神經(jīng)-肌肉接頭疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病第1頁(yè)/共24頁(yè)神經(jīng)-肌肉接頭疾病

神經(jīng)病學(xué)教研室第2頁(yè)/共24頁(yè)

神經(jīng)-肌接頭疾病-概述

神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ，突觸)疾?。褐敢唤MNMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）：包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。運(yùn)動(dòng)單位：一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的肌纖維范圍。第3頁(yè)/共24頁(yè)神經(jīng)-肌接頭病分類(lèi)突觸前病變

有機(jī)磷中毒-抑制膽堿酯酶活力

Lamber-Eaton綜合征、氨基甙類(lèi)抗生素使ACh合成釋放減少肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止Ca2+進(jìn)入末梢突觸后病變

美洲箭毒素與AChR結(jié)合 重癥肌無(wú)力AChR自身抗體的產(chǎn)生第4頁(yè)/共24頁(yè)

是AChR-Ab介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。

重癥肌無(wú)力-概念第5頁(yè)/共24頁(yè)患者HLA基因型（B8、DR3、DQB1)頻率較高。體內(nèi)產(chǎn)生AChR抗體，在補(bǔ)體的參與下和AChR發(fā)生免疫應(yīng)答，破壞大量AChR，使突觸后膜傳遞障礙。胸腺中“肌樣細(xì)胞”載有AChR，在特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體中，病毒或其它非特異性因子感染后，導(dǎo)致AChR構(gòu)型變化，刺激機(jī)體產(chǎn)生AChR抗體。許多患者合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲狀腺炎、SLE、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和天皰瘡等。重癥肌無(wú)力-病因與發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)/共24頁(yè)

肌細(xì)胞本身變化不明顯。慢性病變可見(jiàn)肌萎縮。突出病理改變：電鏡下可見(jiàn)突觸后膜皺摺變少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。重癥肌無(wú)力-病理第7頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-臨床表現(xiàn)特征性表現(xiàn)

波動(dòng)性肌無(wú)力病態(tài)疲勞晨輕暮重?zé)o力肌肉不按神經(jīng)分布

第8頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-臨床表現(xiàn)女多于男，約3:2。任何年齡均可發(fā)病，40歲前女性多40歲后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)勞、妊娠、分娩隱襲起病，肌肉病態(tài)疲勞；首發(fā)癥狀為眼外肌無(wú)力。其他骨骼肌也可受累。病情波動(dòng)性，“晨輕暮重”。MG危象：侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難。肢體無(wú)力一般不單獨(dú)出現(xiàn)，通常上肢和近端較重。部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。第9頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-亞型

依據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽(yáng)性、HLA相關(guān)及治療反應(yīng)：具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，20～30歲，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、A3：男性，40～50歲，胸腺瘤，AChR-Ab(+)，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療。第10頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-

Osserman分型I.眼肌型：15％～20％、良性、對(duì)藥物治療敏感性差。

IIA.輕度全身型：30％、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，無(wú)危象，藥物敏感。

IIB.中度全身型：25％、骨骼肌、延髓部肌肉嚴(yán)重受累，無(wú)危象，藥物敏感性差。

III.重癥激進(jìn)型：15％，發(fā)病急，進(jìn)展迅速（w~m達(dá)高峰），危象，胸腺瘤高發(fā)，藥物不敏感，死亡率高。

IV.遲發(fā)重癥型：2年內(nèi)由IIA、IIB進(jìn)展而來(lái)。

V.伴肌萎縮型：起病后半年出現(xiàn)肌萎縮。第11頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-

其他分型青少年型和成人型：可有AChR-Ab。新生兒型：48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)d～w。先天性MG：少見(jiàn)、癥狀、重、有家族史。藥源性：見(jiàn)于青霉胺治療后，停藥消失。第12頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-

診斷疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍（tensilon）試驗(yàn)、新斯的明（neostigmine）試驗(yàn)神經(jīng)重復(fù)頻率刺激---停用新斯的明24h后進(jìn)行，動(dòng)作電位衰減10%以上為陽(yáng)性AChR抗體滴度測(cè)定---特征性意義CT、MRI

發(fā)現(xiàn)胸腺瘤第13頁(yè)/共24頁(yè)疲勞實(shí)驗(yàn)第14頁(yè)/共24頁(yè)單纖維肌電圖第15頁(yè)/共24頁(yè)低頻重復(fù)電刺激第16頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-

鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無(wú)力的其他疾?。哼M(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、ALS、神經(jīng)癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。第17頁(yè)/共24頁(yè)能導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓的神經(jīng)科常見(jiàn)疾病重癥肌無(wú)力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變第18頁(yè)/共24頁(yè)Lamber-Eaton與MG的鑒別Lambert-EatonMG性別男性患者居多女性患者居多伴發(fā)疾病2/3伴發(fā)癌癥,尤以肺癌常見(jiàn)其他自身免疫疾病患肌分布下肢癥狀重,顱神經(jīng)支配肌受累輕或無(wú)多有眼外肌,顱神經(jīng)支配肌受累,有復(fù)視,構(gòu)音障礙疲勞試驗(yàn)休息后肌力減退,短暫用力后增強(qiáng),持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞休息后癥狀減輕藥物試驗(yàn)可陽(yáng)性陽(yáng)性電刺激試驗(yàn)低頻使動(dòng)作電位下降,高頻使動(dòng)作電位升高低頻和高頻均使動(dòng)作電位降低10%以上第19頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-

治療藥物治療抗膽堿酯酶藥物:溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase）激素：中至重度，特別>40歲，用于術(shù)前、術(shù)后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑

忌用對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物第20頁(yè)/共24頁(yè)重癥肌無(wú)力-

治療胸腺摘除：對(duì)胸腺增生效果好。放射治療：不適宜作手術(shù)摘除者，鈷60放療。血漿置換法：用于危象處理。免疫球蛋白：0.4/kg.d，用于各種危象。第21頁(yè)/共24頁(yè)MG危象的處理處理原則：氣管切開(kāi)、人工呼吸器輔助呼吸，依據(jù)危象類(lèi)型相應(yīng)處理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。(1)肌無(wú)力危象（myastheniccrisis）：為最常見(jiàn)的危象。(2)膽堿能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈堿樣反應(yīng)。(3)反拗危象（brittiecrisis）：對(duì)抗膽堿酯酶藥物無(wú)效。第22頁(yè)/共24頁(yè)Lamber-Eato