病理生理學(xué)-腎功能不全

病理生理學(xué)—腎功能不全第1頁/共54頁第十六章腎功能不全

（renalinsufficiency，RI）腎臟的生理功能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物:調(diào)節(jié)水電平衡:調(diào)節(jié)酸堿平衡:調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能:

腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD等第2頁/共54頁

當各種病因引起腎功能嚴重障礙時，人體內(nèi)環(huán)境就會發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化，這就是腎功能不全。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為：

急性腎功能不全（ARI）慢性腎功能不全（CRI）第3頁/共54頁第一節(jié)急性腎功能不全

（acuterenalinsufficiency,ARI)

概念：

指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，腎小球濾過率（GFR）急劇減少腎小管發(fā)生變性、壞死

以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的一種急性病理過程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無尿。第4頁/共54頁一、ARI的原因與分類

（一）腎前性急性腎衰：見于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見的原因有：1.血容量的不足：

⑴各種原因所致的大失血；⑵胃腸道的液體丟失；⑶經(jīng)腎臟丟失。

2.心輸出量減少如充血性心衰3.肝腎綜合征4.血管床容量的擴張過敏性休克如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。第5頁/共54頁有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）

ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑（二）腎性急性腎衰竭

由于各種原因?qū)е碌哪I臟實質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰竭。常見的病因:1.急性腎小管壞死約占腎性急性腎衰竭的75%。⑴腎缺血：各種原因引起的有效循環(huán)血量不足，沒有得到及時的糾正，導(dǎo)致嚴重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；第6頁/共54頁⑵腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機毒物，生物毒素等；內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。2.急性腎小球腎炎約占7%3.急性間質(zhì)性腎炎約占9%，主要病因有：⑴感染：細菌、病毒、寄生蟲等；⑵藥物：青霉素類、頭孢菌素類、黃胺類等。4.急性腎血管疾病約占4%5.慢性腎臟疾病的急劇加重

（三）腎后性急性腎衰竭主要見于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。第7頁/共54頁二、少尿型急性腎功能不全（一）發(fā)病經(jīng)過1.少尿期致病因素作用腎血管持續(xù)收縮GFR↓若病因持續(xù)存在腎小管上皮細胞變性壞死原尿回漏少尿或無尿尿量100~200ml/d以下，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥和水中毒；持續(xù)8-16天，一般到21天進入多尿期。2.多尿期腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細胞得以再生、修復(fù)。尿量明顯增多，晝夜排尿可達到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。

第8頁/共54頁多尿的可能機制：⑴.腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)；⑵.受損的腎小管上皮細胞開始修復(fù)；⑶.滲透性利尿；⑷.腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。3.恢復(fù)期

一般在發(fā)病后一個月左右進入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需3-12月。第9頁/共54頁（二）少尿發(fā)生的機制GFR↓的下降是ARI

發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

ARI時，GFR↓不僅涉及腎小球的功能紊亂，而且與腎小管、腎血管功能障礙密切相關(guān)。因此，ARI的發(fā)生機制是多種因素、多種機制綜合作用的結(jié)果。少尿發(fā)生的關(guān)鍵是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有：①腎缺血②腎小管阻塞的損傷作用③腎小管原尿反流第10頁/共54頁

在ARI初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在RI的持續(xù)期，也就是發(fā)展到腎小管壞死時，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用，因此，不同病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。影響GFR↓的原因機制：

1.腎缺血

是ARI初期的主要發(fā)病機制，主要與以下因素有關(guān)：腎灌注壓降低腎血管收縮腎血液流變學(xué)變化第11頁/共54頁⑴.腎灌注壓下降：腎血流的自身調(diào)節(jié)：當動脈血壓在10.7~21.3kPa(80~160mmHg)時，隨著血壓的下降，通過腎血管自身調(diào)節(jié)，即腎血管平滑肌舒張，外周阻力降低，使RBF和GFR保持穩(wěn)定。（通過前列腺素調(diào)節(jié)）腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa，腎血流失去自身調(diào)節(jié)，使腎小球有效濾過壓降低，GFR↓。⑵.腎血管收縮：

在全身血容量降低，腎缺血時，腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，引起腎入球小動脈收縮，腎血流重新分布，即皮質(zhì)腎單位的入球小動脈收縮更明顯。但入球小動脈的收縮可先于全身血管的收縮，所以全身血壓不能反映腎血流動力學(xué)的改變。第12頁/共54頁入球動脈痙攣、收縮，腎血管阻力增加的機制：①.體內(nèi)兒茶酚胺增加（應(yīng)激反應(yīng)）②.腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

腎灌注壓下降刺激近球細胞分泌腎素腎缺血、腎中毒腎小管功能障礙近曲小管對鈉的重吸收降低遠曲小管內(nèi)鈉的濃度增高致密斑受到鈉負荷刺激分泌腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活A(yù)TⅡ入球小動脈收縮，GFR↓③.前列腺素產(chǎn)生減少④.腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的作用⑤.其它腺苷、腎小管內(nèi)Ca2+增多第13頁/共54頁GFR↓第14頁/共54頁GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變第15頁/共54頁⑶.血液流變學(xué)的變化：①.血液粘度升高纖維蛋白原增高可能是ARI血液粘度升高的主要原因。②.白細胞粘附、聚集阻塞微血管③.微血管改變血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁。2.腎小管阻塞的損傷作用在病理切片和微穿刺測定中發(fā)現(xiàn)腎小管內(nèi)存在各種管型以及近曲小管擴張，壓力明顯升高。異型輸血、擠壓綜合征急性腎小管壞死脫落的上皮細胞、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓升高，GFR↓第16頁/共54頁3.腎小管原尿反流持續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細胞壞死，基膜斷裂尿液回漏至腎間質(zhì)尿量減少腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管和腎小管周圍毛細血管囊內(nèi)壓增高，GFR↓；血流進一步減少，腎損害加重，形成惡性循環(huán)第17頁/共54頁原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR↓少尿無尿第18頁/共54頁少尿的發(fā)生機制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細血管受壓第19頁/共54頁（三）腎組織細胞損傷及其機制

腎內(nèi)各種組織細胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI時GFR持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機制。

1.受損細胞⑴.腎小管細胞

小管破裂性損傷基底膜破壞，腎小管各段均可受累，但并非每個腎單位均出現(xiàn)損傷，可見于腎中毒及腎持續(xù)性缺血。

腎毒性損傷基底膜完整，主要損傷近球小管，可累及所有腎單位，主要見于腎中毒。

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近來研究提示：腎缺血及腎中毒對腎小管上皮細胞的損傷多表現(xiàn)為細胞功能的紊亂而不是壞死，如果細胞壞死或出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)病理改變，則表明損傷十分嚴重。另外，腎小管上皮細胞具有較強的增生能力，在腎缺血或腎中毒時，腎小管上皮細胞增生和修復(fù)明顯增強。第21頁/共54頁⑵.內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞受損時結(jié)構(gòu)和功能異常如下：①.內(nèi)皮細胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少；②.內(nèi)皮細胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細血管內(nèi)凝血；③.腎小球內(nèi)皮細胞窗變小，超濾系數(shù)（Kf)↓；④.內(nèi)皮細胞釋放舒縮血管因子不平衡。⑶系膜細胞

ATⅡ、ADH、慶大霉素、腺苷、硝酸鈾系膜細胞收縮腎小球血流阻力↑腎小球濾過面積↓GFR↓Kf↓第22頁/共54頁2.細胞損傷的機制

細胞能量代謝和膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能變化所致。⑴.ATP產(chǎn)生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓缺血、缺氧主動重吸收↓

ATP生成↓Na+泵活性↓腎中毒→線粒體功能障礙Ca2+泵活性↓惡性循環(huán)細胞內(nèi)Ca2+↑膜通透性↑細胞水腫肌漿網(wǎng)攝鈣↓沉積于線粒體鈣超載Ca2+泵外排Ca2+↓⑵.自由基產(chǎn)生↑與清除↓腎缺血OFR生成↑缺血后再灌注OFR↑腎毒物如氯化汞缺血→GSH、SOD↓OFR清除↓第23頁/共54頁⑶.還原型谷胱甘肽（GSH）↓①清除自由基↓，保護細胞免受損傷作用↓；②細胞膜蛋白質(zhì)的巰基與二硫化物比例失調(diào)，妨礙膜的功能；③磷脂酶可被激活。⑷.磷脂酶活性↑細胞內(nèi)Ca2+↑GSH↓PLA2活性↑分解膜磷脂細胞骨架結(jié)構(gòu)解體（四）少尿期的代謝紊亂1.氮質(zhì)血癥

實質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥的指標。BUN的正常平均值為3.57~7.14mmol/L。第24頁/共54頁ARI，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因作用如創(chuàng)傷、燒傷，組織分解↑血中非蛋白氮增高，嚴重時可引起嘔吐、腹瀉、甚至昏迷。只要有30%功能腎單位存在，BUN就可維持在正常水平，另外，血中BUN還與外源性和內(nèi)源性尿素負荷的大小有關(guān)（受蛋白質(zhì)攝入量、感染、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素的影響），所以BUN并非反映腎功能的靈敏指標。2.代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生。第25頁/共54頁3.水中毒⑴.腎排水減少⑵.ADH分泌增多⑶.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多水潴留⑷.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多當水潴留超過鈉潴留稀釋性低鈉血癥水轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)細胞水腫4.高鉀血癥

少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因原因：⑴.鉀排出減少⑵.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出⑶.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特別是加重高鉀血癥。第26頁/共54頁三、非少尿型急性腎功能不全發(fā)病初期尿量正?；蛟龆啵瑓s發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。非少尿型ARI時腎泌尿功能障礙的嚴重程度較少尿型ARI為輕，病程相對較短，嚴重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。非少尿型ARI的病人不僅發(fā)病初期尿量不減少，而且沒有明顯的多尿期，恢復(fù)期從BUN和血清肌酐降低時開始，其時間長短也與病因種類和強度、病人年齡和治療措施有關(guān)。少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化：

利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不當時

第27頁/共54頁四、防治原則（一）.原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。（二）.少尿期的治療

ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對于尚未達到透析指征者，可暫行對癥處理。1.嚴格控制水鈉的攝入在體液丟失糾正之后，要堅持“量出為入”的原則，嚴格控制水鈉的攝入。每日的入液量=前一日的尿量+其他顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營養(yǎng)盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強。第28頁/共54頁3.控制代謝性酸中毒SB4.處理高鉀血癥如血清鉀超過6.5mmol/L，則迅速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴重的高鉀血癥應(yīng)盡快進行透析治療。5.預(yù)防和治療并發(fā)感染（三）.多尿期的治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（四）恢復(fù)期的治療無需特殊治療，主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。

第29頁/共54頁急性功能性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭的鑒別：尿指標功能性ARI器質(zhì)性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓(mOsm/L)＞700＜250尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細胞管型、紅細胞、白細胞和變性壞死上皮細胞補液原則充分擴容量出而入，寧少勿多

第30頁/共54頁第二節(jié)慢性腎功能不全

（chronicrenalinsufficiency,CRI)概念：任何疾病使腎單位進行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。一、病因

（一）腎疾患（二）腎血管疾患（三）尿路慢性梗阻第31頁/共54頁二、發(fā)病過程CRF是一個緩慢而漸進的發(fā)展過程。㈠代償期腎的儲備能力下降殘存的腎單位功能性代償和代償性肥大表現(xiàn)為腎小球濾過功能↑，腎小管對K+、H+的分泌功能↑，在體液因素的作用下對Na+等吸收↓腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱腎臟可通過改變尿量、尿液成分和酸堿度來調(diào)節(jié)腎功能障礙所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂。如：慢性腎病→GFR↓健存腎單位濾出的尿素↑，滲透性利尿→Na+重吸收↓

ANP釋放↑→尿Na+排出↑第32頁/共54頁

腎臟的代償儲備能力非常強大，可在很長時間內(nèi)維持腎功能處于臨界水平，但不能耐受額外的負荷增加，可因感染、創(chuàng)傷及失血等情況，組織蛋白分解加強，或腎血流減少，GFR↓↓而誘發(fā)腎功能不全。㈡失代償期由于腎功能進一步受損，其儲備功能和適應(yīng)代償功能逐漸下降，殘存的腎單位已不能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定，而逐漸出現(xiàn)RI以至RF的癥狀，最終以尿毒癥告終。第33頁/共54頁慢性腎功能不全的發(fā)展階段

GFR內(nèi)生肌酐氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)

(ml/min)清除率腎臟貯正常值的腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常備能力30~6030%以上無未出現(xiàn)任何癥狀，喪失期腎功能2525%~30%輕度或可有酸中毒，腎濃縮功能不全期中度輕度損害（夜尿或多尿）輕度貧血腎衰竭10~1520%~25%較重等張尿，代酸明顯，水、期鈉潴留，低鈣、高磷，嚴重貧血，輕度的胃腸道癥狀和精神神經(jīng)癥狀尿毒癥＜10＜20%嚴重有全身性中毒癥狀，繼發(fā)期性甲狀旁腺功能亢進癥，明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第34頁/共54頁255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期第35頁/共54頁三、發(fā)病機制㈠健存腎單位日益減少

雖然引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但最終都會導(dǎo)致病變腎單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來代償，隨著病變的發(fā)展，健存腎單位日益減少，最后當健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)RI的癥狀。病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭第36頁/共54頁㈡矯枉失衡（trade-off）

對健存腎單位學(xué)說的補充和發(fā)展。當腎單位GFR進行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過減少時，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機體可通過分泌某種體液因子來促進該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對機體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展。

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常當腎功能進一步惡化→GFR↓↓→P的排泄也進一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄過多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進→溶骨作用↑，骨P釋放↑，但同時有引起了腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。第37頁/共54頁矯枉失衡GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(失衡)(促進排泄)第38頁/共54頁

㈢腎小球過度濾過（glomerularhyperfltration）腎功能的過度代償加重了腎的損傷，促進腎功能衰竭。

80年代，Brenner提出的高血流動力學(xué)說，認為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因。㈣腎小管-腎間質(zhì)損害近年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進展中的作用越來越受到人們的重視。已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。第39頁/共54頁因為：①腎小管的萎縮和間質(zhì)纖維化可導(dǎo)致球后毛細血管床的阻塞，毛細血管流量明顯減少，GFR↓；②腎小管萎縮導(dǎo)致無小管腎小球的形成，血流不經(jīng)濾過直接經(jīng)靜脈回流，GFR進一步↓。說明CRI病程進展中腎小管-間質(zhì)損害占有重要地位。（五）尿毒癥毒素學(xué)說

尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀。（六）脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，促進其在腎臟組織的遷徙和聚集，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害。（七）其他第40頁/共54頁四、對機體的影響

㈠泌尿功能障礙⒈尿量的變化早期：夜尿、多尿晚期：少尿⑴夜尿：機制：①慢性腎功能障礙，健存腎單位通過夜以繼日的工作來排出過多的代謝廢物和水分；②腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。⑵多尿：機制：①健存腎單位功能代償性增加，單個腎單位的原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水的重吸收；②慢性腎盂腎炎，髓質(zhì)高滲環(huán)境的破壞。盡管尿量增多，NPN仍不斷升高?、巧倌蚝蜔o尿腎單位極度減少第41頁/共54頁⒉尿滲透壓的變化正常尿相對密度：1.002~1.035

早期——腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿（尿相對密度最高＜1.020）晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿（尿相對密度固定于1.008~1.012），尿滲透壓為266~300mmol/L(正常為360~1450mmol/L)⒊尿液成分的改變⑴蛋白尿+~+++①腎小球濾過膜的通透性增加；②腎小管上皮細胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。⑵血尿和膿尿第42頁/共54頁㈡體液內(nèi)環(huán)境的改變⒈氮質(zhì)血癥由于GFR下降，含氮的代謝廢物如尿素、肌酐、尿酸等這些NPN在體內(nèi)蓄積。⑴血漿尿素氮（BUN）影響因素：GFR；外源性或內(nèi)源性氮負荷增加⑵血漿肌酐（Cr）肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度⑶血漿尿酸氮與遠曲小管分泌尿酸增多和腸道尿酸分解增強有關(guān)。另外，NPN↑還包括中分子多肽類、氨基酸和胍類等。第43頁/共54頁⒉酸中毒早期———高血氯性代謝性酸中毒腎小管上皮細胞氨合成障礙泌H+↓NaHCO3重吸收↓鈉水排出↑細胞外容量↓（+）RAAS飲食中NaCl滯留血氯↑高血氯性代謝性酸中毒晚期———AG增高型代謝性酸中毒GFR↓↓非揮發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排出↓磷酸、硫酸蓄積⒊電解質(zhì)紊亂⑴鈉代謝障礙腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降

CRI的腎為“失鹽性腎”，尿鈉含量很高，而表現(xiàn)為低鈉血癥。第44頁/共54頁原因機制：①腎小管泌H+產(chǎn)NH4+功能減弱，鈉重吸收減少②滲透性利尿③CRI時NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉細胞外液量↓GFR進一步↓加重尿毒癥在終末期腎衰竭時，高鈉血癥較為常見，主要原因是腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉的排出減少所致。⑵鉀代謝障礙

慢性腎衰的病人在較長時間內(nèi)能夠維持鉀代謝的平衡，一般不發(fā)生高鉀血癥。原因：①ADS的分泌↑；②腎小管上皮細胞Na+-K+-ATP酶的活性↑，泌

K+↑。第45頁/共54頁

因而CRI時尿中排鉀量固定，和攝入量無關(guān)。因而如攝入量超過排泄速度則發(fā)生高鉀血癥，反之如進食減少或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥。如高鉀血癥的發(fā)生機制：①尿少或無尿，尿鉀排出↓；②代酸；③分解代謝↑；④攝入過多的含鉀的食物或藥物；⑤長期使用保鉀利尿劑；⑥輸大量的庫存血或使用影響鉀排泄的藥物（如青霉素鈉）。第46頁/共54頁⑶鈣磷代謝障礙———血磷↑血鈣↓1）高血磷2）低血鈣機制：①血磷升高②VitD羥化障礙③血磷升高刺激甲狀旁腺C細胞分泌降鈣素，抑制腸道鈣的吸收④毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留是小腸粘膜受損，鈣吸收減少⑤血磷升高從腸道排出時與鈣結(jié)合成磷酸鈣，妨礙鈣的吸收第47頁/共54頁㈢其他病理生理變化⒈腎性高血壓機制：①腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活性增強②鈉水潴留③腎分泌的抗高血壓物質(zhì)（PGA2、PGE2）減少⒉腎性貧血97%機制：①EPO生成減少②CRI時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞；腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動，RBC受到機械損傷而破裂。④鐵的再利用障礙⑤出血第48頁/共54頁⒊出血傾向17%~20%

目前多數(shù)學(xué)者認為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。⒋腎性骨營養(yǎng)不