小兒心力衰竭的診治指南

小兒心力衰竭的診治指南【診斷】心衰的臨床表現(xiàn)是診斷的重要依據(jù)。一、臨床表現(xiàn)(一)心肌功能障礙1．心臟擴(kuò)大。心動(dòng)過速。期很少聽到。末端發(fā)涼。(二)肺淤血1．呼吸急促：重者有呼吸困難與發(fā)紺。生兒與小嬰兒吸乳時(shí)，多表現(xiàn)為氣急加重、吸奶中斷。壓迫支氣管，可消滅哮鳴音。少見。(三)體循環(huán)淤血1．肝臟腫大伴觸痛，短時(shí)間內(nèi)增大，更有意義。(半坐位)回流征陽性。嬰兒此體征不明顯，但可見頭皮靜脈怒張等表現(xiàn)。體重較快增長(zhǎng)，但極少表現(xiàn)為四周凹陷性水腫。【治療】一、一般治療休息和飲食：臥床休息，煩躁擔(dān)憂者應(yīng)使用冷靜劑，如(安定)賜予低鹽飲食。嚴(yán)峻心衰時(shí)應(yīng)限制水入量，保持大便通暢。供氧：應(yīng)供給氧氣，尤其是嚴(yán)峻心衰有肺水腫者，對(duì)依管關(guān)閉，危及生命。削減靜脈回流。維持水電解質(zhì)平衡：心衰時(shí)易并發(fā)腎功能不全。進(jìn)食差易發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥，必需準(zhǔn)時(shí)訂正。二、病因及合并癥的治療治療病因。此外，心衰患兒可合并心律失常、心三、藥物治療(一)急性心衰的藥物治療正性肌力藥：(1)毛地黃制劑：常用藥物為地高辛，口服負(fù)荷量(毛地黃化量)未成熟兒10~20ug/kg，足月生兒20~30ug/kg，嬰幼兒30~40ug/kg，年長(zhǎng)兒25~30ug/kg。靜脈注射3/4(如心肌炎)首次劑量為負(fù)荷量的1/2，余量再分26~8h次負(fù)荷量用后12h，開頭賜予維持量，每次為負(fù)荷量的1/8-1/10，每天2次，間隔12h。急性心衰也可靜注毛化甙C(西地蘭)，負(fù)荷量為：生兒20g/kg，<2歲30g/kg，>2歲40g/kg。首次用負(fù)荷量1/2~1/32~36~8h(2)-腎上腺素受體反響以及血壓偏低的患兒。此類藥物為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依靠性正性肌力藥，兼有外周血管擴(kuò)張作用。常用制劑有多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)。多巴胺常用劑量為5-10ug/(kg·min)，由輸液泵調(diào)控(不應(yīng)與堿性液體同時(shí)輸入)，多巴酚丁胺劑量為5-20ug/(kg·min)，應(yīng)盡量承受最小有效量。(3)磷酸二酯酶抑制劑：此類藥屬cAMP藥。氨力農(nóng)首劑靜注0．75-1mg/kg，必要時(shí)可再重復(fù)1次，然后按5-10ug/(kg·min)10倍，靜注首次劑量為50ug/kg，10min內(nèi)賜予，以后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，劑量為0.25-0.5ug/(kg·min)。(Henle)襻的利(速尿氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)(安體舒通)，近年來覺察它還有抗醛固酮作用，因而對(duì)治療心衰尤3mg/kg就已達(dá)最大效應(yīng)，再增加劑量也難以提高療效。血管擴(kuò)張劑：主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血?jiǎng)瑧?yīng)依據(jù)患兒血流淌力學(xué)變化而定：①對(duì)肺淤血嚴(yán)峻，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯增高(>32mmHg，1mmHg=0．133kPa)，心排低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管嵌壓在正?；蚵陨仙龝r(shí)，用血管擴(kuò)張劑時(shí)，需親熱觀看動(dòng)脈血壓、心排血量，有不明顯時(shí)再漸漸增加劑量。心肌能量代謝賦活藥：心衰時(shí)均伴有明顯的心肌能量代(CP)：靜脈滴注，每天1-2g；②果糖二磷酸鈉(FDP)：劑量為100-200mg/(kg·d)，每日1次靜脈滴注，速度約為10ml/min(75mg/m1)。FDP靜脈滴注時(shí)對(duì)血臟負(fù)擔(dān)，因此宜使用口服制劑；③輔酶Q口服劑量每次10mg，每天1-2次。急性心衰性肺水腫的處理：急性左心衰竭多以肺水腫為項(xiàng)：(1)二氧化碳分壓(PaCO)上升及氧分壓(PaO，)下降者，可選用機(jī)械呼吸，常用持續(xù)正壓通氣(CPAP)和無創(chuàng)正壓通氣(NIPPY)。如效(PEEP)(2)水腫的患兒常因缺氧而恐慌、煩躁，應(yīng)使用冷靜劑(如安定、苯巴比妥鈉)。煩躁嚴(yán)峻者可使用嗎啡，不僅可減輕煩躁，并能擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷，每次劑量為0.1-0.2mg/kg，靜注或肌注。(3)利尿劑，如呋噻米、布美他尼等。藥物選擇和用法見急性心衰的(4)(5)(6)腎上腺皮質(zhì)激素：脈滴注地塞米松。(二)慢性心衰的藥物治療慢性心衰(chronicheartfailure，CHF)發(fā)生、進(jìn)展的病理根底CHF的常用藥主要為強(qiáng)心甙、血管緊急素B-受體阻滯劑等。臨床應(yīng)用方法如下。ACEI：有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆①卡托普利：為短效制劑，初始劑量0.5mg/(kg·d)，每周遞增1次，每次增加0.3mg/(kg·d)，最大耐受量5mg/(kg·d)，分次q8h6個(gè)月以上，至心臟縮小到接近正常為止；0.1mg/(kg·d)，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/(kg·d)，最大耐受量0.3mg/(kg·d)量0.05mg/(kg·d)，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.025mg/(kg·d)，最大耐受量0.1mg/(kg·d)，維持時(shí)間同上。血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：可以阻斷來自不同途包括ACE及糜酶途徑)ACEIACEI相像?？蛇x擇應(yīng)用，亦可與ACEI同時(shí)使用。洛沙坦劑量為1-2mg/(kg·d)。β-受體阻滯劑：可以阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)的過度激活，特性，目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物：①美托洛爾：為選擇性β-受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg/(kg·d)，每周遞增10.5mg/(kg·d)，最大耐受量2mg/(kg·d)，分2次口服，持續(xù)時(shí)間至少6地洛：為非選擇性β-受體阻滯劑，并有α-受體阻滯作用，故兼有每周遞增1次，每次增加0.1mg/(kg·d)，最大耐受量0.3-0.8mg/(kg·d)，分2次口服，維持時(shí)間同上。醛固酮拮抗劑：可以進(jìn)一步抑制腎素一血管緊急素系統(tǒng)的作用，阻斷心肌及間質(zhì)重構(gòu)。另外還可阻斷醛固酮(ALD)的效(安體舒通)，劑量2-4mg/(kg·d)，分2次口服。四、非藥物治療心室關(guān)心裝置(VAD)：主要用于心衰末期，藥物不能把握的心衰，作為心臟移植等待時(shí)期的治療方法。對(duì)難治性心衰、應(yīng)用VAD低血鈣、高血鉀等，必需準(zhǔn)時(shí)訂正。膜