外科學 食管賁門肌切開術(shù)(手術(shù)圖譜)

外科學手術(shù)圖譜第頁胃與十二指腸手術(shù)食管賁門肌切開術(shù)Esophagocardiomyotomy【適應(yīng)癥】賁門失弛緩癥?！拘g(shù)前準備】1．術(shù)前給高蛋白、高熱量、低纖維素飲食，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。2．必要時可靜脈給予高營養(yǎng)，如給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸注射液等。3．可少量輸血、血漿等膠體。4．術(shù)前插胃管，吸凈食管殘留的液體。5．備皮?！韭樽怼坑脷夤軆?nèi)插管全麻術(shù)?！倔w位】平臥位?！臼中g(shù)步驟】1．切口：可取上腹正中切口，或左上腹旁正中切口(圖1)。2．探查：進入腹腔以后，探查肝、膽、胰腺、脾及胃腸是否存在其他疾病。3．分離食管胃連接處：用右手示指頂起肝左三角韌帶，剪開，出血部位用7號線結(jié)扎。用紗布墊包裹肝左葉，用寬大的S狀拉鉤將肝左葉向上內(nèi)拉開，暴露出食管、胃的連接處(圖2)，小心將脾和胃底之間小量的纖維分段分離、切斷結(jié)扎。用Babcock鉗將胃上部向左下拉開，橫行剪開食管下段表面的腹膜(圖2、3)。于肝胃韌帶上部無血管區(qū)剪開，肝胃韌帶最上部有膈下血管的分支，注意結(jié)扎止血(圖3)，勿傷及迷走神經(jīng)。將胃向右下牽拉，切斷胃膈韌帶(圖4)，使食管下段的前面和胃底部游離出來。右手示指從左至右分離食管下段后面的纖維組織，使食管下段完全游離(圖5)，此時可發(fā)現(xiàn)食管下段的縮窄部分。若下段游離不夠，可以進一步向上游離。術(shù)前診斷患者同時伴有食管炎和十二指腸潰瘍，可以在分離食管下段的同時切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)并行幽門成形術(shù)。進一步清理食管胃連接處前方的腹膜和脂肪組織，用4號線結(jié)扎。此時，食管下段的肌層及狹窄部分完全暴露在視野中(圖6)。4．切開食管肌層：切開食管肌層的方法較多，一般常用的是在食管前面正中。食管肌層切口應(yīng)上至狹窄部位的上方一定距離、下至胃前壁肌層，一般長約8cm，效果比較好。為保證食管肌層切開的完全性和安全性，可以用雙腔導尿管做引導，先于胃前壁切一小口，再將雙腔導尿管自此口插入，向上進入食管，通過狹窄處，直至其上方(圖7)。然后據(jù)食管狹窄的程度和狹窄段長短，向雙腔導尿管的氣囊內(nèi)注入5～10ml鹽水或5～10ml空氣，使狹窄處上方的食管擴張(圖8)。在食管胃連接處，正中切開肌層，直達粘膜，胃底賁門處的肌層可向下延伸切開1cm左右(圖8)。用小止血鉗分離切開的肌層直達粘膜，勿傷及粘膜(圖9)。向上切開狹窄處的肌層，此處的所有肌纖維必須全部切開，只留食管粘膜。此時可以排出部分鹽水，用右手示指觸摸，可以移至狹窄處的粘膜，以進一步確定有無殘留的肌纖維，如有一并切斷(圖10)。繼續(xù)向上切開狹窄處上方的肌層，上下肌層切口的長度達8cm(圖11)。將排出部分鹽水的雙腔導尿管向下拉至狹窄處，繼續(xù)注入生理鹽水，使尿管氣囊明顯擴張，從而使食管狹窄處的粘膜得以擴張，擴張的粘膜要遠遠超過正常直徑(圖12)。然后一面將囊內(nèi)鹽水放出，一面將雙腔尿管拉入胃腔，放空后，再插入食管狹窄處，再充滿鹽水擴張。如此重復(fù)上述動作3～5次可使食管狹窄處的粘膜充分擴張。若粘膜上有小裂孔，用1號線予以修補，以免術(shù)后形成食管瘺。已行迷走神經(jīng)切斷的患者，需行幽門成形術(shù)。將雙腔導尿管拔出來，胃前切口用1號線予以縫合封閉，也可借此行胃造瘺。將胃管上提至手術(shù)部位的上方，行食管內(nèi)減壓，可使擴張的食管得以休息。5．關(guān)腹：清理腹腔，確切止血，清點器械、敷料，關(guān)閉腹腔。【術(shù)后處理】1．取半坐位。2．持續(xù)食管減壓，一般需2～3天。3．輸液?？梢越o予葡萄糖液、生理鹽水、維生素B和C等，也可給予全血、血漿、白蛋白等。4．術(shù)后72小時胃管拔除以后，可進少量流質(zhì)飲食，以后漸增加至軟食。5．出院