神經(jīng)相關(guān)性癌痛的治療總結(jié)

神經(jīng)相關(guān)性癌痛的治療總結(jié)第1頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)相關(guān)性癌痛的治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第2頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)根性痛根性神經(jīng)痛(radicularneuralgia)是由于脊神經(jīng)根特別是背根神經(jīng)節(jié)(dorsalrootganglion，DRG)受到某種傷害性刺激而引起的疼痛?最常見(jiàn)的傷害性刺激是機(jī)械壓迫、炎性刺激、神經(jīng)損傷3第3頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)根性痛的機(jī)制神經(jīng)根組織水腫和纖維變性是神經(jīng)根失功能的重要病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)根痛與神經(jīng)根傳導(dǎo)特性的損害-神經(jīng)的完整性破壞神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)障礙神經(jīng)根組織受壓導(dǎo)致的神經(jīng)根纖維結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)障礙、神經(jīng)內(nèi)水腫形成和軸漿運(yùn)輸障礙是神經(jīng)根痛的重要病理生理學(xué)過(guò)程4第4頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)病理性痛(neuropathicpain)是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病或功能障礙而引起的疼痛綜合征它是一個(gè)包含多種類型疼痛的臨床群體,其發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)具有一定特色,可累及神經(jīng)系統(tǒng)的許多部位如周圍神經(jīng)損傷(糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)病變、創(chuàng)傷導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷、遺傳代謝性疾病等)中樞神經(jīng)損傷(中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等)都可導(dǎo)致不同類型的神經(jīng)病理性痛5第5頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)病理性痛的臨床特點(diǎn)進(jìn)行性的自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)或誘發(fā)性疼痛(evokedpain),通常表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣和刀刺樣疼痛痛性感覺(jué)異常(或痛覺(jué)超敏,allodynia),在病理狀態(tài)下,一些原本對(duì)正常神經(jīng)組織為非傷害性的刺激,如輕觸、溫?zé)帷龅却碳た梢鸩∽儏^(qū)強(qiáng)烈的疼痛,稱為痛性感覺(jué)異常痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia),較弱的傷害性刺激即可引起長(zhǎng)時(shí)程的強(qiáng)烈疼痛6AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experimentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004;160:199-203.第6頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)病理性痛的臨床特點(diǎn)(續(xù))感覺(jué)缺失、感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常牽涉性疼痛伴隨異常的交感興奮7AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experimentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004;160:199-203.第7頁(yè)/共32頁(yè)機(jī)制外周傷害性感受神經(jīng)元變的敏感化(sensitization),自發(fā)性放電增強(qiáng)、對(duì)自然刺激反應(yīng)增強(qiáng)(閾值減低)異位放電(ectopicdischarge)是痛覺(jué)異常的電生理基礎(chǔ)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性痛的病理狀態(tài)下,末梢感受器、DRG及軸突損傷區(qū)有多種物質(zhì)的變化,包括Na+、Ca2+、K+等電壓門控離子通道、受體、各種神經(jīng)肽、酶、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞表面分子都有不同程度的上調(diào)或下調(diào)8BaronR.Peripheralneuropathicpain:frommechanismstosymptoms.ClinJPain,2000;16(2Suppl):S12-20.第8頁(yè)/共32頁(yè)交感神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)之間的耦聯(lián)周圍神經(jīng)完全損傷后受損交感節(jié)后纖維與傳入神經(jīng)末梢間周圍神經(jīng)部分損傷后未受損的交感節(jié)后纖維與傳入神經(jīng)末梢間周圍神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)纖維與DRG神經(jīng)元胞體間組織炎癥后交感節(jié)后纖維與傳入神經(jīng)末梢間9第9頁(yè)/共32頁(yè)交感神經(jīng)的作用交感節(jié)后神經(jīng)纖維支配對(duì)于神經(jīng)損傷后的痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常及異位電活動(dòng)的形成具有啟動(dòng)和興奮作用NA也可以介導(dǎo)組織炎癥后傷害性傳入神經(jīng)元和感受器的敏感性交感神經(jīng)在疼痛的發(fā)生上不起作用,但交感神經(jīng)纖維的活化可導(dǎo)致傷害感受器敏感,從而加重疼痛和痛性感覺(jué)異常10BaronR.Neuropathicpain.Thelongpathfrommechanismstomechanism-basedtreatment.Anaesthesist,2000,49:373-386.第10頁(yè)/共32頁(yè)癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤(rùn)到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛11第11頁(yè)/共32頁(yè)內(nèi)臟痛的特點(diǎn)真實(shí)的內(nèi)臟痛具有模糊、彌散和難以精確描述的特點(diǎn)疼痛大都位于身體的中線部位，下胸部或上腹部水平內(nèi)臟痛往往伴有自主神經(jīng)反應(yīng)還會(huì)有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng),包括焦慮、恐懼甚至是瀕死感持續(xù)內(nèi)臟痛伴有抑郁、自殺傾向12第12頁(yè)/共32頁(yè)難治性癌癥疼痛的評(píng)價(jià)導(dǎo)致疼痛的病因難以去除，如晚期腫瘤已擴(kuò)散，腫瘤難以消除或控制與疼痛的病理分型有關(guān)，如神經(jīng)病性疼痛，一般腫瘤侵犯神經(jīng)叢或神經(jīng)干，或與交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛問(wèn)題均較難以治療病人的痛閾下降，感覺(jué)倒錯(cuò)等疼痛對(duì)阿片類藥物不反應(yīng)或部分反應(yīng)疼痛與腫瘤危象有關(guān)，如病理性骨折、腸梗阻等腫瘤導(dǎo)致的部分疼痛綜合癥，如臂叢神經(jīng)綜合癥、顱底轉(zhuǎn)移癌癥疼痛綜合征、盆腔癌癥疼痛綜合征等嚴(yán)重的疲勞和衰弱13第13頁(yè)/共32頁(yè)癌癥疼痛對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)阿片半反應(yīng)性疼痛軟組織炎癥肌肉內(nèi)腫瘤侵潤(rùn)骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)病性疼痛（多為脊神經(jīng)）顱內(nèi)腫瘤致顱內(nèi)壓增高與活動(dòng)有關(guān)的疼痛阿片抗藥性疼痛神經(jīng)病性疼痛（多為交感神經(jīng)痛）肌肉痙攣（包括平滑?。?4第14頁(yè)/共32頁(yè)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)不佳的因素疼痛機(jī)制肌肉痙攣神經(jīng)病性疼痛疼痛機(jī)制難以識(shí)別的疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛疼痛特點(diǎn)易伴有爆發(fā)痛的疼痛（活動(dòng)、吞咽、排便等）淺表燒灼痛刺痛或撕裂痛病人接受過(guò)高劑量的阿片類藥物不能正確報(bào)告疼痛心理障礙失眠、疲勞、精神過(guò)度緊張有藥物依賴史15第15頁(yè)/共32頁(yè)治療原則聯(lián)合各種治療方法-機(jī)制復(fù)雜、一般非單一機(jī)制導(dǎo)致疼痛、單一治療藥物效果差個(gè)體化治療方案-根據(jù)可能的疼痛機(jī)制選擇相應(yīng)的治療方法、聯(lián)合用藥、聯(lián)合不同的治療技術(shù)16第16頁(yè)/共32頁(yè)藥物治療阿片類藥物非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥物抗驚厥藥物NMDA受體拮抗劑ɑ受體阻斷劑17AdvancesinNeuropathicPain第17頁(yè)/共32頁(yè)抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛的原則單一用藥小劑量開(kāi)始使用個(gè)體化原則采用作用機(jī)制復(fù)雜的藥物副作用小18第18頁(yè)/共32頁(yè)多種作用機(jī)制的抗抑郁劑優(yōu)于單一作用機(jī)制

副作用少起效快治療譜廣單一作用機(jī)制(如SSRIs)多種作用機(jī)制(如TCAs)理想抗抑郁藥19BaronR.Peripheralneuropathicpain:frommechanismstosymptoms.ClinJPain,2000;16(2Suppl):S12-20.第19頁(yè)/共32頁(yè)抗驚厥藥物治療神經(jīng)痛大多需聯(lián)合用藥不同神經(jīng)痛需要滴定不同抗驚厥藥物作用靶點(diǎn)不同，需及時(shí)更換僅能緩解疼痛，不能根治，需長(zhǎng)期用藥關(guān)注副作用20第20頁(yè)/共32頁(yè)常用藥物卡馬西平-多用于三叉神經(jīng)痛加巴噴丁-多種神經(jīng)痛有效普瑞巴林-副作用較少、作用更好的抗驚厥藥物，但價(jià)格昂貴氯硝西泮-主要用于偏頭痛、顱神經(jīng)痛、及面神經(jīng)痛21第21頁(yè)/共32頁(yè)微創(chuàng)介入治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸交感神經(jīng)阻滯內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯腹腔神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯上腹下神經(jīng)阻滯奇神經(jīng)節(jié)阻滯神經(jīng)根阻滯或毀損22第22頁(yè)/共32頁(yè)微創(chuàng)介入治療的價(jià)值靶點(diǎn)局部治療，副作用可控，對(duì)患者全身影響相對(duì)小些，身體狀態(tài)要求低?？梢詫?duì)局部腫瘤毀損，降低了腫瘤對(duì)神經(jīng)、組織、器官的傷害性刺激C型臂、CT下定位，準(zhǔn)確、可控、并發(fā)癥低23第23頁(yè)/共32頁(yè)食管癌引起的內(nèi)臟痛食管癌局部侵潤(rùn)支架擴(kuò)張引起的胸骨后疼痛心叢、肺叢參與疼痛的傳遞以難以描述的深部、脹痛為主，患者常坐臥不安容易導(dǎo)致焦慮、抑郁狀態(tài)，及自殺傾向單用阿片類藥物效果不佳一般需要聯(lián)合抗抑郁藥物微創(chuàng)治療具有損傷小、效果好、減少鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)24第24頁(yè)/共32頁(yè)上腹下神經(jīng)叢阻滯盆腔良惡性疼痛對(duì)腫瘤導(dǎo)致的會(huì)陰下墜痛有效治療與內(nèi)臟痛相關(guān)盆腔痛25第25頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)根阻滯三叉神經(jīng)枕神經(jīng)舌咽神經(jīng)頸神經(jīng)根胸神經(jīng)根腰神經(jīng)根腰叢、骶叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等26第26頁(yè)/共32頁(yè)CT或C臂引導(dǎo)下奇神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)叢的最末端國(guó)內(nèi)外治療會(huì)陰痛主要技術(shù)適應(yīng)癥還需要臨床的積累對(duì)會(huì)陰局部疼痛有治療效果有些會(huì)陰癌痛需要復(fù)合其他神經(jīng)阻滯治療經(jīng)骶尾骨椎間盤路徑技術(shù)27第27頁(yè)/共32頁(yè)胸壁腫瘤引發(fā)的癌痛轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯胸壁常常破壞相應(yīng)的肋骨、肋間神經(jīng)靠近椎體和肋骨小頭前的腫瘤會(huì)影響胸交感神經(jīng)系統(tǒng)疼痛加重常常是腫瘤擴(kuò)散的結(jié)果微創(chuàng)治療是安全有效的方法，可以增強(qiáng)療效、減少藥物鎮(zhèn)痛不足的問(wèn)題28第28頁(yè)/共32頁(yè)經(jīng)皮錐體成形術(shù)1984年在法國(guó)首先報(bào)道1993年美國(guó)第一例手術(shù)目前是治療錐體血管瘤、骨質(zhì)疏松壓縮骨折、骨轉(zhuǎn)移的注意微創(chuàng)治療方法在C型臂X－線機(jī)或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺置入鋼針，注入添加照影劑的骨水泥29第29頁(yè)/共32頁(yè)典型病例女性、62歲、宮頸癌術(shù)后2年下腹、左下肢疼痛7個(gè)月經(jīng)歷