醫(yī)療機構(gòu)藥品配置服務相關(guān)問題的探討

醫(yī)療機構(gòu)藥品配置服務相關(guān)問題的探討1第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

醫(yī)療機構(gòu)藥事管理工作的基本任務是貫徹國家藥品管理的方針、政策和法規(guī)，以病人為中心，以臨床藥學與藥物治療學為基礎(chǔ)，籌措、供應、調(diào)劑藥品，科學配制制劑和使用藥品，做好藥學服務和藥品監(jiān)督管理工作。

——《軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四條2第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥事管理工作的轉(zhuǎn)型藥品供應保障技術(shù)服務保障——袁永林3第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥學服務模式的幾次轉(zhuǎn)變

上一世紀80年代衛(wèi)生部門首先在全國推廣了中心擺藥制，即醫(yī)療機構(gòu)對住院患者施行臨床用藥單劑量調(diào)配，執(zhí)行這一功能的部門稱為擺藥中心（DrugDispenseCenter，DDC），目前國內(nèi)縣級以上醫(yī)院普遍采用了中心擺藥制。

中心擺藥制4第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五中心擺藥制產(chǎn)生的根源：

藥品積壓藥品浪費藥品質(zhì)量難于保證藥品資源不合理占有5第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五中心擺藥制存在的弊端：藥品二次污染

剝片、擺藥、核對、發(fā)放、藥杯藥品損耗加大

遺失、潮解、破損、失效藥劑科管理難度加大

保存藥品、暫借藥品、核對藥品不能解決注射劑的管理問題6第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五中心擺藥弊端解決途徑在相對凈化條件下完成口服藥品的單劑量調(diào)配在凈化條件下實現(xiàn)注射藥品配制和單劑量調(diào)配——PIVAs7第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五通過HIS系統(tǒng)傳送醫(yī)囑信息，將一次藥量的藥片或膠囊自動包入同一個藥袋內(nèi)的設(shè)備——全自動片劑分包機。提高調(diào)劑效率和效期藥品的管理，減少藥品浪費。完善藥房的藥品管理，提高投藥準確率，消除人為的誤投擺藥機

8第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五靜脈藥物配置中心——PIVAs靜脈藥物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServicesPIVAs）在潔凈環(huán)境下完成住院患者單劑量用藥的配制和配送。目前全國已建立的PIVAs已超過200家，但主要集中在北京、上海、天津、廣東等少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，西南地區(qū)僅嘗試性地建立了數(shù)家小型PIVAs9第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進氣管路軟袋10第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PIVAs建設(shè)的支撐條件第三代輸液系統(tǒng)——軟袋HIS系統(tǒng)傳送醫(yī)囑信息足夠的場地（≥200平方米）足夠的人員（≥10人）物流傳輸系統(tǒng)——臨時醫(yī)囑11第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PIVAs存在的難點問題配送及時性問題差錯事故防范問題審方與合理用藥問題臨床交接與相互配合問題12第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于PIVAs的爭議問題大型化與小型化問題

建立全面集中配制的大型配置中心，還是分病區(qū)建立多個小型藥品配置中心有不同意見。持小型化意見者認為小型化利于管理，配送及時、配制過程更專業(yè)化。持大型化意見者認為大型化利于促進合理用藥，節(jié)約建設(shè)成本和運行成本。

收費與不收費的問題持不收費意見者認為，醫(yī)療機構(gòu)有義務保障患者安全，不能因改變工作模式而加重患者負擔。持收費意見者認為中心運行成本較高，不收費難有生命力；同時患者享受到了更優(yōu)質(zhì)的服務，承擔用藥風險減小，理應為此買單13第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五臨床藥物配置中心的建設(shè)

我院將口服和注射用藥統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)了

臨床藥物配置中心（ClinicalParmacyServiceCenter，CPSC）

通過審方系統(tǒng)對臨床醫(yī)囑用藥合理性進行整體審查，在潔凈條件下完成口服藥品單劑量擺藥和靜脈用藥的集中配置。14第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五15第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五臨床藥物配置中心相關(guān)問題審方與合理用藥（一）一般醫(yī)院PIVAs審方人員歸配置中心管理，審方人員日常工作，僅可滿足資料積累，無法進行總結(jié)提高；我們采取臨床藥學室工作人員輪流審方方式，定期（一月）總結(jié)并轉(zhuǎn)化為臨床用藥指導意見書，可全面促進醫(yī)院合理用藥。

16第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五一般審方范圍僅限于對靜脈用藥單組藥品合理性的審查。我們提出了全面審方的概念，即審方人員不但對單組輸液進行審核，也要對醫(yī)囑整體合理性進行審核，主要審核各組靜脈用藥間有無沖突、口服藥與注射藥搭配是否合理、當日用藥與即往藥歷有無矛盾等。審方與合理用藥（二）17第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五審方需要相對安靜獨立的環(huán)境，我們采取了后臺審方的方式進行；配置中心的僅設(shè)置打單室。審方方式為系統(tǒng)過濾（PASS系統(tǒng)）與人工審方相結(jié)合。審方與合理用藥（三）18第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置中心工作質(zhì)量評估體系的建立尚統(tǒng)一標準；部分PIVAs建立了中心內(nèi)部的質(zhì)量管理組織，我們認為這很可能流于形式，難于發(fā)揮其應有的作用。配置中心質(zhì)量管理組織的設(shè)置19第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五大坪醫(yī)院臨床藥物配置中心

質(zhì)量管理組織機構(gòu)圖組長——醫(yī)教部主任副組長——藥學部主任副組長——護理部主任配置中心負責人藥品檢驗室負責人臨床藥學室負責人各科室護士長差錯、及時性、輸液反應、環(huán)境監(jiān)測、成品抽查20第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置中心凈化級別應分區(qū)設(shè)置，設(shè)置級別較低達不到防止藥品污染的目的；但盲目追求高凈化級別則會影響工作效率并造成資源浪費。配置中心凈化級別的設(shè)置21第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五無菌藥品生產(chǎn)環(huán)境的空氣潔凈度級別要求：（1）最終滅菌藥品：100級或10,000級監(jiān)督下的局部100級：大容量注射劑（≥50毫升)的灌封;10,000級:注射劑的稀配、濾過；小容量注射劑的灌封；（2）非最終滅菌藥品：100級或10,000級背景下局部100級：灌裝前不需除菌濾過的藥液配劑；注射劑的灌封、分裝和壓塞.非無菌藥品生產(chǎn)環(huán)境的空氣潔凈度級別要求：

(2)300,000級：最終滅菌口服液體藥品的暴露工序；口服固體藥品的暴露工序；表皮外用藥品暴露工序；直腸用藥的暴露工序。

——《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》1998版22第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥庫審方更衣注射排藥區(qū)配制區(qū)特殊普通核對區(qū)外包區(qū)物流人流外送非潔凈區(qū)30萬級萬級區(qū)百級區(qū)口服擺藥區(qū)大坪醫(yī)院臨床藥物配置中心

凈化設(shè)置示意圖23第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五24第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二次擺藥和電子掃描確認的設(shè)置二次排藥與電子掃描系統(tǒng)的結(jié)合，保證藥品調(diào)配準確無誤25第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置中心與物流傳輸系統(tǒng)的結(jié)合成品外送始終是制約配置中心發(fā)展的瓶頸。物流傳輸系統(tǒng)配制長期醫(yī)囑的必要補充，是配制臨時醫(yī)囑的必備條件26第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)護人員應該及時得到醫(yī)囑信息的反饋，但由于種種原因不能及時傳遞信息。我們的措施：建立問題醫(yī)囑短信平臺，專人負責將當日審查出的問題以短信方式發(fā)送至經(jīng)管醫(yī)生和護士長。配置中心與臨床的溝通27第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五合理批次決策

1、合理的醫(yī)囑被正確執(zhí)行才能實現(xiàn)其價值

2、藥品分批次配送改變臨床用藥習慣第一批8:00~8:30

第二批9:00~10:30

第三批14:00~15:00

第四批17:00~18:00

第五批22:00~23:30(未開展)28第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

抗感染藥物批次決策

每日1次——第二批每日2次——第一、四批（打包）每日3次——第一、三、五批（打包）每日4次——第一、三、四（打包）、五批（打包）29第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分批次送藥的作用

1、控制藥品輸注速度，減少不良反應，延長作用時間。

2、控制藥品給藥間隔，避免藥品浪費、增強藥品療效。30第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五批次決策的終極目標

根據(jù)時辰藥理學實現(xiàn)藥品臨床使用分批次的自動化31第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》

《靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程》

（供試行）問題討論第十三條……尊重其他醫(yī)療專業(yè)人員,不公開評論用藥醫(yī)囑(處方)的合理性.

此點作為法規(guī)性文件出臺不恰當,不利于促進合理用藥工作.32第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第十七條

(五)靜脈藥物調(diào)配中心內(nèi)……不設(shè)地漏……配制間不宜設(shè)地漏但潔具清洗間需要地漏.33第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第二十九條……二級藥品庫儲存量不超過一周量.第四十一條……輸液標簽應根據(jù)醫(yī)師用藥醫(yī)囑生成一式二聯(lián)……第四十四條……副聯(lián)標簽保存1年備查.

不符合工作