ICU鎮(zhèn)靜-艾貝寧的臨床應(yīng)用

艾貝寧?——鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，深淺可控2ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎(chǔ)用藥的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內(nèi)容提要艾貝寧的臨床應(yīng)用33ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎(chǔ)用藥的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內(nèi)容提要艾貝寧的臨床應(yīng)用347%的中國ICU患者不鎮(zhèn)靜，

90%的患者鎮(zhèn)靜不系統(tǒng)2010年，馬朋林教授團(tuán)隊針對國內(nèi)三甲醫(yī)院100例ICU患者鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀的調(diào)研結(jié)果顯示：無論是所有ICU住院患者還是機(jī)械通氣患者，無鎮(zhèn)靜的比例均較高5無鎮(zhèn)靜患者，不良心/生理不良發(fā)生率高達(dá)87%2010年，馬朋林教授針對國內(nèi)三甲醫(yī)院100例ICU患者不同鎮(zhèn)靜選擇，患者生理和心理不良事件的發(fā)生率結(jié)果顯示：無鎮(zhèn)靜患者和非系統(tǒng)鎮(zhèn)靜患者生理和心理不良事件發(fā)生率相對較高678%的患者使用鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行非系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，焦慮的發(fā)生率仍高達(dá)52%2009年，邱海波教授團(tuán)隊針對三甲醫(yī)院142名患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛調(diào)研，其中78%的患者接受了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗鎮(zhèn)靜為主）；結(jié)果顯示：患者焦慮和疼痛的比例分別是51.9%和35.2%，比例仍然比較高。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者治療的重要組成部分；ICU患者的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)；ICU患者的鎮(zhèn)靜，以淺鎮(zhèn)靜為主要目標(biāo)；2013年美國IPAD指南2013年重癥顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)靜指南2006年中國重癥鎮(zhèn)靜指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者治療的重要組成部分Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013早期深鎮(zhèn)靜延長拔管時間深鎮(zhèn)靜組顯著延長拔管時間Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013

早期深鎮(zhèn)靜增加病死率

6個月病死率的獨立危險因素艾貝寧?—IPAD指南推薦鎮(zhèn)靜用藥選用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜，相比苯二氮卓藥物，能改善機(jī)械通氣患者的臨床結(jié)局推薦機(jī)械通氣ICU患者常規(guī)采用系統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略（每日喚醒鎮(zhèn)靜或以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的持續(xù)鎮(zhèn)靜）存在譫妄風(fēng)險患者，右美托咪定鎮(zhèn)靜較苯二氮卓類譫妄發(fā)生率低1999年—每日喚醒鎮(zhèn)靜策略JohnP.Kress芝加哥大學(xué)醫(yī)療中心2013年早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略（以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)）YahyaShehabi新南威爾斯州校區(qū)威爾斯親王醫(yī)院系統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略：

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）和每日喚醒鎮(zhèn)靜12ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎(chǔ)用藥的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內(nèi)容提要艾貝寧的臨床應(yīng)用3艾貝寧?為基礎(chǔ)藥物的EGDS核心——淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)鎮(zhèn)痛完善的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜重癥機(jī)械通氣后前48-72小時內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理推薦淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)（-2<RASS<+1)艾貝寧?為基礎(chǔ)藥物，避免使用苯二氮卓類藥物與丙泊酚及咪達(dá)唑侖相比，艾貝寧?獲得淺鎮(zhèn)靜的比例更高右美托咪定獲得淺鎮(zhèn)靜的比例比丙泊酚高13%，比咪達(dá)唑侖高8%隨機(jī)雙盲多中心試驗；受試對象：需接受超過24小時淺鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者；藥物劑量：右美托咪定:0.2-1.4μg/kg/h，咪達(dá)唑侖：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h

MIDEX組：9個歐洲國家44個中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪達(dá)唑侖）=251名患者；PRODEX組：6個歐洲國家33個中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者JakobS.M.,RuokonenE.,GroundsR.M.etal.JAMA.2012,307(11):1151-1160艾貝寧?為基礎(chǔ)藥物的EGDS，可縮短機(jī)械通氣時間、住院時間右美托咪定較咪達(dá)唑侖，機(jī)械通氣時間縮短1.9天，住院時間縮短1.7天機(jī)械通氣時間住院時間多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究，全球5個國家共68個醫(yī)學(xué)中心375例，機(jī)械通氣＞24h患者RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.艾貝寧?為基礎(chǔ)藥物的EGDS可降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄發(fā)生天數(shù)譫妄發(fā)生率無譫妄天數(shù)RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.與咪達(dá)唑侖組相比，艾貝寧組患者譫妄發(fā)生率降低23%，譫妄天數(shù)減少1.1天艾貝寧?為基礎(chǔ)藥物的EGDS可減少丙泊酚、咪達(dá)唑侖及芬太尼的用量丙泊酚用量咪達(dá)唑侖用量芬太尼用量與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略相比，以右美為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖用量減少0.24mg，丙泊酚用量減少23.66mg，芬太尼用量減少8.05μg一項6個中心進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照研究，內(nèi)科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）；隨機(jī)分兩組：右美托咪定組（n=21，0-1.5μg/kg/h)，標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組（n=16，丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥）ShehabiY，etal.CritCareMed,2013,41(8):1983-199118ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎(chǔ)用藥的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內(nèi)容提要艾貝寧的臨床應(yīng)用3發(fā)病機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)，

特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓大量炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過程

ARDS占ICU總發(fā)病率的

10.4%2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議ARDS(急性呼吸窘迫綜合征）新定義：為有已知危險或重新、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)急性發(fā)作輕度:氧合指數(shù)201-300mhg,PEEP／CPAP≥5cm中度:氧合指數(shù)200≤mhg,PEEP≥5cm重度:氧合指數(shù)200≤mhg,PEEP≥10cmARDS簡介19P<0.01重度ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時間越短ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時間越長ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高P<0.01P<0.01JAMA2016，315（8）,788-800.ARDS嚴(yán)重程度與機(jī)械通氣時間ARDS嚴(yán)重程度與脫離呼吸機(jī)時間ARDS嚴(yán)重程度與死亡率ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段中華醫(yī)學(xué)會AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸

（推薦級別：C級）對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估).

(推薦級別：B級）

目前常用鎮(zhèn)靜方法——咪達(dá)唑侖／丙泊汾等深鎮(zhèn)靜

ARDS診療21為什么選擇艾貝寧?？22艾貝寧?不影響患者呼吸中樞，鎮(zhèn)靜同時保持患者自主呼吸Anesthesiology2000;93:382-39423艾貝寧?鎮(zhèn)靜可降低機(jī)械通氣患者氧需氧耗，穩(wěn)定血流動力學(xué)血流動力學(xué)參數(shù)：SAP（mmHg）／MAP（mmHg）／HR（次/min）；代謝參數(shù)：VO2（ml/min）／VCO2（ml/min）；REE／REEpredicted（％）*P<0.01IntensiveCareMed，2009，35:275–281血流動力學(xué)穩(wěn)定患者氧需氧耗降低24艾貝寧?鎮(zhèn)靜同時減少肺血管舒縮張力的幅度，緩解肺動脈高壓PediatricAnesthesia200818:782–78425患者基本情況：16歲，女性，慢行肺部疾病，用藥方案：右美托咪定，負(fù)荷劑量0.5μg/kg(20min），后持續(xù)輸注(0.5μg/kg/h)，48h

芬太尼，0.5μg/kg/h，24h呼吸與咪達(dá)唑侖／丙泊酚／阿片類藥物相比，無呼吸抑制代謝降低機(jī)體代謝，氧需氧耗1.

MedicalHypotheses80(2013)732–737

艾貝寧在ARDS治療中應(yīng)用優(yōu)勢總結(jié)認(rèn)知功能可喚醒，非動眼睡眠循環(huán)肺血管舒縮張力增加，降低肺動脈高壓改善左心室收縮和舒張功能26艾貝寧?優(yōu)勢小結(jié)獲得淺鎮(zhèn)靜比例高丙泊酚、咪達(dá)唑侖及芬太尼用量減少譫妄天數(shù)減少譫妄發(fā)生率降低機(jī)械通氣及住院時間縮短28ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎(chǔ)用藥的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內(nèi)容提要艾貝寧的臨床應(yīng)用3艾貝寧?的臨床用法用量鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)-2<RASS評分<+1起始劑量0.5-1.0μg/kg/h后根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)劑量0.2-1.0μg/kg/h急性躁動期患者或需要深度鎮(zhèn)靜患者艾貝寧聯(lián)合丙泊酚或咪達(dá)唑侖用藥不能直接推注！需艾貝寧?聯(lián)合用藥的深鎮(zhèn)靜患者顱高壓接受治療性低溫的患者嚴(yán)重ARDS接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。。。右美托咪定聯(lián)合丙泊酚或咪達(dá)唑侖用藥

后逐漸減少丙泊酚及咪達(dá)唑侖劑量