妊娠合并癥和妊娠合并肝炎專家講座

第十章

妊娠合并癥第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第三節(jié)妊娠合并糖尿病妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第1頁(yè)第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最常見。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第2頁(yè)一、妊娠對(duì)病毒性肝炎影響妊娠一些生理改變可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害深入加重，重癥肝炎發(fā)生率較非孕期顯著增加。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第3頁(yè)二、病毒性肝炎對(duì)妊娠影響1、對(duì)母體影響妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高。重癥肝炎可引發(fā)DIC，造成產(chǎn)后大出血。2、對(duì)胎兒影響肝炎病毒可經(jīng)過胎盤感染胎兒，故流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率顯著增高。妊娠早期感染者可發(fā)生胎兒畸形。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第4頁(yè)二、病毒性肝炎對(duì)妊娠影響1、對(duì)母體影響2、對(duì)胎兒影響3、母嬰傳輸主要見于乙肝病毒1）宮內(nèi)傳輸：經(jīng)胎盤垂直傳輸2）產(chǎn)時(shí)傳輸：為主要傳輸路徑，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)吞咽含HBV母血、羊水、陰道分泌物而感染。3）產(chǎn)后傳輸：經(jīng)過母乳喂養(yǎng)、接觸母親唾液而感染。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第5頁(yè)三、診療1、病史及臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎患者親密接觸史，或六個(gè)月內(nèi)曾有輸血、注射血制品史；主要癥狀有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等，繼而出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)燒等。部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。肝大，肝區(qū)有叩擊痛。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第6頁(yè)三、診療1、病史及臨床表現(xiàn)2、輔助檢驗(yàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高；血清膽紅素在17μmol/L以上；尿膽紅素陽性；病原學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)陽性。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第7頁(yè)四、處理

臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。主動(dòng)進(jìn)行保肝治療，防止用對(duì)肝臟有損害藥品。注意預(yù)防感染。產(chǎn)科處理以下：妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第8頁(yè)產(chǎn)科處理1、妊娠期妊娠早期若肝炎為輕癥，經(jīng)主動(dòng)治療后，可繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎，妊娠后對(duì)母兒威脅較大，故適當(dāng)治療后應(yīng)終止妊娠。妊娠中晚期，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第9頁(yè)產(chǎn)科處理1、妊娠期2、分娩期主張剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩，分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日20-40mg，備新鮮血液，陰道手術(shù)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防軟產(chǎn)道損傷和胎盤殘留。胎肩娩出后馬上靜注縮宮素以降低產(chǎn)后出血。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第10頁(yè)產(chǎn)科處理1、妊娠期2、分娩期3、產(chǎn)褥期產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功效改變，予對(duì)癥治療?？刂聘腥臼穷A(yù)防肝炎病情惡化關(guān)鍵，應(yīng)選取對(duì)肝臟無損害或損害較小廣譜抗生素。不宜哺乳者應(yīng)盡早退乳，退乳時(shí)不宜用對(duì)肝臟有損害雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第11頁(yè)第三節(jié)妊娠合并糖尿病糖尿病孕婦有兩種情況：1、妊娠前已經(jīng)有糖尿病，稱糖尿病合并妊娠。2、妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土慨惓?，妊娠后首次發(fā)覺糖尿病，稱妊娠期糖尿病，在糖尿病孕婦中占80%以上。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第12頁(yè)一、妊娠期糖代謝特點(diǎn)及妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制妊娠早期，因胎兒發(fā)育不停從母血攝取葡萄糖、孕婦排糖量增加等原因，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖較非孕婦低，長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒。妊娠中晚期，隨胎盤生乳素、雌激素、孕酮等抗胰島素樣物質(zhì)增加，孕婦對(duì)胰島素敏感性隨孕周增加而下降。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須增加，胰島素分泌受限孕婦，妊娠期不能維持這一生理代謝改變而造成血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第13頁(yè)二、妊娠與糖尿病相互影響1、妊娠對(duì)糖尿病影響妊娠可使既往無糖尿病孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者病情加重，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒及低血糖。2、糖尿病對(duì)妊娠影響高血糖可使流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多、孕婦感染及妊娠高血壓疾病等發(fā)病率增高，還可使巨大兒、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低血糖等發(fā)生率增高。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第14頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診療妊娠期糖尿病孕婦多無顯著癥狀，空腹血糖有時(shí)可能正常。一）病史有糖尿病家族史；有巨大兒分娩史及不明原因重復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、胎兒畸形史；有足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史；年紀(jì)﹥30歲、肥胖等均為妊娠期糖尿病高危原因。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第15頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診療妊娠期糖尿病孕婦多無顯著癥狀，空腹血糖有時(shí)可能正常。一）病史二）臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染重復(fù)發(fā)作，孕婦體重﹥90kg。此次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者，應(yīng)警覺合并糖尿病可能。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第16頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診療三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、尿糖測(cè)定尿糖陽性應(yīng)做空腹血糖檢驗(yàn)及糖篩查試驗(yàn)。2、空腹血糖測(cè)定兩次或兩次以上空腹血糖≧5.8mmol/L者，可診療為糖尿病。3、糖篩查試驗(yàn)妊娠24-28周行妊娠期糖尿病篩查。50%葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時(shí)血糖≧7.8mmol/L為糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第17頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診療三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、尿糖測(cè)定2、空腹血糖測(cè)定3、糖篩查試驗(yàn)4、葡萄糖耐量試驗(yàn)我國(guó)多采取75g糖耐量試驗(yàn)?？崭?2小時(shí)后，口服葡萄糖75g，其正常上限為：空腹5.6mmol/L，1小時(shí)10.3mmol/L，2小時(shí)8.6mmol/L，3小時(shí)6.7mmol/L.其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上到達(dá)或超出正常值，可診療為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值一，診療為糖耐量異常。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第18頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診療四）糖尿病分級(jí)有利于判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后：A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)覺糖尿?。籅級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程﹤10年；C級(jí)：發(fā)病年紀(jì)10-19歲，或病程10-19年；D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≧20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病；F級(jí)：糖尿病腎病發(fā)病；R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血；H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。籘級(jí)：有腎移植史。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第19頁(yè)四、處理1、糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級(jí)糖尿病不宜妊娠，已妊娠應(yīng)盡早終止。2、器質(zhì)性病變輕、血糖控制良好者，可在主動(dòng)治療、親密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第20頁(yè)1）飲食療法控制飲食是糖尿病治療基礎(chǔ)。妊娠期應(yīng)力爭(zhēng)經(jīng)過飲食控制使血糖維持在正常范圍，同時(shí)又能確保母兒所必需營(yíng)養(yǎng)?？刂撇秃?小時(shí)血糖值在8mmol/L以下。每日補(bǔ)充鈣1-1.2g、葉酸5mg、鐵劑15mg.妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第21頁(yè)2）藥品治療對(duì)飲食治療不能控制血糖者，胰島素為主要治療藥品。胰島素用量普通從小劑量開始，并依據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。應(yīng)用胰島素治療應(yīng)注意預(yù)防低血糖及酮癥酸中毒。孕婦不宜用磺脲類及雙胍類降糖藥，以免藥品經(jīng)過胎盤干擾胎兒代謝造成胎兒死亡或畸形。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第22頁(yè)3）加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)妊娠各期均應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血糖改變，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。每個(gè)月測(cè)定腎功效及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢驗(yàn)。縮短產(chǎn)前檢驗(yàn)間隔時(shí)間，妊娠中期2周一次，妊娠32周以后應(yīng)每七天檢驗(yàn)一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功效等情況，必要時(shí)及早住院待產(chǎn)。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第23頁(yè)4）終止妊娠時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)盡可能推遲終止妊娠時(shí)間，力爭(zhēng)使胎兒到達(dá)最大成熟度而又防止胎死宮內(nèi)。血糖控制良好，孕晚期無合并癥、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)等至妊娠38-39周終止妊娠。若血糖控制不滿意，應(yīng)盡早行羊膜腔穿刺抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟后終止妊娠。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第24頁(yè)5）分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功效不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對(duì)糖尿病病程﹥10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功效損害、重度子癇前期、有死胎死產(chǎn)史孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第25頁(yè)6）新生兒處理新生兒應(yīng)留臍血檢驗(yàn)血糖，均按早產(chǎn)兒處理，出生后30分鐘開始定時(shí)滴服25%葡萄糖液。注意預(yù)防新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征等。妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第26頁(yè)作業(yè)1、關(guān)于妊娠合并糖尿病診治，錯(cuò)誤是（）A、病輕，血糖控制良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠B、有巨大兒分娩史及不明原因重復(fù)流產(chǎn)史為妊娠期糖尿病高危原因C、兩次空腹血糖≧5.8mmol/L者可診療為糖尿病D、應(yīng)主要經(jīng)過控制飲食來控制血糖E、應(yīng)主要經(jīng)過使用胰島素來控制血糖妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第27頁(yè)2、關(guān)于妊娠合并糖尿病說法正確是（）A、糖尿病患者一旦妊娠均應(yīng)馬上終止B、巨大兒發(fā)生與糖尿病相關(guān)C、終止妊娠均采取剖宮產(chǎn)術(shù)D、控制餐后1小時(shí)血糖值在9mmol/L以下E、可用磺脲類降糖藥3、妊娠合并病毒性肝炎處理錯(cuò)誤是（）A、控制感染B、輸入新鮮血防治凝血障礙C、慢性活動(dòng)性肝炎不宜妊娠D、不宜用縮宮素E、加強(qiáng)支持療法妊娠合并癥和妊娠合并肝炎第28頁(yè)4、關(guān)于妊娠合并病毒性肝炎說法正確是（）A、孕早期有食欲不振應(yīng)考慮病毒性肝炎B、孕中晚期有ALT升高應(yīng)考慮病毒性肝炎C、病毒性肝炎與產(chǎn)后大出血無關(guān)D、重癥肝炎不宜剖宮產(chǎn)E、注意防治DIC5、妊娠合并病毒性肝炎處理，錯(cuò)誤是（）A、產(chǎn)前肌注維生素K1B、預(yù)防滯產(chǎn)C、防治感染D、用雌激素退奶E、用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血