醫(yī)院呼吸科機(jī)械通氣操作規(guī)范

醫(yī)院呼吸科機(jī)械通氣操作規(guī)范一、機(jī)械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?交換功能,維持有效的氣體交換。減少呼吸肌的作功。肺內(nèi)霧化吸入治療。預(yù)防性機(jī)械通氣,情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。二、呼吸機(jī)治療的指征機(jī)械通氣治療：31/3者。1/3者。生理無效腔/潮氣量>60%者肺活量<10-15ml/kg者PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO21/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。最大吸氣壓力<25cmH2O者（道負(fù)壓。肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者1.2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。張力性氣胸病人。心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。三、呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式緊閉面罩。經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻腔氣管插管。氣管切開插管。四、使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣的指征。判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。確定控制呼吸或輔助呼吸。確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、、PSV、PEEP、AS。確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,10-12ml/kg。確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率f、潮氣量TV）吸氣時間(IT)。確定FiO20.3PaO20.5。確定FiO2>0.6而PaO2并將FiO2降至0.5PEEP達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36度。調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O0.1L/S。五、呼吸機(jī)治療常見的問題及處理1、人機(jī)對抗的原因：一）.機(jī)械通氣治療早期神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對抗.外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對抗。二）.治療過程中的病情變化CO2變化等，均可造成人機(jī)對抗，具體原因包括：機(jī)械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2）.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2MVFiO2已不能滿足肌體需要。3）.壓力增高，自主呼吸頻率增快。4）.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5）.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。三）.患者以外的原因時間延長以至不能觸發(fā)。人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。CO2潴留自主呼吸增快。2、人機(jī)對抗的處理一）.爭取患者積極合作治療。二）.逐漸過渡以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2.將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分，低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)PEEP利于自主呼吸。三）.排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位呼吸機(jī)本身的原因。四）.針對原因處理１2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對FiO2I:E、PEEP值等來解決。0.2-0.4mg/kg5-10mg靜注、哌25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3）.對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4）.對于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。6）.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的（1）10-20mg2-330（2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg2-330-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心（3）萬可松1-210-20（4）寧（Atracurium）:0.3mg/kg分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7）.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSVCPAPIPPV容易發(fā)生。8）.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對抗。3、氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)30攝氏度，纖毛活動也會受到抑要的。二、方法：1.蒸氣加濕2.霧化加濕3.超生霧化器4.管內(nèi)直接滴注三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。4、呼吸興奮劑的使用一、不宜使用呼吸興奮劑的情況1）.使用肌肉松弛劑維持機(jī)械通氣者：如破傷風(fēng)肌強(qiáng)直時、有意識打掉自主呼吸者。2．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。3）.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ2或ＣＯ24）.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5）.二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況1）.中樞對ＣＯ2敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。2）.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3）.三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項(xiàng)1）.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可全上。2）.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強(qiáng)化。3）.密切注意循環(huán)和神志的變化。5、氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥:1、損傷2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥:1)、導(dǎo)管阻塞2)、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管3、導(dǎo)管脫出4)、嗆咳5)、氣管粘膜潰瘍6)皮下、縱隔氣腫6\、機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒3、氣壓傷4低血壓、休克、心輸出量減少5、心律不齊6、胃腸充氣膨脹7、肺不張8血栓形成9、上消化道出血10、水潴留7、肺部感染癥。防治措施為：１氣道損傷。2吸管道，１－２周交替消毒使用。３即換，集中消毒。吸痰時應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有、及時治療氣道閉陷、肺不張。六、撤離呼吸機(jī)一、指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)（2）（3）吸痰等暫時斷開呼CO2（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。3)、血?dú)夥治鲈谝欢螘r間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。、腎功能基本恢復(fù)正常。合。二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)：、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。、FiO2<0.4時，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。三、撤離呼吸機(jī)的方法1、直接撤機(jī)方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。1）全麻后病人。2）輔助呼吸病人。、SIMV過渡撤機(jī)、壓力支持（PSV）過渡撤一、氣管拔管的指征1-2FiO2<0.4時，血、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。、咳嗽力量較大，能自行排痰。、自主潮氣量>5ml/kg<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。具二、拔管方法、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸50-100%1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，（5分鐘左右在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴(yán)重誤吸咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。48-721%地卡因。、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見原因：、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女休息。、氣管炎：予對癥消炎處理、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴(kuò)張或狹窄段氣管、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴(yán)八、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1、氣管插管的護(hù)理2、氣