醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項(xiàng)核心制度匯編2022

XXX醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項(xiàng)核心制度（2020）XXX[[鍵入文字]目 錄首診負(fù)責(zé)制度 1三級查房制度 3會診制度 6分級護(hù)理制度… 8值班和交接班制度 11疑難病例討論制度 13急危重患者搶救制度 15術(shù)前討論制度 18死亡病例討論制度 20查對制度… 22手術(shù)安全核查制度… 27手術(shù)分級管理制度… 28新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度… 32危急值報(bào)告制度… 37病歷管理制度… 41抗菌藥物分級管理制度… 45臨床用血審核制度… 48信息安全管理制度… 53[鍵入文字][[鍵入文字]第第1頁首診負(fù)責(zé)制度一、首診醫(yī)師和首診科室、首診醫(yī)院：科室為首診科室。師、科室或?qū)？撇环南拗?。二、初診接診：任執(zhí)行。一律不得拒絕接診或拒絕收治。對急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內(nèi)開始診療。得擅自離開。轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。三、初始評估：首診醫(yī)師對所接診的患者需要進(jìn)行病情評估，通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對所接診的患者作出病情評估，并及時(shí)完成門（急）診病歷。作好相關(guān)的醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為的可追溯。四、門診患者：士指引或陪同家屬辦理相關(guān)手續(xù)。師負(fù)責(zé)會診意見匯總、處理會診意見。[鍵入文字[鍵入文字]第第10頁履行告知義務(wù)，并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄；對急危重癥需搶救的患者，應(yīng)當(dāng)按照急危重癥患者搶救制度進(jìn)行診療。五、急診患者：工作時(shí)間分診到相關(guān)專業(yè)科室門診就診，非門診工作時(shí)間由急診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療?？浦魅芜M(jìn)行處理。有生命危險(xiǎn)的急危重患者（如腦卒中，急性心梗等），綠色通道進(jìn)行搶救。（或總值班。5.經(jīng)會診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科（或總值班）。診醫(yī)師繼續(xù)履行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。急診留觀患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師共同檢診患者，做好床旁交接班。護(hù)送患者到病房并做好交接記錄。方簽字確認(rèn)。關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》診療科目范圍內(nèi)的疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診治相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、組織落實(shí)監(jiān)督考核：醫(yī)務(wù)人員對《首診負(fù)責(zé)制度》全員知曉。題及時(shí)通報(bào)和處理，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。三級查房制度一、三級醫(yī)師構(gòu)成：三級醫(yī)師由主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）所有醫(yī)師服從科主任、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的工作原則。方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，實(shí)行科主任、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）不同級別的醫(yī)師進(jìn)行查房的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。二、三級醫(yī)師職責(zé)：（一）高級醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）：1.指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。重點(diǎn)解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。其他應(yīng)由高級醫(yī)師確定的診療事項(xiàng)。（二）中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）：1.指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。負(fù)責(zé)患者的日常診療和急危重患者的搶救。參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。參加上級醫(yī)師查房。其他應(yīng)由主治醫(yī)師確定的診療事項(xiàng)。（三）初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：承擔(dān)對住院患者的基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對經(jīng)管患者全面負(fù)責(zé)。按照規(guī)定及時(shí)采集病史，書寫病歷記錄等醫(yī)療文書。參加上級醫(yī)師查房。負(fù)責(zé)完成各級醫(yī)師的查房記錄。負(fù)責(zé)落實(shí)上級醫(yī)師診療意見。記錄，上級醫(yī)師及時(shí)檢查并簽字。三、查房周期：主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)查房，每周至少2護(hù)士長和有關(guān)人員隨同參加。對急危重患者隨時(shí)查房，并審核住院醫(yī)師的查房記錄。主治醫(yī)師查房，每周至少3時(shí)查房，并審核住院醫(yī)師的查房記錄。21患者隨時(shí)查房，并記錄。其他要求：手術(shù)患者：術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，并記錄。2入院記錄；中級醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成查房，高級醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)完成查房；四、查房內(nèi)容：（一）高級醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）：審查和決定急、危、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療、手術(shù)計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療；核查診療質(zhì)量；檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書；指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動，重點(diǎn)幫助中級醫(yī)師解決診療難題；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等；在查房中為下級醫(yī)師及見習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員示范帶教；的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（二）中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）：行重點(diǎn)檢查；聽取住院醫(yī)師及護(hù)士的匯報(bào)；對下級醫(yī)師的病歷記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)改進(jìn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果；患者進(jìn)行判定并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任；通過查房帶教下級醫(yī)師及見習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。（三）初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）：及時(shí)整理、分析各種檢查報(bào)告，提出進(jìn)一步檢查和治療意見并記錄；開寫醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行；主動征求患者對診療、生活等方面的意見；如實(shí)、全面記錄上級醫(yī)師的查房診療意見；劃地巡視一般患者，并記錄。五、其他注意事項(xiàng)：準(zhǔn)備工作，特殊情況及時(shí)請示上級醫(yī)師。站立于患者左側(cè)，與高級醫(yī)師相對；護(hù)理人員站立于床尾，其余相關(guān)人員站于周圍。解決的問題，中級醫(yī)師補(bǔ)充病情、診療情況說明，高級醫(yī)師確定診療方案。感控要求：查房前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。六、三級查房制度落實(shí)督查：制度》全員知曉。情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。會診制度一、會診申請?zhí)岢觯夯颊咚技膊儆诒究剖覉?zhí)業(yè)范圍之外，需轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療的；患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時(shí)治療的；患者住院超過72室以外或本院以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)。二、會診范圍：（一）院內(nèi)會診：醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師。普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。101－2并執(zhí)行會診確定的診療方案。（二）邀請?jiān)和鈺\：前往或邀請?jiān)和鈺\的，參照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院或者與患者一起去外院會診。需解決的疑難問題。會診記錄，會診醫(yī)師填寫會診意見記錄并簽名。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師攜帶患者，持會診單前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。6（三）外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有續(xù)。各科室及個人不得私自外出會診。（四）遠(yuǎn)程會診：開展遠(yuǎn)程會診的按照《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。三、會診管理：（一）會診申請：以上技術(shù)職稱（正常班外時(shí)間包括節(jié)假日除外。（二）科間會診：科室或再請其他有關(guān)科室會診。24（三）會診時(shí)應(yīng)注意的問題：申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。合分析會診意見，提出診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。按照《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫會診記錄。四、會診制度執(zhí)行督查：員知曉。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥事管理委員會定期對《會診制度》進(jìn)行考核，檢查分級護(hù)理制度一、護(hù)理級別：手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。且自理能力中度依賴的患者；癥狀減輕但需隔離者。者；輕癥、慢性病。二、分級護(hù)理要點(diǎn)：2—312—32命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理：每3命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、患者病情和（或）自理能力評估：//不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行再評定?；颊咦岳砟芰υu定：采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進(jìn)食等10個項(xiàng)目進(jìn)行評定（見附表），度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見附表）情變化等需重新評分。Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分： 分注：1.根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個項(xiàng)目對應(yīng)的得分上畫√。2.引自WS/T431-2013《護(hù)理分級》。自理能力分級重度依賴中度依賴輕度依賴無需依賴

等級劃分標(biāo)準(zhǔn)總分≤40分41～6061～99100

需要照護(hù)程度全部需他人照護(hù)無需他人照護(hù)WS/T431-2013四、醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院患者病情和（或）護(hù)理及一、二、三級護(hù)理；入院須知，執(zhí)行級別護(hù)理。五、護(hù)理級別標(biāo)識：護(hù)理級別。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。分級護(hù)理應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識：在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）者在左側(cè)也插入紅色標(biāo)識；二級護(hù)理為綠色標(biāo)識，三級護(hù)理不設(shè)標(biāo)記。六、制度落實(shí)執(zhí)行與督查：組織開展分級護(hù)理相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)考核，要求臨床科室醫(yī)務(wù)人員對《分級護(hù)理制度》和工作流程全員知曉。核體系。[[鍵入文字]第第11頁值班和交接班制度一、建立全院性醫(yī)療值班體系：醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤服務(wù)保障部門，根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度，明確值班人員崗位職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班制度以保障患者診療過程的連續(xù)性，保障醫(yī)院診療活動正常運(yùn)行。二、建立總值班制度：醫(yī)院建立實(shí)施總值班制度，負(fù)責(zé)非工作時(shí)間內(nèi)的重大搶救、應(yīng)急事務(wù)的組織協(xié)調(diào)工作，并設(shè)有醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，實(shí)行總值班查房制度。參加總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后方可上崗，參加總值班人員按照總值班制度執(zhí)行。三、明確各值班崗位職責(zé)：節(jié)假日排班表報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)師出門診時(shí)間、安排擇期手術(shù)當(dāng)日不得值班。3.一線值班由執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；二線班值班醫(yī)師由高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任；三線值班為醫(yī)療總值班，由副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，三線醫(yī)師值班為聽班，保持通信暢通，保證隨叫隨到。急診科、住院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室實(shí)行24小時(shí)值班制度。批準(zhǔn)。崗，為患者及臨床科室提供服務(wù)。[鍵入文字[鍵入文字]第第12頁五、交接班注意事項(xiàng)：路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。術(shù)和急危重患者須床旁交班。醫(yī)技科室須對疑難病例、未完成工作及醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行交班。完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。員交接后方可離開。六、醫(yī)療值班人員崗位職責(zé)：（一）一線值班醫(yī)師崗位職責(zé)：工作，并做好記錄；按規(guī)定書寫值班記錄；及時(shí)應(yīng)答值班護(hù)士呼叫。成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)并及時(shí)完成各種病歷記錄；殊患者；處置患者病情有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示二線或三線醫(yī)師；（二）二線值班醫(yī)師崗位職責(zé)：1.具體指導(dǎo)一線值班醫(yī)師開展診療工作；帶領(lǐng)一線醫(yī)師巡視本科室急危重患者；掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時(shí)采取相應(yīng)診療措施，必要時(shí)向三線醫(yī)師請示；2.完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)及院內(nèi)會診工作；替補(bǔ)因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師；審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。（三）三線值班醫(yī)師（醫(yī)療總值班）崗位職責(zé)：的值班記錄。指導(dǎo)一、二線醫(yī)師做好院內(nèi)急診搶救、手術(shù)、會診等工作；現(xiàn)場指導(dǎo)疑難危重患者的診療工作，必要時(shí)報(bào)告主管院長及相關(guān)部門協(xié)助處理；七、落實(shí)執(zhí)行，監(jiān)督檢查：及配套制度、工作流程全員知曉。醫(yī)院質(zhì)量考核體系，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。疑難病例討論制度一、疑難病例：入院72小時(shí)不能確診或診療方案難以確定的病例。疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)的患者。出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)的患者。病情復(fù)雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學(xué)科的疑難雜癥。病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者。罕見病例。二、參加人員：科主任及全科醫(yī)護(hù)人員參加討論。必要時(shí)，邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加；特殊情況下，醫(yī)務(wù)科參加討論。原則上參加疑難病例討論人員中，應(yīng)當(dāng)至少有2職務(wù)任職資格?；蚰芰Ψ秶瑧?yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)院外人員參加疑難病例討論。三、討論程序：經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病歷資料，并通知參加病例討論人員?；蛴性和馊藛T參加的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科人員主持。由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史。方面存在的困難和問題。四、記錄內(nèi)容：患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時(shí)間、入院診斷等相關(guān)信息。病例討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）歷摘要、各級人員發(fā)言要點(diǎn)、討論結(jié)論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。上述內(nèi)容記錄于《疑難病例討論記錄本》。討論形成一致性的結(jié)論，記入病歷病程記錄中。五、制度落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查：制度》全員知曉，并落實(shí)執(zhí)行。制定最佳治療療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，并通過疑難病例討論培養(yǎng)各級醫(yī)師不斷提高診療水平。的相應(yīng)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。[[鍵入文字]第第15頁急危重患者搶救制度一、急危重患者：致重要臟器功能損害或危及生命。療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗的疾病?；颊呱w征不穩(wěn)定并有惡化傾向。出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。二、搶救資源：搶救人員：/靜脈穿到位、開展搶救?；钚运帯⒗蚣懊撍?、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。臨床科室設(shè)置搶救室和搶救床位。調(diào)配流程。知曉搶救用藥使用流程、補(bǔ)藥流程和應(yīng)急預(yù)案。[鍵入文字[鍵入文字]第第16頁三、搶救資源調(diào)配：需要進(jìn)行合理配置。醫(yī)院有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。緊急調(diào)配機(jī)制包括但不限于以下幾項(xiàng)：組，小組成員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能；有搶救用藥保障制度；有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制；有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，并定期演練；有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門（床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費(fèi)等）責(zé)任明確。四、急危重患者搶救綠色通道：綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。運(yùn)”及“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。醫(yī)院有各部門間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制包括但不限于以下內(nèi)容：（救治和轉(zhuǎn)診；流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、財(cái)務(wù)綠色通道，先搶救后付費(fèi)制度；五、轉(zhuǎn)診服務(wù)：中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)由“120”救護(hù)車來完成。轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。六、搶救原則：在搶救急危重患者時(shí)，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預(yù)案。搶救工作要及時(shí)、有效、準(zhǔn)確、無誤。七、組織分工：高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。務(wù)科、護(hù)理部或分管院長。負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)確認(rèn)。救工作人員。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于患者的搶救工作。八、醫(yī)囑、搶救記錄：1.醫(yī)囑：員執(zhí)行時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。搶救結(jié)束后62.搶救記錄：搶救患者時(shí)原則上應(yīng)邊搶救邊記錄。6名、職稱等，要做到及時(shí)記錄。搶救記錄要完整、準(zhǔn)確、無誤、及時(shí)，時(shí)間精確到分鐘。搶救患者時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者家屬或授權(quán)委托人進(jìn)行充分溝通告知患要簽署意見并簽名。病危通知書一式三份，分別交患方、醫(yī)務(wù)科、病歷存檔。九、搶救結(jié)束后其他事項(xiàng)：所有使用后的藥品安瓿，需經(jīng)二人核對后方可棄去。100%，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。十、制度落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查：人員對《急危重患者搶救制度》全員知曉，并落實(shí)執(zhí)行。人員的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。藥要詳細(xì)交待。質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論病例范圍：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有需實(shí)施手術(shù)的病例均需進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論范圍：（一）住院手術(shù)：科聯(lián)合討論。臨床科室根據(jù)本科室開展的手術(shù)項(xiàng)目及級別確定本科室術(shù)前討論范圍。臨床科室根據(jù)手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）審批后實(shí)施。科討論范圍。（二）日間手術(shù)：因日間手術(shù)患者即住院患者，應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論。根據(jù)病情按照手術(shù)組討論或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論等形式進(jìn)行。（三）門診手術(shù)：由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同討論。注意事項(xiàng)等內(nèi)容。三、術(shù)前討論原則：手術(shù)醫(yī)師必須參加術(shù)前討論。全科討論由科主任或其授權(quán)的最高級別醫(yī)師主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。或事先完成相關(guān)科室的會診。醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科主持術(shù)前討論，邀請相關(guān)科室人員參加。四、術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施；術(shù)中可能出現(xiàn)的手術(shù)方式、手術(shù)范圍、麻醉方式改變；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；五、術(shù)前討論注意事項(xiàng)：CT地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。落實(shí)術(shù)前病例討論制定的診療手術(shù)方案，不得擅自更改。險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。六、術(shù)前討論制度執(zhí)行督查：討論制度》全員知曉。情況，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。將《術(shù)前討論制度》執(zhí)行情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。死亡病例討論制度一、醫(yī)院內(nèi)所有的死亡患者都需要進(jìn)行討論。二、死亡患者病例討論時(shí)限：死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次進(jìn)行討論。特殊及意外死亡、有醫(yī)療糾紛病例，都要及時(shí)單獨(dú)討論（24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。三、死亡病例討論參加人員：1.科主任及全科醫(yī)護(hù)人員參加。2.必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。四、討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。五、死亡病例討論記錄內(nèi)容：死亡診斷等相關(guān)信息。言，總結(jié)意見，記錄者等。要記入病歷中。六、制度落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查：例討論制度》全員知曉并落實(shí)執(zhí)行。不斷提升診療服務(wù)水平，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。是否適當(dāng)和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)措施等。執(zhí)行情況，納入質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。[[鍵入文字]第第22頁查對制度一、醫(yī)囑查對：開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、住院號等。應(yīng)班班查對醫(yī)囑。夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑；總查對由護(hù)士長組織，每周1包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等）。查對、處理醫(yī)囑者，須簽全名。對轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。二、服藥、注射、輸液、處置查對：1.必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。八對：對住院號/2（如身份證號、姓名、住院號、出生年月等）確認(rèn)患者身份，禁止將房間號或床號作為識別依據(jù)。身份（如無名氏+性別+來院時(shí)間等），并佩戴腕帶，由雙人查對確認(rèn)。和批號有無超期。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后，方可執(zhí)行。伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下空瓶，經(jīng)另一人核對并在藥袋[鍵入文字[鍵入文字]第第23頁或藥瓶上簽名后方可使用。三、輸血查對：交叉配血查對：2（1），11抽血（交叉）等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。血液標(biāo)本按要求抽足血量，不得從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，2”，1次。使用條形碼進(jìn)行核對。取血查對：（或條形碼（或條形碼血型等是否與交叉配血報(bào)告單相符；血液效期及外觀。血袋須放入專用容器內(nèi)取回。開始輸注，2小時(shí)內(nèi)輸完。輸血過程查對：2名醫(yī)護(hù)人員核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用；所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。輸血時(shí)查對。須由2腕帶，詢問患者姓名、血型；查對按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸血器。血型、編號、供血者姓名、采血日期；確認(rèn)無誤后于輸血記錄單上簽名。查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報(bào)告單，入病歷保存。查血袋是否冷藏保存24四、營養(yǎng)膳食查對：發(fā)放飲食前，應(yīng)準(zhǔn)確核對患者身份，查對飲食單與飲食種類是否相符。開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標(biāo)識，并告知患方禁食的原因和時(shí)限。五、無菌物品查對：消毒供應(yīng)中心。收回器械及待消包時(shí)，應(yīng)查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量完好程度及清潔處理情況；對一次性使用無菌物品，應(yīng)查對每批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查；沖洗干凈；包裝準(zhǔn)備器械、敷料包時(shí)，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度及清潔度；是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；全完整、有無濕包，置入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，并分類放置；發(fā)放各類無菌用品時(shí)，查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性；名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。使用科室。指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管；定期清點(diǎn)，分類保管，及時(shí)檢查；產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、霉變、過期；潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識；對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達(dá)滅菌效果等物品，一律禁止使用；污染。六、檢驗(yàn)標(biāo)本查對：采集標(biāo)本時(shí)，查對患者科別、住院號（門診號）、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。各種血標(biāo)本注入容器前，須再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容。收集標(biāo)本時(shí)，查對患者科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對項(xiàng)目、結(jié)果。七、病理查對：接收檢查申請單時(shí)要核查申請單填寫是否齊全，臨床診斷及檢查目的是否清楚。是否唯一。位是否與申請單一致。對會診意見是否與原診斷一致并做好記錄。八、醫(yī)學(xué)影像查對：檢查時(shí)，查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號（門診號）目的等。治療時(shí)，查對患者科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對患者造影劑過敏試驗(yàn)結(jié)果。九、藥劑調(diào)配查對：調(diào)劑處方或醫(yī)囑時(shí)，藥劑人員應(yīng)逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。對處方或醫(yī)囑所列藥品不得擅自更改或者代用。要時(shí)，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師須對處方或醫(yī)囑用藥適宜性進(jìn)行審核。（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；選用劑型與給藥途徑；重復(fù)給藥；藥物相互作用和配伍禁忌；其他不適宜用藥。發(fā)藥查對。藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；標(biāo)簽（藥袋）十、理療針灸查對：各種治療時(shí)，查對患者科別、病房、姓名、住院號（門診號）量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。十一、特殊檢查（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對：檢查時(shí)，查對患者科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對患者姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。十二、其他工作查對：患者入出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、麻醉、搶救、介入、血液透析、自備藥品使用及制劑、靜脈用藥配制、麻醉精神藥品管理中的查對工作。十三、制度落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查落實(shí)執(zhí)行。診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。者身份時(shí)，仍需口語化查對。（器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等，必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的醫(yī)療用品、物品，應(yīng)禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)等相關(guān)部門定期對《查對制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況，將《查對制度》的相關(guān)內(nèi)容納入質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查參加人員：實(shí)施手術(shù)安全核查須由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方參加。二、核查內(nèi)容及流程：（姓名、性別、年齡、病案號）術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)，并將手術(shù)安全核查表的入病歷。不得提前填寫《手術(shù)應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。三、手術(shù)安全核查注意事項(xiàng)：手術(shù)安全核對必須按照規(guī)定步驟進(jìn)行，核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對實(shí)施。臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科手術(shù)安全核查第一責(zé)任人。院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存三年。四、制度落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查：查制度》全員知曉并落實(shí)執(zhí)行。全核查制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級。1.一級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。二、手術(shù)分級考量指標(biāo)：手術(shù)分級主要從技術(shù)難度、手術(shù)過程和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考量，具體包括但不限于以下內(nèi)容：所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長、麻醉前評估、麻醉時(shí)長等。三、手術(shù)分級管理：（一）管理原則：醫(yī)師。按照手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)、能力手術(shù)權(quán)限予以授權(quán)。2年1次進(jìn)行考核審批再授權(quán)。（二）制定手術(shù)分級目錄：手術(shù)分級目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科，審核后予以公布。質(zhì)不一致的手術(shù)。（三）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理：手術(shù)醫(yī)師按照醫(yī)院手術(shù)資格授權(quán)權(quán)限開展手術(shù)。低級別醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步開展高一級別的手術(shù)。（四）手術(shù)醫(yī)師分類：33333333（五）實(shí)施手術(shù)分級授權(quán)管理，授予醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：例以上的手術(shù)病例并經(jīng)考核合格。(各?？频木唧w完成例數(shù)，科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn))住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師：上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持二級及以下手術(shù)；主治醫(yī)師：可主持二級及以下手術(shù)；高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級及以下手術(shù)；副主任醫(yī)師：可主持三級及以下手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師：上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持四級及以下手術(shù)；主任醫(yī)師：可主持四級及以下手術(shù)：管部門批準(zhǔn)可主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（六）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限資格審核:12授權(quán)后方可開展相應(yīng)級別手術(shù)。四、限制類手術(shù)的分級管理：手術(shù)分級管理目錄。行專門管理。五、緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)管理：建立患者生命安全處于緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)管理制度，并明確越級手術(shù)范圍?？疲ㄒ归g向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班）報(bào)告。醫(yī)務(wù)科（夜間向總值班或醫(yī)療總值班）情況進(jìn)行分析評估，并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。24六、新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研手術(shù)的分級管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、特殊患者手術(shù)的分級管理：經(jīng)或預(yù)判可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的手術(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)；器官移植手術(shù)。八、外請、外出專家手術(shù)分級管理：管理規(guī)定》執(zhí)行。九、手術(shù)分級管理制定落實(shí)執(zhí)行督查：務(wù)人員對《手術(shù)分級管理制度》全員知曉并落實(shí)執(zhí)行。達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系。4[[鍵入文字]第第32頁新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床的開發(fā)和應(yīng)用是提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑，為規(guī)范我院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)人管理，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照國家《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制訂本制度。一、新技術(shù)和新項(xiàng)目定義及管理范圍：管理，需要進(jìn)行審批后準(zhǔn)入。新技術(shù)和新項(xiàng)目范圍：在國際、國內(nèi)首創(chuàng)的技術(shù)項(xiàng)目；國際、國內(nèi)已成功開展而本院首次應(yīng)用的技術(shù)項(xiàng)目；新開展的侵入性的診斷和治療項(xiàng)目；首次使用的生物基因診斷和治療項(xiàng)目；使用新試劑的診斷項(xiàng)目；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目；3.新技術(shù)、新項(xiàng)目分類管理：術(shù)項(xiàng)目。高，必須報(bào)省級衛(wèi)生部門批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要報(bào)國家、省級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療技術(shù)。二、準(zhǔn)入原則：新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、先進(jìn)、實(shí)用、合法以及符合社會倫理規(guī)范、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的的原則。[鍵入文字[鍵入文字]第第33頁三、申報(bào)流程：的診療技術(shù)提出新技術(shù)、新項(xiàng)目申請。署意見，報(bào)送醫(yī)務(wù)科。《新技術(shù)和新項(xiàng)目審批表》中應(yīng)認(rèn)真填寫以下內(nèi)容：擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目目處理預(yù)案。擬申報(bào)的新技術(shù)必須符合醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。涉及多科合作開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，有主導(dǎo)科室的由主導(dǎo)科室負(fù)責(zé)組織填報(bào)《新技術(shù)和新項(xiàng)目審批表》；沒有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。四、審批流程：案，上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？乜葡嚓P(guān)內(nèi)容與相關(guān)科室核實(shí)。檢驗(yàn)新項(xiàng)目需要征求相關(guān)臨床科室意見。記錄在《新技術(shù)和新項(xiàng)目審批表》中。經(jīng)院委會討論通過后，正式引入該新技術(shù)和新項(xiàng)目。術(shù)”目錄之中的，應(yīng)按照國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。批通過后通知科室按計(jì)劃具體實(shí)施。對于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申請，無論批準(zhǔn)與否，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會意見，醫(yī)務(wù)科均予書面答復(fù)說明理由。五、審核管理：審核內(nèi)容：醫(yī)學(xué)倫理委員會審核內(nèi)容：包括但不限于申報(bào)者的資質(zhì)；新技術(shù)和新項(xiàng)目符知情同意方式。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核內(nèi)容包括但不限于：符合國家相關(guān)法律法滿足需要；醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案或/和醫(yī)療技術(shù)損害處置流程；對可能造成的不良后果、并發(fā)癥等的防范措施。/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目組成員；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)及預(yù)防措施和處置措施（協(xié)調(diào)診治）；報(bào)告流程；技術(shù)中止的情形等。六、質(zhì)控流程：行并取得預(yù)期效果，醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)管責(zé)任。批準(zhǔn)；待技術(shù)成熟，并已成為科室常規(guī)診療項(xiàng)目后，由科主任審核批準(zhǔn)。尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在相應(yīng)知情同意書上簽字后方可實(shí)施。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人至少每1~3個月將新技術(shù)和新項(xiàng)目的開展情況（診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等）價(jià)意見形成書面文件，由科主任審核后報(bào)醫(yī)務(wù)科，建立技術(shù)檔案?？毓芾砗驮u價(jià)，并將結(jié)果反饋科室。七、監(jiān)督管理：（一）管理期限界定：數(shù)和管理期限。期一般為半年到1年；安全性、有效性需要進(jìn)一步觀察的技術(shù)，如手術(shù)類技術(shù)，應(yīng)考慮1～2年或更長。具體時(shí)間和例數(shù)可由申請科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核后確定。（二）動態(tài)評估：小組應(yīng)定期對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施情況開展評估活動。重點(diǎn)評估新技術(shù)和新項(xiàng)目的質(zhì)量安全情況和技術(shù)保證能力。首次評估應(yīng)在新技術(shù)和新項(xiàng)目開始使用3個月內(nèi)進(jìn)行。評估間隔時(shí)間，應(yīng)根據(jù)新3應(yīng)有兩次以上評估。根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整新技術(shù)和新項(xiàng)目的開展和評估監(jiān)控管理工作。對存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，應(yīng)立即停止。（三）追蹤管理：施全程追蹤管理。管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括申請準(zhǔn)入管理、實(shí)施情況監(jiān)督（握情況，臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況）理等。（四）報(bào)告管理：開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)的情況必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。該新技術(shù)和新項(xiàng)目出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。因人員、設(shè)備等各種客觀因素造成新技術(shù)和新項(xiàng)目不能繼續(xù)開展。申請科室認(rèn)為需要暫?；蛑兄勾隧?xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目。出現(xiàn)重大情況（致死、致殘、致重要臟器嚴(yán)重功能損害以及醫(yī)療糾紛）步報(bào)告院長。八、項(xiàng)目轉(zhuǎn)化：臨床應(yīng)用管理委員會提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請。規(guī)技術(shù)。項(xiàng)監(jiān)督管理，以避免推廣過程中出現(xiàn)可避免的負(fù)性事件。九、項(xiàng)目中止：在新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)立即停止該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目被衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用。生變化，不能正常臨床應(yīng)用。發(fā)生與該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目存在新近發(fā)生的倫理缺陷。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用效果與申請時(shí)不相符。新近證實(shí)為未經(jīng)臨床研究論證的新技術(shù)和新項(xiàng)目。十、總結(jié)報(bào)備：管理期限結(jié)束將新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況進(jìn)行書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。會進(jìn)行審核。醫(yī)務(wù)科將審核的結(jié)論報(bào)分管院長、院長審批，必要時(shí)報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)務(wù)科將審批結(jié)論反饋至相關(guān)科主任及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。根據(jù)審批結(jié)論，相關(guān)科室將該新技術(shù)和新項(xiàng)目列為常規(guī)技術(shù)管理或終止應(yīng)用。十一、制度落實(shí)執(zhí)行，監(jiān)督考核：流程的責(zé)任部門；室醫(yī)務(wù)人員對《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》全員知曉。相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。對落實(shí)執(zhí)行《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》情況制定相應(yīng)的措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科制定《新技術(shù)和新項(xiàng)目目錄》，實(shí)行單列并單獨(dú)管理。危急值報(bào)告制度一、設(shè)置危急值科室范圍：床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床科室。危急值報(bào)告涵蓋住院、門（急）診患者及健康體檢人群等。二、制定危急值項(xiàng)目閾值：項(xiàng)目及閾值。由科室申請，醫(yī)務(wù)科組織專家審核確定危急值項(xiàng)目目錄，并在全院范圍內(nèi)公布。范圍需要更改或增減，請及時(shí)與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報(bào)告范圍。少1次對危急值報(bào)告制度落實(shí)的有效性進(jìn)行評估。三、醫(yī)技科室報(bào)告流程：（一）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程包括但不限于以下環(huán)節(jié)：個環(huán)節(jié)進(jìn)行核查。如無異常，通知臨床科室。通知。檢査、檢驗(yàn)者將核實(shí)后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。對于門急診患者及及健康體檢人群的危急值報(bào)告，將危急值信息及時(shí)通知到向醫(yī)務(wù)科報(bào)備，相關(guān)人員應(yīng)積極聯(lián)系患方，做好記錄。5醫(yī)務(wù)科（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報(bào)告。記錄。檢查、檢驗(yàn)者通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值登記記錄：患者姓名、科室、住院號（或門診號）接收報(bào)告科室、接收人姓名、接聽報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）告登記本》上。危急值報(bào)告遵循首查負(fù)責(zé)制：即誰通知、報(bào)告，誰記錄。告流程一致，確保醫(yī)師能夠及時(shí)得到患者的危急值信息。四、臨床科室處理流程：（一）臨床科室在接到危急值報(bào)告后，處理流程包括但不限于以下幾項(xiàng)：記錄信息。（或門診號（至分鐘）等信息記錄在《危急值報(bào)告登記本》上。危急值報(bào)告遵循首接負(fù)責(zé)制：即誰接收、誰記錄。報(bào)告醫(yī)師。接聽人核對后，應(yīng)立即報(bào)告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。處理患者。接報(bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床記錄該信息，允許當(dāng)日多個未處置的危急值信息合并記錄。護(hù)士立即停止輸注該藥物。以重新進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。處理完畢后，經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生需在6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接獲的“危急且可追溯。五、特殊項(xiàng)目：并不需要緊急處理，對此類患者可以制定與疾病相關(guān)的危急值。需反復(fù)報(bào)告該危急值，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)技科室溝通，減少不必要的報(bào)告次數(shù)。六、危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況督查：落實(shí)情況的督察，確保制度落實(shí)到位?！拔＜敝祱?bào)告制度”的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。質(zhì)控科、醫(yī)護(hù)人員將按嚴(yán)重違反醫(yī)療操作的有關(guān)規(guī)定處理。檢驗(yàn)項(xiàng)目血清鉀

危急值＜2.8mol／L＞6.0mol／L

檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目范圍危險(xiǎn)性低鉀血癥，可能呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀血癥，可有心律失常、呼吸麻痹血清鈉血肌酐血尿酸血糖血淀粉酶＞3.5mmol血淀粉酶＞3.5mmol／L正常值上線3倍以上甲狀旁腺危象可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎的情況APTT＞60S嚴(yán)重的出血傾向PT＜7S高凝狀態(tài)PT＞40S嚴(yán)重的出血傾向纖維蛋白原＜0.8g／L腦溢血的危險(xiǎn)D-二聚體＞15ug／mL嚴(yán)重的DIC狀態(tài),溶栓治療除外血紅蛋白＜50g／L急性大量失血或嚴(yán)重貧血

＜120mmol／L＞160mmol／L＞530umol／L＞18mmol／L＞800umol／L＜3.5mol／L＞15mmol／L＞200U／L＜1.5mmol／L

低鈉血癥，應(yīng)采取治療措施高鈉血癥，應(yīng)檢查其他試驗(yàn)項(xiàng)目急性腎功能衰竭急性腎衰急性尿酸鹽腎病伴腎小管阻塞和腎衰缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒提示肝功能受損低血鈣白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)PCO2PO2血酸堿度

＜2.5×109／L＞30×109／L＜50×109／L＞500×109／L＜20mmHg＞70mmHg＜45mmHgPH＜6.8PH＞7.8

白計(jì)明顯偏低，須查找原因急性白血病可能可能有嚴(yán)重的出血傾向，極限值極限值極限值超聲檢查“危急值”報(bào)告項(xiàng)目裂出血的危重病人。在檢查中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停患者。懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。大面積心肌壞死。心包填塞。膽囊壞死、壞死性胰腺炎。醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告范圍CT（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上CT，出血或梗塞程度加重，15%以上。脊柱、脊髓疾?。篨折壓迫硬膜囊。呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸、張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞物、縱膈擺動；急性主動脈夾層動脈瘤。性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血。頜面五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折。在檢查中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。心電圖“危急值”報(bào)告范圍心臟停搏，急性心肌缺血，急性心肌損傷，急性心肌梗死。致命性心律失常：心室撲動、顫動，室性心動過速，多源性、RonTQ-T180402病歷管理制度一、病歷概念與形式：全，對病歷的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)需要進(jìn)行管理。規(guī)范》記錄各種病歷記錄。（WordWPS），是目前醫(yī)院使用的病歷形式，各種記錄需要打印并手寫簽名。二、病歷書寫管理：（一）1.基本要求：式、內(nèi)容和時(shí)限完成。的人員）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并手寫簽名。醫(yī)師的手寫簽名，不得模仿或代替他人簽名。限完成打印并手寫簽名，病程記錄滿頁打印一次。醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄、麻醉記錄內(nèi)容相一致。醫(yī)囑所開具的診療措施與病程觀準(zhǔn)確，不得互相矛盾。簽署知情同意書。計(jì)算機(jī)打印的病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，打印字跡應(yīng)清楚的醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。病歷書寫及簽名應(yīng)當(dāng)使用黑色碳素筆，不得使用其它顏色和類型的筆。醫(yī)院與病歷相關(guān)的制度、規(guī)定進(jìn)行書寫。記錄修改：病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句，修改時(shí)應(yīng)在錯處用雙橫線標(biāo)識，修改3處以上應(yīng)重新打印。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡?；颊叱鲈汉螅v經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如痕跡）。檔上架，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確告知患方，并得到患方確認(rèn)。（二）1現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。100%。病案首頁中的疾病診診斷與手術(shù)操作編碼符合國際疾病、手術(shù)分類編碼。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中應(yīng)獲得支持依據(jù)。檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。保存管理：（一）病歷的保存：門（急）24（急（急15病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。730（二）病歷的借閱、復(fù)制、復(fù)印應(yīng)遵照國家病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：擅自查閱患者病歷。制或者查閱服務(wù)：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核留存復(fù)印件。申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。歷的法定證明；經(jīng)辦人本人有效身份證明；經(jīng)辦人本人有效工作證明（事故技術(shù)鑒定部門一致。應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。復(fù)印、復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。（三）病歷的封存與啟封：1.發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存或者啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場、對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)的情況下進(jìn)行。病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷或復(fù)印復(fù)制件。件后，病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。3決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)院可以自行啟封。四、病歷管理制度落實(shí)執(zhí)行督查：的培訓(xùn)考核，要求相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《病歷管理制度》全員知曉，并落實(shí)執(zhí)行。員的知曉、執(zhí)行情況，納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫?、抗菌藥物分級管理遵循下列文件：1.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》?！蛾P(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》及其附件《抗菌藥物臨《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知》及其附件《抗菌藥物臨床應(yīng)用《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》。6.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄。二、抗菌藥物分級原則：根據(jù)藥物安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級。療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。格相對較高的抗菌藥物。昂貴的抗菌藥物。三、抗菌藥物分級管理目錄：門備案。21年。每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門備案。門備案。四、抗菌藥物使用處方權(quán)限：全院特殊使用級抗菌藥物會診的專家，制定特殊使用級抗菌藥物使用流程。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。動態(tài)評估，不適應(yīng)的要進(jìn)行調(diào)整。1醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師師經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并考核合格后方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。五、臨床應(yīng)用原則：使用、嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。對于普通感染患者，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。上職稱醫(yī)師簽字后方可使用。上職稱醫(yī)師開具處方。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用藥物”抗菌藥物時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，藥師要嚴(yán)格124必要手續(xù)。24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。六、培訓(xùn)考核：抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核包括但不限于以下內(nèi)容：文件?？咕幬锱R床應(yīng)用分級管理制度。常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)。常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法?？咕幬锊涣挤磻?yīng)的防治。七、組織落實(shí)執(zhí)行，監(jiān)督考核：相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對《抗菌藥物分級管理制度》全員知曉并落實(shí)執(zhí)行。內(nèi)容納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。八、考核內(nèi)容和方法：隨機(jī)抽查。門診、急診抗菌藥物檢查考核要點(diǎn):用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等。住院病人抗菌藥物檢查考核要點(diǎn)：說明理由，并在病程記錄上有所記錄；定時(shí)間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征、分析，并在病程記錄上有所記錄；反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。藥物使用權(quán)限，直至停止處方權(quán)。臨床用血審核制度一、臨床用血管理：臨床用血有關(guān)規(guī)定。在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全。血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度和具體流程。識培訓(xùn)及考核。輸血科（檢驗(yàn)科）科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。二、臨床用血程序：1.輸血前評估。2.適應(yīng)癥判斷。3.輸血治療知情同意。4.用血申請、審核。5.配血。取血發(fā)血。7.臨床輸血。8.輸血中觀察。9.三、臨床用血審核：溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括輸全血、成分輸血和自體輸血等。血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（檢驗(yàn)科）備血。須由輸血科（檢驗(yàn)科）留存?zhèn)浒浮?00資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。800～1600任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。1600方可備血。配血完成后，發(fā)血和取血過程需嚴(yán)格執(zhí)行核對制度和簽發(fā)手續(xù)。方可發(fā)血與取血。臨床科室護(hù)士接收到血庫送來的血液時(shí)，須檢查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有無凝血塊/溶血、變色、氣泡，血袋有無破損及封口是否嚴(yán)密，并且要核對血袋上受血者和供血者的信息是否與交叉配血單上的信息相符。四、臨床輸血核對：方可輸血。院/門急診號、病案號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液制品后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。五、輸血全程管理：制定明確輸血全過程的規(guī)定與流程，確保患者輸血過程中的安全。ABORh（五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。陽性結(jié)果必須記錄并告知患者家屬。意見的，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)處理。輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄在病歷中。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）袋送回輸血科（檢驗(yàn)科，至少保存一次。六、輸血不良反應(yīng)：輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置