神經(jīng)-肌肉接頭疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病第1頁/共24頁神經(jīng)-肌肉接頭疾病

神經(jīng)病學教研室第2頁/共24頁

神經(jīng)-肌接頭疾病-概述

神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ，突觸)疾?。褐敢唤MNMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）：包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。運動單位：一個運動神經(jīng)元支配的肌纖維范圍。第3頁/共24頁神經(jīng)-肌接頭病分類突觸前病變

有機磷中毒-抑制膽堿酯酶活力

Lamber-Eaton綜合征、氨基甙類抗生素使ACh合成釋放減少肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止Ca2+進入末梢突觸后病變

美洲箭毒素與AChR結合 重癥肌無力AChR自身抗體的產(chǎn)生第4頁/共24頁

是AChR-Ab介導、細胞免疫依賴及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。

重癥肌無力-概念第5頁/共24頁患者HLA基因型（B8、DR3、DQB1)頻率較高。體內產(chǎn)生AChR抗體，在補體的參與下和AChR發(fā)生免疫應答，破壞大量AChR，使突觸后膜傳遞障礙。胸腺中“肌樣細胞”載有AChR，在特定的遺傳素質個體中，病毒或其它非特異性因子感染后，導致AChR構型變化，刺激機體產(chǎn)生AChR抗體。許多患者合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲狀腺炎、SLE、風濕性關節(jié)炎和天皰瘡等。重癥肌無力-病因與發(fā)病機制第6頁/共24頁

肌細胞本身變化不明顯。慢性病變可見肌萎縮。突出病理改變：電鏡下可見突觸后膜皺摺變少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。重癥肌無力-病理第7頁/共24頁重癥肌無力-臨床表現(xiàn)特征性表現(xiàn)

波動性肌無力病態(tài)疲勞晨輕暮重無力肌肉不按神經(jīng)分布

第8頁/共24頁重癥肌無力-臨床表現(xiàn)女多于男，約3:2。任何年齡均可發(fā)病，40歲前女性多40歲后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過勞、妊娠、分娩隱襲起病，肌肉病態(tài)疲勞；首發(fā)癥狀為眼外肌無力。其他骨骼肌也可受累。病情波動性，“晨輕暮重”。MG危象：侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難。肢體無力一般不單獨出現(xiàn)，通常上肢和近端較重。部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。第9頁/共24頁重癥肌無力-亞型

依據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽性、HLA相關及治療反應：具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，20～30歲，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、A3：男性，40～50歲，胸腺瘤，AChR-Ab(+)，皮質類固醇激素治療。第10頁/共24頁重癥肌無力-

Osserman分型I.眼肌型：15％～20％、良性、對藥物治療敏感性差。

IIA.輕度全身型：30％、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，無危象，藥物敏感。

IIB.中度全身型：25％、骨骼肌、延髓部肌肉嚴重受累，無危象，藥物敏感性差。

III.重癥激進型：15％，發(fā)病急，進展迅速（w~m達高峰），危象，胸腺瘤高發(fā)，藥物不敏感，死亡率高。

IV.遲發(fā)重癥型：2年內由IIA、IIB進展而來。

V.伴肌萎縮型：起病后半年出現(xiàn)肌萎縮。第11頁/共24頁重癥肌無力-

其他分型青少年型和成人型：可有AChR-Ab。新生兒型：48h內出現(xiàn)癥狀，持續(xù)d～w。先天性MG：少見、癥狀、重、有家族史。藥源性：見于青霉胺治療后，停藥消失。第12頁/共24頁重癥肌無力-

診斷疲勞試驗（Jolly試驗）抗膽堿酯酶藥物試驗：騰喜龍（tensilon）試驗、新斯的明（neostigmine）試驗神經(jīng)重復頻率刺激---停用新斯的明24h后進行，動作電位衰減10%以上為陽性AChR抗體滴度測定---特征性意義CT、MRI

發(fā)現(xiàn)胸腺瘤第13頁/共24頁疲勞實驗第14頁/共24頁單纖維肌電圖第15頁/共24頁低頻重復電刺激第16頁/共24頁重癥肌無力-

鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征肉毒桿菌中毒、有機磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無力的其他疾病：進行性肌營養(yǎng)不良、ALS、神經(jīng)癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。第17頁/共24頁能導致雙側肢體癱瘓的神經(jīng)科常見疾病重癥肌無力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變第18頁/共24頁Lamber-Eaton與MG的鑒別Lambert-EatonMG性別男性患者居多女性患者居多伴發(fā)疾病2/3伴發(fā)癌癥,尤以肺癌常見其他自身免疫疾病患肌分布下肢癥狀重,顱神經(jīng)支配肌受累輕或無多有眼外肌,顱神經(jīng)支配肌受累,有復視,構音障礙疲勞試驗休息后肌力減退,短暫用力后增強,持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞休息后癥狀減輕藥物試驗可陽性陽性電刺激試驗低頻使動作電位下降,高頻使動作電位升高低頻和高頻均使動作電位降低10%以上第19頁/共24頁重癥肌無力-

治療藥物治療抗膽堿酯酶藥物:溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase）激素：中至重度，特別>40歲，用于術前、術后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑

忌用對神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物第20頁/共24頁重癥肌無力-

治療胸腺摘除：對胸腺增生效果好。放射治療：不適宜作手術摘除者，鈷60放療。血漿置換法：用于危象處理。免疫球蛋白：0.4/kg.d，用于各種危象。第21頁/共24頁MG危象的處理處理原則：氣管切開、人工呼吸器輔助呼吸，依據(jù)危象類型相應處理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。(1)肌無力危象（myastheniccrisis）：為最常見的危象。(2)膽堿能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈堿樣反應。(3)反拗危象（brittiecrisis）：對抗膽堿酯酶藥物無效。第22頁/共24頁Lamber-Eato