保險中介服務集團公司董事長(執(zhí)行董事)、高級管理人員任職資格申請表

保險中介服集團公司事長（執(zhí)行事、高管理人員職資格申請姓

名：擬任職務：機構(gòu)名稱（?。荷暾埲掌冢?/p>

姓

名

性

別

民族政

治出生年月

國籍身份證件名稱

面貌身份證件號碼

照片是否有國護照號碼外居留權(quán)學

歷

學

位技術(shù)職稱辦公電話

授予部門移動電話傳

真

E-MAIL通訊地址

郵

編現(xiàn)工作單位擬任職單位

現(xiàn)任職務擬任職務起止年月

畢業(yè)學校

專

業(yè)

脫產(chǎn)在職

起止年月

培訓內(nèi)容

培訓單位

培訓證書

起止年月

工作單位、部門

職

務

證明人及聯(lián)系方式

申事項保險中介服務集團公司擬任高級管理人員應對照如下事項如實申報，在“是”或“否”后填“√如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項作出說明。

（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（）

否（）

（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或破壞社會經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5

是（）

否（）

（三擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照責令關(guān)閉的法定代表人或擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負有個人責任或直接領(lǐng)導責任的自該公司企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3

是（）

否（）

（四擔任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機構(gòu)的董事事高級管理人員并對被吊銷許可證負有個人責任或直接領(lǐng)導責任的自許可證被吊銷之日起未逾3

是（）

否（）

（五）因違法行為或者違紀行為被金融監(jiān)管機構(gòu)取消任職資格的金融機構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5

是（）

否（）

（六）被金融監(jiān)管機構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進入金融行業(yè)的，期限未滿

是（）（七）受金融監(jiān)管機構(gòu)警告或者罰款未逾年是（）（八）個人所負數(shù)額較大的債務到期未清償是（）

否（）否（）否（）

（九）正在接受司法機關(guān)、紀檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機構(gòu)的調(diào)查

是（）

否（）

（十）中國銀保監(jiān)會規(guī)定不適合擔任高級管理人員的其他情形

是（）（一）曾受過其他刑事處罰是（）（二）曾接受過司法機關(guān)、紀檢或監(jiān)察部門的審查是（）（三）曾受過金融監(jiān)管機構(gòu)的行政處罰是（）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（）

否（）否（）否（）否（）否（）

（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務等不誠信行為

是（）

否（）

（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟案件負有個人責任或直接領(lǐng)導責任

是（）

否（）

（七）曾對保險公司、保險中介機構(gòu)的違規(guī)行為負有個人責任或直接領(lǐng)導責任

是（）

否（）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構(gòu)中工作或者持有股份是（）

否（）

（九）曾被金融監(jiān)管機構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請是（）

否（）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機構(gòu)進行任職資格審查、應予申報的情形是（）

否（）

（一）關(guān)于進行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證書、工作經(jīng)歷證明；（四）申請人最2未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗的應當提交最近未受金融機構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（五）需同時提供最3的個人信用報告以及是否受過法律行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況。

作為保險中介集團公司高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實、合法，并將為此承擔一切法律責任。聲明人簽名：時

間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實,如有虛假或隱瞞,承擔相應法律責任。機構(gòu)公章：時

間：注：填內(nèi)容須用計算機依格式打??；培訓歷是指三個月以