222頁/共392頁頭暈２、確定伴發(fā)癥狀，包括神經(jīng)科、耳科、心臟或心因性癥狀。第223頁/共392頁頭暈３、加重或?qū)е掳Y狀產(chǎn)生的因素：體位的變化、外傷、應(yīng)激或使用藥物等。病史中注意區(qū)別位置性眩暈和變位性眩暈，后者是所有患者的共性。第224頁/共392頁頭暈４、詢問使加重癥狀的疾病情況：系統(tǒng)性病毒性感染、心臟疾病、糖尿病、血液病或腦血管疾病等。５、詢問發(fā)作間歇期有無異常感覺等。第225頁/共392頁頭暈６、激發(fā)試驗過度換氣2-3分鐘可引起頭重腳輕或暈厥，患者還出現(xiàn)口干、胸部緊縮感、肢體麻木或痙攣等。提示焦慮或心因性頭昏。第226頁/共392頁頭暈

７、檢還包括完整的神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部和心血管檢查。第227頁/共392頁頭暈三、前庭病變的解剖定位真正的眩暈（運(yùn)動性錯覺）是有前庭系統(tǒng)功能障礙所致。第228頁/共392頁頭暈１、周圍性眩暈前庭周圍器官病變所致的眩暈癥狀較重，多伴有聽力障礙及耳鳴，常引起惡心、嘔吐或冷汗等。第229頁/共392頁頭暈眼球震顫多為水平性或水平-旋轉(zhuǎn)性，固視可抑制。中樞性代償，發(fā)作常持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天。第230頁/共392頁頭暈２、中樞性眩暈

前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)通路的病變所致眩暈通常較輕，旋轉(zhuǎn)的程度往往不十分劇烈，植物性神經(jīng)癥狀也較輕，多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征如共濟(jì)失調(diào)等。第231頁/共392頁頭暈眼球震顫通常為垂直性或旋轉(zhuǎn)性，且不能被固視抑制，即使眩暈很輕微或缺乏眩暈，眼球震顫可能為持續(xù)而突出的特征。第232頁/共392頁頭暈四、如何診斷頭暈患者頭暈是病因、發(fā)病機(jī)制極為繁雜的癥狀。在明確頭暈的性質(zhì)、歸類和主要的伴發(fā)表現(xiàn)以后，需探討頭暈的病因及發(fā)生機(jī)制。第233頁/共392頁頭暈１、當(dāng)眩暈伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征時，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影象學(xué)檢查。２、不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的眩暈患者需進(jìn)行聽力檢查和眼震電圖，確定病變在迷路或第八對顱神經(jīng)。第234頁/共392頁頭暈３、伴過度換氣或急性焦慮的患者，如體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)有意義的體征，可能不必要進(jìn)行復(fù)雜的輔助檢查。第235頁/共392頁頭暈４、對于發(fā)作性頭昏目?；驎炟实幕颊邞?yīng)進(jìn)行詳細(xì)的心臟檢查包括Holter監(jiān)測或心臟超聲檢查等。第236頁/共392頁頭暈５、敘述走路不穩(wěn)或平衡障礙的患者，如體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙體征，需檢查眼震電圖明確有無雙側(cè)前庭功能喪失。第237頁/共392頁頭暈６、包括心電圖、血細(xì)胞記數(shù)、

ESR、血電解質(zhì)