心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講專家講座

南陽醫(yī)專內(nèi)科教研室余創(chuàng)造心力衰竭

HeartFailure心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第1頁課前回顧導(dǎo)入新課1、循環(huán)系統(tǒng)解剖生理回顧2、我國心血管病流行病學(xué)3、常見癥狀3、慣用檢驗(yàn)4、心血管病分類5、診療要求及格式6、防治關(guān)鍵點(diǎn)今日講授心力衰竭

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第2頁解剖生理回顧一、循環(huán)系統(tǒng)包含：心臟、血管、神經(jīng)－體液調(diào)整裝置。二、主要功效：經(jīng)過A給組織供血（氧、營養(yǎng)物質(zhì)、激素）；經(jīng)過V帶走組織代謝廢物以確保人體正常新陳代謝進(jìn)行。三、循環(huán)系統(tǒng)疾?。喊呐K和血管疾病。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第3頁心臟解剖心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第4頁體肺循環(huán)示意圖(解剖回顧)上下腔V/冠狀竇

右房

右房室口

（V血）（三尖瓣）右室肺A口各級(jí)肺A肺毛細(xì)網(wǎng)（肺A瓣）(氣血交換）肺V左房左房室口左室

（二尖瓣）

主A口

主A及全身各級(jí)A

臟器毛細(xì)網(wǎng)

（主A瓣）（營養(yǎng)物質(zhì)交換）全身各級(jí)V

上下V/冠狀竇口(再次循環(huán)，周而復(fù)始）

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第5頁我國心血管病流行病學(xué)

（300萬/年死亡）年代死亡率(10萬)死亡組成比(%)死因排位常見病種5047.26.615風(fēng)心病、梅心病、肺心病6036.056.725風(fēng)心病、肺心病、高心病70115.7419.492風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病80119.34165.8021.4925.471冠心病、風(fēng)心病236.08186.5638.4530.771冠心病、高心病、風(fēng)心病心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第6頁心血管病常見癥狀1.呼氣困難2.心悸3.胸痛4.咳血水腫發(fā)紺暈厥心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第7頁心血管病慣用檢驗(yàn)1.ECG2.Holter3.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.超聲心動(dòng)圖5.放射性核素檢驗(yàn)6.冠脈造影（介入）7.食道心房調(diào)搏術(shù)檢驗(yàn)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第8頁心血管病防治一、預(yù)防：1、一級(jí)預(yù)防：主要是控制或消除病因、誘因和危險(xiǎn)原因。2.二、級(jí)預(yù)防：深入?？刂齐U(xiǎn)原因，降低靶器官損害。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第9頁心血管病防治二、治療：1、糾正病了解剖病變－－如：1）先心病、風(fēng)心病、冠心病手術(shù)及介入治療。

2、糾正病理、生理紊亂：主要采取藥品治療3、康復(fù)治療：依據(jù)詳細(xì)情況制訂動(dòng)靜結(jié)合康復(fù)計(jì)劃。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第10頁心血管病分類㈠病因分類⒈先天性心血管病(先心病)發(fā)生在胚胎發(fā)育過程中，心臟大血管發(fā)育異常⒉后天性心血管病出生后心臟大血管受到環(huán)境原因和/或機(jī)體內(nèi)在原因共同作用而引發(fā)⑴動(dòng)脈粥樣硬化(冠心病)⑵風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)⑶原發(fā)性高血壓(高心病)⑷肺原性心臟病(肺心病)⑸感染性心臟?、蕛?nèi)分泌性心臟?、搜翰⌒孕呐K?、虪I養(yǎng)代謝性心臟?、托呐K神經(jīng)癥⑽其它心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第11頁㈡病了解剖分類不一樣病因心血管病可分別或同時(shí)引發(fā)心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管含有特征性病了解剖改變。反應(yīng)不一樣病因心血管病特點(diǎn)⑴心內(nèi)膜(瓣膜)?、菩募〔、切陌膊、却笱芗膊、筛鹘M織結(jié)構(gòu)先天性畸形心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第12頁㈢病理生理分類不一樣病因心血管病可引發(fā)相同或不一樣病理生理改變⑴心力衰竭

⑵心律失常⑶休克(心源性)⑷冠狀動(dòng)脈循環(huán)功效不全⑸乳頭肌功效不全⑹高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)⑺心臟壓塞⑻其它心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第13頁（四）心功效診療NYHA（1928）Ⅰ患者活動(dòng)不受限制，普通活動(dòng)可無癥狀Ⅱ體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無Ⅲ體力活動(dòng)顯著受限，稍活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀Ⅳ不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第14頁診療格式診療心血管病時(shí)需將各分類診療按次序全部列出病因診療病了解剖診療病理生理診療功效診療診療舉例風(fēng)心病(病因診療)二尖瓣狹窄／關(guān)閉不全左心擴(kuò)大(病了解剖診療)心功效Ⅲ級(jí)(病理生理診療)心房顫動(dòng)(病理生理診療)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第15頁心力衰竭

HeartFailure心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第16頁學(xué)習(xí)目標(biāo)要求

一、掌握心力衰竭病因和病理生理機(jī)制、臨床類型及心功效分級(jí)二、掌握心力衰竭臨床表現(xiàn)、診療和判別診療。三、掌握治療方法，著重于洋地黃及非洋地黃類正性肌力藥、利尿劑和血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑及ACEI使用方法，以及急性肺水腫搶救方法。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第17頁體肺循環(huán)示意圖

(解剖回顧)上下腔V/冠狀竇

右房

右房室口

（V血）（三尖瓣）右室肺A口各級(jí)肺A

肺毛細(xì)網(wǎng)（肺A瓣）(氣血交換）肺V左房左房室口左室

（二尖瓣）

主A口

主A及全身各級(jí)A

臟器毛細(xì)網(wǎng)

（主A瓣）（營養(yǎng)物質(zhì)交換）全身各級(jí)V

上下V/冠狀竇口(再次循環(huán)，周而復(fù)始）

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第18頁心力衰竭(HeartFailure)

定義：

各種心臟疾病造成心功效不全綜合征大多情況：心肌收縮力下降少數(shù)情況：心肌收縮力正常心肌收縮力下降心排血量

器官、組織血液灌注不足肺循環(huán)、或體循環(huán)淤血心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第19頁

[相關(guān)概念]

一、心力衰竭多是心肌收縮力下降使心排量降低器官、組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)臨床綜合征。通常又稱為充血性心力衰竭。二、心功效不全

心功效不全代償期（有舒縮功效異常而無臨床表現(xiàn)）心功效不全失代償期（心力衰竭）則是指輔助檢驗(yàn)發(fā)覺心臟收縮或舒張功效受損，但尚不一定有臨床表現(xiàn)。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第20頁心衰類型（Category)1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按時(shí)期：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭4.低排血量型和高排血量型4.心功效不全程度判斷：（1）NYHA心功效分級(jí)（2）6min步行試驗(yàn)(3)KILLIP分級(jí)（見急性心梗）評(píng)價(jià)心臟貯備功效評(píng)價(jià)心衰治療療效心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第21頁病因（Pathogeny)

一.基本病因

（一）原發(fā)性心肌損害：1、缺血性心肌損害：冠心心梗2、心肌炎或心肌?。翰《拘?、心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒牧λソ邔I(yè)知識(shí)宣講第22頁病因（Pathogeny)（二）心臟負(fù)荷過重

1、壓力負(fù)荷過重(后負(fù)荷)：高血壓、肺A高壓2、容量負(fù)荷過重(前負(fù)荷)：1）瓣膜關(guān)閉不全：2）分流性先心?。盒牧λソ邔I(yè)知識(shí)宣講第23頁病因（Pathogeny)二.誘因：

1、感染：呼吸道最常見，亞細(xì)易漏診2、心律失常：房顫多見3、血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液4、過分勞累或情緒激動(dòng)：妊娠分娩5、治療不妥：洋地黃應(yīng)用不妥，利尿過分6、原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病7、環(huán)境氣候急劇改變8、合并甲亢、貧血、肺栓塞(老人)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第24頁病生（發(fā)病機(jī)制）心臟代償功效

交感神經(jīng)興奮心臟擴(kuò)張心肌肥厚心鈉素循環(huán)血量增加心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第25頁病理生理(pathophysiology)一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制2.心肌肥厚3.神經(jīng)體液代償機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)異常心肌損害，心肌重塑

神經(jīng)內(nèi)分泌激活

心鈉素、血管加壓素、內(nèi)皮素

交感N興奮性心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第26頁病理生理(pathophysiology)

一代償機(jī)制（一）Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)18正常心力衰竭左室舒張末壓（mmHg)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第27頁病理生理

一代償機(jī)制（二）心肌肥厚心肌纖維增多，細(xì)胞數(shù)并不增多（三）神經(jīng)體液代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAAS）激活心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第28頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第29頁病理生理二體液因子改變心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴(kuò)張血管，增加排鈉，反抗腎上腺素和腎素-血管擔(dān)心素等水鈉潴留

與心衰程度呈正相關(guān)，BNP能夠用來心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難判別精氨酸加壓素AVP抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素很強(qiáng)收縮血管作用，造成細(xì)胞肥大增生

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第30頁病理生理三舒張功效不全主動(dòng)舒張功效障礙：當(dāng)心肌能供不足時(shí)Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病造成主動(dòng)舒張功效心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙：心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病、冠心病影響心室充盈壓當(dāng)左室舒張末壓時(shí)肺循環(huán)高壓和淤血舒張性心功效不全心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第31頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第32頁[心功效分級(jí)]有各種分級(jí)方法：一、依據(jù)患者主觀感受NYHA分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。（1928年紐約心臟病協(xié)會(huì)）二、客觀［輔檢］評(píng)定：AHA客觀分級(jí)A、B、C、D。（1994年美國心臟病協(xié)會(huì)）三、適合用于急性心肌梗死KILLIP分級(jí)（見急性心梗）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第33頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第34頁AHA分級(jí)（分期）方案A級(jí)：無心血管病客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢驗(yàn)提醒有輕度心血管病C級(jí)：有中度心血管病客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第35頁KILLIP分級(jí)方案適合用于急性心肌梗死KILLIP分級(jí)（見急性心梗）I級(jí)：無急心力衰竭征象；無肺部啰音及第三心音;II級(jí):有肺部啰音，但啰音范圍小于1/2肺野;有SM奔馬律，胸片見肺淤血；III級(jí):肺部啰音范圍大于1/2肺野;IV級(jí):心源性休克。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第36頁慢性心力衰竭(chronicheartfailure)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第37頁臨床表現(xiàn)一、左心衰竭：肺淤血+心排量降低

癥狀：1.呼吸困難：1）勞力性、2）端坐呼吸、3）甚者心性哮喘2.咳嗽、咳痰、咯血3.頭昏乏力、疲憊、心悸4.少尿及腎功效損害體征：1.）肺部濕性羅音（肺淤血、水腫）2.）心臟：原發(fā)基礎(chǔ)疾病心臟體征3.）左心增大、P2亢、S3（病理性）

肺部濕啰音、交替脈、奔馬律癥狀體征心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第38頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第39頁左心衰肺淤血左心擴(kuò)大心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第40頁臨床表現(xiàn)二右心衰竭:體循環(huán)淤血＋肺循環(huán)血供1.消化道癥狀

2.勞力性呼吸困難

3.各系統(tǒng)淤血對(duì)應(yīng)癥狀。

1.水腫

2.頸靜脈征

3.肝大，晚期心源性肝硬化、黃疸、腹水

4.心臟體征三、全心衰竭：左心衰竭+右心衰竭

癥狀體征心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第41頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第42頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)一.X線檢驗(yàn)：提供心臟及肺部信息二.超聲心動(dòng)圖：可診療心包、心肌、心瓣膜疾病三.放射核素檢驗(yàn)：四.心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：五.心電圖：心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第43頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第44頁診療與判別診療一、診療：病因、病史、癥狀、體征、檢驗(yàn)二、判別診療

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第45頁一、診療：（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)：

心臟病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢驗(yàn)（二）診療步驟：

1.病因、2.類型、3.心功效分級(jí)4.并發(fā)心律失常診療。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第46頁二、判別診療：

支氣管哮喘（見下表）心包積液縮窄性心包炎肝硬化伴腹水心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第47頁

心源性哮喘與支氣管哮喘判別心源性哮喘支氣管哮喘發(fā)病年紀(jì)中老年青少年病史心血管疾病病史過敏史癥狀1.原發(fā)心臟病癥狀2.往往有勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等3.嚴(yán)重者咳粉紅色泡沫樣痰多無這類表現(xiàn)體征雙肺底濕啰音哮鳴音對(duì)治療反應(yīng)速尿、西地蘭有效激素、茶堿類有效心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第48頁治療一、標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)

-----除緩解癥狀以外，應(yīng)到達(dá)以下目標(biāo)①提升運(yùn)動(dòng)耐量，改進(jìn)生活質(zhì)量②預(yù)防心肌損害深入加重③降低死亡率心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第49頁治療二、治療方法（一）病因治療

1、基礎(chǔ)病因治療：

降壓、降糖、降脂、介入、瓣膜手術(shù)2、誘因治療：

抗感染、抗心律失常、糾正貧血、甲亢

3、改進(jìn)生活方式：

戒煙、戒酒、減肥，適當(dāng)進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第50頁治療（二）藥品治療1、標(biāo)準(zhǔn)藥品

（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)管）（1）利尿劑（2）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（3）β受體阻滯劑（4）洋地黃制劑心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第51頁治療（二）藥品治療

2、其它藥品

（1）醛固酮拮抗劑（2）血管擔(dān)心素II受體阻滯劑（ARB）（3）鈣拮抗劑（4）cAMP依賴性正性肌力藥（5）血管擴(kuò)張劑心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第52頁治療利尿劑是對(duì)有液體潴留心衰患者必不可少治療策略。機(jī)制:經(jīng)過抑制腎小管特定部位Na+、Cl-重吸收遏制水鈉潴留,減輕肺淤血,降低前負(fù)荷.心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第53頁治療利尿劑特點(diǎn):

1.可更加快緩解心衰癥狀（水腫、肺淤血）2.唯一能控制心衰患者液體潴留3.合理應(yīng)用是關(guān)鍵心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第54頁治療利尿劑不良反應(yīng)：1.干擾電解質(zhì)與尿酸代謝2.神經(jīng)內(nèi)分泌激活3.低血壓與氮質(zhì)血癥用法：小劑量始.逐步加量.小劑量維持。

代表藥品：噻嗪類、保鉀類、袢利尿劑心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第55頁治療ACEI已作為心衰治療基石和首選藥品

機(jī)制：1.擴(kuò)血管；2.抑制醛固酮；3.抑制交感神經(jīng)興奮性；4.改進(jìn)重構(gòu)。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第56頁ACEI試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)

迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包含心肌梗死后患者。全部入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI；適用或不用地高辛。

結(jié)果：都能改進(jìn)臨床情況對(duì)輕、中、重度心衰都有效，使死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13-33%）。亞組分析深入表明ACEI能延緩心室重塑，預(yù)防心室擴(kuò)大發(fā)展，包含無癥狀性心衰患者。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第57頁治療ACEI適應(yīng)證：全部LVEF<40%及慢性心衰患者長久治療。禁忌證：1.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

2.血Cr>225μmol/L3.高血鉀：K+>5.5mmol/L4.低血壓：SBP<90mmHg心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第58頁治療ACEI不良反應(yīng)：低血壓、腎功效一過性惡化、高血鉀及干咳用法：小劑量始，逐步遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量，終生使用。代表藥品：卡托普利.苯那普利.培哚普利12.5—25mgBid5—10mgqd2—4mgqd心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第59頁心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第60頁治療

β阻滯劑

阻斷腎上腺素能系統(tǒng)激活所介導(dǎo)心肌重塑。

適應(yīng)證：在ACEI、利尿劑基礎(chǔ)上加用，全部NYHA心功效Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%,均須用,適合用于慢性心衰長久治療（無液體潴留者）

禁忌證：

支氣管痙攣性疾病，

心動(dòng)過緩(HR＜60次/分)或Ⅱ°及以上AVB心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第61頁治療β阻滯劑

使用方法：極低劑量始,2-4W加倍,到達(dá)個(gè)人最大耐受量不良反應(yīng)：低血壓液體潴留心衰加重心動(dòng)過緩或AVB

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第62頁治療β阻滯劑

代表藥品：非選擇性（心得安）β1高選擇性（倍他樂克）25—50mgbid

β1、β2、α1受體阻滯劑（卡維地洛）10—20mgbid或tid心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第63頁β-阻滯劑治療心力衰竭策略全部病情穩(wěn)定Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功效不全患者如無禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI適用。應(yīng)使病人了解：①開始服用時(shí)可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長久用藥；②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改進(jìn)不顯著，仍可延緩病情發(fā)展心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第64頁三、正性肌力藥品主要掌握洋地黃類適應(yīng)證和禁忌征、用藥方法、毒性反應(yīng)及其防治。了解其它正性肌力藥品。1（一）洋地黃類：可有效緩解癥狀，但循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其對(duì)患者生存率并無影響。（1）藥理作用加強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率。（2）制劑選擇口服地高辛和靜脈西地蘭，毒K、分別適合用于慢性和急性心衰患者。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第65頁治療洋地黃制劑1.藥理作用：①正性肌力作用②電生理作用----抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)③迷走神經(jīng)興奮作用心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第66頁

（2）適應(yīng)癥心功效不全：對(duì)心臟顯著擴(kuò)大、伴竇速或室上速大有很好效果。對(duì)高排血量性心衰，如貧血性心臟病，作用不佳。單純二狹致肺水腫；舒張性心衰，無效。（3）禁忌癥洋地黃中毒。急性心肌梗死頭24h，洋地黃是禁忌。二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯肥厚性梗阻性心肌病心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第67頁治療（洋地黃制劑）

（4）不良反應(yīng)：

主要見于大劑量時(shí)，有心律失常，胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀等。使用方法：與ACEI、利尿劑、β阻滯劑適用，不主張?jiān)缙谑褂?。多表現(xiàn)為---室早二聯(lián)律心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第68頁治療（洋地黃制劑）尤其在：低鉀、低鎂、甲低或適用用藥（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等）時(shí)易中毒代表藥品：地戈辛、西地蘭、毒K

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第69頁（5）洋地黃中毒及處理原因：低血鉀（最常見），心肌炎、缺氧、肝腎功損害。主要表現(xiàn)：1.各種心律失常，最常見是室性早搏，多呈二聯(lián)律，而快速性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯則為洋地黃中毒特征性改變。2.消化道、3.神經(jīng)、3.視覺。處理：馬上停藥；對(duì)快速性心律失常，如血鉀低，則補(bǔ)鉀，如血鉀不低，則給利多卡因或苯妥英鈉；對(duì)遲緩性心律失常，則可應(yīng)用阿托品。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第70頁（二）非洋地黃類正性肌力藥品①腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺。其中多巴胺作用隨劑量大小而不一樣，應(yīng)予注意。②磷酸二酯酶抑制劑增強(qiáng)鈣離子內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力。慣用米力農(nóng)和氨力農(nóng)。此兩類藥品短期應(yīng)用均可顯著改進(jìn)心功效，緩解癥狀，但長久應(yīng)用，會(huì)增加患者死亡率。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第71頁治療醛固酮拮抗劑

醛固酮→保鈉排鉀→致低鉀，低鎂心肌重塑→心肌纖維化→加重心衰長久應(yīng)用ACEI，存在“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可深入抑制醛固酮有害作用。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第72頁治療醛固酮拮抗劑

用法：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mgqd使用于近期或當(dāng)前IV級(jí)心功效患者，在輕、中度心衰患者中有效性、安全性還有待確定。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第73頁治療ARB

阻斷經(jīng)ACE和非ACE路徑產(chǎn)生AngII和AngII1受體結(jié)合。代表藥品：氯沙坦，纈沙坦50—100mgqd80—160mgqd心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第74頁治療ARB

1.治療慢性心衰有效，不過否相當(dāng)或優(yōu)于ACEI還未定論，不宜取代ACEI廣泛應(yīng)用于心衰治療。

2.可用于不能耐受ACEI不良反應(yīng)心衰患者,亦可致低血壓，高血鉀及腎功效惡化，需小心應(yīng)用。

3.患者對(duì)β阻滯劑禁忌時(shí)，可予ARB+ACEI。心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第75頁治療鈣拮抗劑

這類藥品不宜用于治療心力衰竭它不改進(jìn)心衰患者癥狀長久使用可使心衰患者心功效惡化及死亡危險(xiǎn)性增加。長久有效或緩釋劑型可降低對(duì)心力衰竭惡化作用。代表藥品：

短效--心痛定、尼群地平

長久有效--非洛地平、氨氯地平

5mgqd5mgqd或10mgqd10mgqd心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第76頁治療cAMP依賴正性肌力藥

經(jīng)過升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增強(qiáng)心肌收縮力，兼有擴(kuò)張外周血管作用，短期應(yīng)用有良好血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長久應(yīng)用不能改進(jìn)癥狀或臨床表現(xiàn)，反而增加死亡率。分2類：β-腎上腺素激動(dòng)劑:多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)、氨力農(nóng)(已禁用)２.５～７.５ｍｇ，qid注射劑:50mg,100mg/支心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第77頁治療血管擴(kuò)張劑

小靜脈擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈可降低有效循環(huán)血量,減輕肺淤血,例：硝酸甘油。

小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：降低周圍循環(huán)阻力,改進(jìn)左室射血功效,提升射血分?jǐn)?shù)與心排量,例:酚妥拉明,肼苯達(dá)嗪。動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第78頁心力衰竭治療提議概要I級(jí)：控制危險(xiǎn)原因、ACEI

II級(jí):ACEI,利尿劑,β阻滯劑,地戈辛用或不用

III級(jí)：ACEI，利尿劑，β阻滯劑，地戈辛

IV級(jí)：ACEI，利尿劑，地戈辛、醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定者，慎用β阻滯劑不一樣NYHA心功效分級(jí)心衰患者治療

心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第79頁心力衰竭治療流程圖

確定慢性收縮性心力衰竭診療（左室擴(kuò)大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜病手術(shù)、冠心病血管重建）判斷液體潴留情況

無液體潴留癥狀或體征

(NYHAII、III級(jí)）（NYHA)IV級(jí)）ACEI地戈辛

有液體潴留癥狀或體征

利尿劑

醛固酮受體拮抗劑β阻滯劑心力衰竭專業(yè)知識(shí)宣講第80頁舒張性心力衰竭治療

1.β阻滯劑:改進(jìn)心肌順應(yīng)性2.鈣拮抗劑:改進(jìn)心肌主動(dòng)舒張功效3.ACEI:控制