循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓

循證醫(yī)學

浙江大學陳坤

ck@循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓1/100

第一講循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓2/100一、循證醫(yī)學基本概念

（evidence-basedmedicine,EBM）

定義：循證醫(yī)學是遵照證據(jù)醫(yī)學，是慎重、準確和明智地應用當前所能取得最好研究證據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出患者治療辦法。

實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見進行臨床決議?！堆C醫(yī)學：怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》Sacker教授循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓3/100循證醫(yī)學是遵照最正確科學依據(jù)醫(yī)學實踐過程循證醫(yī)學關鍵是高質(zhì)量臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)師專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學必備條件

充分考慮患者期望或選擇是實踐循證醫(yī)學關鍵原因基本概念循證醫(yī)學總論一、循證醫(yī)學基本概念

（evidence-basedmedicine,EBM）循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓4/100最新醫(yī)學研究結(jié)果最正確證據(jù)既往醫(yī)學研究結(jié)果患者最正確診療效果臨床醫(yī)生（尋求新證據(jù)）（生病就醫(yī)）（科學決議）循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學實踐示意圖循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓5/100隨機臨床試驗歷史1

Meta-分析歷史2二、循證醫(yī)學產(chǎn)生歷史

臨床流行病學

33

Cochrane協(xié)作網(wǎng)

44循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓6/100

哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這么一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習知識有二分之一會證實是錯誤，更糟糕是我們不知道哪二分之一是錯。

循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓7/100醫(yī)療防治知識中謬誤

放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年

乳房切除用于孕婦子癇所致驚厥

Beta胡蘿卜素用于預防心臟病

維他命E用于預防肺癌循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓8/100布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學統(tǒng)計學家

流行病學家

世界第一個隨機對照臨床試驗設計者循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓9/100阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐巨大潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究結(jié)果忽略，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳輸和利用臨床研究證據(jù)重視。循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓10/100大衛(wèi)·薩基特

(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學先驅(qū)英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓11/100循證醫(yī)學分支學科1

循證醫(yī)學普及教育2三、循證醫(yī)學開展現(xiàn)實狀況和發(fā)展方向

循證醫(yī)學證據(jù)研究

33

中國循證醫(yī)學現(xiàn)實狀況

44循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓12/100

1998.7.4英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)認為循證醫(yī)學是醫(yī)學領域又一偉大構(gòu)想。 .9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學當選為當年八十個震蕩世界偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里革命。 .8.4美國華盛頓郵報

(WashingtonPost)將循證醫(yī)學稱為醫(yī)學史上又一最出色成就。循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓13/100四、實踐循證醫(yī)學基本條件循證醫(yī)學總論1.高素質(zhì)臨床醫(yī)生2.最正確研究證據(jù)3.臨床流行病學基本方法和知識4.患者參加

美國內(nèi)科學雜志發(fā)表ACPJC副刊

循證醫(yī)學雜志Cochrane圖書館臨床證據(jù)循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓14/100循證醫(yī)學總論臨床流行病學方法學基礎循證醫(yī)學臨床實踐患者參加最正確研究結(jié)果素質(zhì)良好臨床醫(yī)生循證醫(yī)學實踐基本條件示意圖循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓15/100五、實踐循證實踐步驟和方法

1.提出需處理實際問題2.查索現(xiàn)有最好證據(jù)

3.評定研究方法學方面質(zhì)量4.評定結(jié)果大小與可信度

5.評定研究結(jié)果外推性

6.綜合證據(jù)、資源和價值取向,做出決議*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.

循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓16/100六、實踐循證醫(yī)學可能存在問題和困難

循證醫(yī)學總論1.循證醫(yī)學信息資源數(shù)量不足，質(zhì)量不高2.循證醫(yī)學檢索策略制訂中各方協(xié)作不利

3.查全與查準對立與統(tǒng)一循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓17/100實踐指南[綜合證據(jù)、資源和價值取向普通性提議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究總結(jié)和應用指點]系統(tǒng)綜述[多個相關研究結(jié)果科學總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機對照臨床試驗]循證醫(yī)學雜志考科藍圖書館MEDLINE美國指南文庫

對證據(jù)了解

對證據(jù)接收

證據(jù)適用性

用證據(jù)能力

進行循證實踐

病人接受治療

病人依從醫(yī)囑直接效應病情改進生活質(zhì)量提升壽命延長病人滿意間接效應資源分配合理良好經(jīng)濟效益良好社會效應醫(yī)務人員和決議者知識、態(tài)度、能力和行為病人選擇和行為因為每個步驟不足，最終效果將隨反應鏈延伸而不停降低原始研究證據(jù)形式及其數(shù)據(jù)庫證據(jù)效果反應鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果原因循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓18/100七、醫(yī)學研究證據(jù)分級

1.美國預防醫(yī)學工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)分級方法，能夠用于評價治療或篩查證據(jù)質(zhì)量:

*I級證據(jù)：自最少一個設計良好隨機對照臨床試驗中取得證據(jù)；*II-1級證據(jù)：自設計良好非隨機對照試驗中取得證據(jù)；*II-2級證據(jù)：來自設計良好隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)證據(jù)；

*II-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預時間序列研究得出證據(jù)。非對照試驗中得出差異極為顯著結(jié)果有時也可作為這一等級證據(jù)；*III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或教授委員會匯報權(quán)威意見。

隊列研究

時間序列研究循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓19/100

2.牛津循證醫(yī)學中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)提出了另外一套證據(jù)評價體系，可用于預防、診療、預后、治療和危害研究等領域研究評價：

*A級證據(jù)：含有一致性、在不一樣群體中得到驗證隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決議規(guī)則；*B級證據(jù)：含有一致性回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)外推得出結(jié)論；*C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出結(jié)論；*D級證據(jù)：沒相關鍵性評價教授意見，或是基于基礎醫(yī)學研究得出證據(jù)。循證醫(yī)學總論七、醫(yī)學研究證據(jù)分級循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓20/100

3.在臨床指南和其它著述中，還有一套推薦評價體系，經(jīng)過衡量醫(yī)療行為風險與獲益以及該操作基于何種證據(jù)等級來對醫(yī)療行為醫(yī)患溝通作出指導。以下是美國預防醫(yī)學工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)推薦評價標準：

*A級推薦：良好科學證據(jù)提醒該醫(yī)療行為帶來獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在風險。臨床醫(yī)生應該對適用患者告討論該醫(yī)療行為；*B級推薦：最少是尚可證據(jù)提醒該醫(yī)療行為帶來獲益超出其潛在風險。臨床醫(yī)生應對適用患者討論該醫(yī)療行為；*C級推薦：最少是尚可科學證據(jù)提醒該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分靠近，無法進行普通性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在一些個體性考慮；

*D級推薦：最少是尚可科學證據(jù)提醒該醫(yī)療行為潛在風險超出潛在獲益；臨床醫(yī)生不應該向無癥狀患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；*E級推薦：該醫(yī)療行為缺乏科學證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，比如風險與獲益無法衡量和評定。臨床醫(yī)生應該幫助患者了解該醫(yī)療行為存在不確定性。

七、醫(yī)學研究證據(jù)分級循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓21/100八、醫(yī)學研究證據(jù)起源★數(shù)據(jù)庫資源★網(wǎng)站資源

★雜志

★會議文件

★在研和(或)未發(fā)表臨床試驗

循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓22/100

第二講研究證據(jù)評價與系統(tǒng)評價循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓23/100一、評價臨床研究證據(jù)主要性證據(jù)起源復雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者詳細情況研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓24/100二、醫(yī)學文件主要類型1.原始研究證據(jù)，即原始論著:作者依據(jù)自己工作實踐經(jīng)驗和科研結(jié)果寫成原始論文，主要包括病因、診療、治療和預后。包含：

試驗性研究：給受試對象施加一定干預辦法，如：隨機對照試驗和非隨機對照試驗。

觀察性研究：未向受試對象施加干預辦法，如：隊列研究、病例-對照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病案報道。研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓25/100二、醫(yī)學文件主要類型2.二次研究證據(jù)：對原始文件系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括敘述。如：Meta-分析、系統(tǒng)評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決議分析和經(jīng)濟學分析等。研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓26/100三、臨床證據(jù)起源

1.一級起源證據(jù)：所提供證據(jù)為原始研究證據(jù)。最有名搜集一級起源證據(jù)數(shù)據(jù)庫包含:美國“醫(yī)學索引在線”、歐洲Embase數(shù)據(jù)庫和中國“中國生物醫(yī)學文件數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓27/100

2.二級起源證據(jù)：為對原始文件研究證據(jù)進行了處理二次研究證據(jù)。這類證據(jù)文件數(shù)據(jù)庫包含：

Cochrane圖書館、最正確證據(jù)、循證醫(yī)學評價、指南數(shù)據(jù)庫、正在進行中研究注冊目錄。

三、臨床證據(jù)起源研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓28/100胃食管反流病指南經(jīng)典癥狀PPI試驗治療；強大抑酸治療：快速減輕癥狀、愈合潰瘍；PPI用于維持治療更有效。研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓29/100

四、最正確臨床證據(jù)特征

應用于循證醫(yī)學實踐證據(jù)，應該是最正確證據(jù)，它必須要應用臨床流行病學和循證醫(yī)學評價標準進行嚴格評價，且需要具備以下三個特征：

1.真實性2.主要性3.實用性研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓30/100五、怎樣高效率閱讀醫(yī)學文件

1.明確閱讀文件目標2.熟悉文件基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文件

研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓31/1001.明確閱讀文件目標

比如：要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中應用價值，應先查尋有沒有相關系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文件綜述，因為這類文件濃縮了大量原始文件信息，尤其是系統(tǒng)評價，其嚴格方法學使文件結(jié)論含有很高真實性和可信度，可節(jié)約讀者逐篇閱讀和評價原始文件時間和精力，快速和有效地獲取有價值信息資源。五、怎樣高效率閱讀醫(yī)學文件研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓32/1002.熟悉文件基本結(jié)構(gòu)

比如：大多數(shù)原始論著均包含摘要、序言、材料和方法、結(jié)果、討論和參考文件6個部分，假如想了解某篇文件結(jié)論是否適合于自己患者，可直接閱讀方法學部分了解其設計方案、病例選擇標準等以判斷其結(jié)論應用范圍，無需從頭讀到尾。五、怎樣高效率閱讀醫(yī)學文件研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓33/1003.選擇性地閱讀文件只閱讀感興趣和有臨床應用價值文件快速瀏覽文件集中閱讀文件方法學部分可保留對文件最終裁決權(quán)五、怎樣高效率閱讀醫(yī)學文件研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓34/100六、怎樣評價臨床研究證據(jù)評價臨床研究證據(jù)步驟

1.初篩臨床研究證據(jù)真實性和相關性2.確定研究證據(jù)類型3.依據(jù)研究證據(jù)類型評價其真實性和相關性研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓35/100六、怎樣評價臨床研究證據(jù)1.初篩臨床研究證據(jù)真實性和相關性表1初篩臨床研究證據(jù)真實性和相關性這篇文章是否值得花時間精讀是否這篇文章是否來自同行評審（peer--reviewed）雜志繼續(xù)停頓這篇文章研究場所是否與你醫(yī)院相同，方便結(jié)果真實可應用于你患者繼續(xù)停頓該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設計或結(jié)果是否可能所以受影響暫停繼續(xù)閱讀這篇文章摘要結(jié)論部分，確定相關性假如文章提供信息是真實，對我患者健康有沒有直接影響，是否為患者所關心問題繼續(xù)停頓是否為臨床實踐中常見問題，文章中包括干預方法或試驗方法在我醫(yī)院是否可行繼續(xù)停頓假如文章提供信息是真實，是否會改變現(xiàn)有醫(yī)療實踐繼續(xù)停頓研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓36/1002.確定研究證據(jù)類型表2原始研究包括主要臨床問題及其慣用設計方案病因：評價某種原因是否與疾病發(fā)生相關隊列研究或病例對照研究診療：評價某一診療試驗真實性和可靠性橫斷面研究（將新試驗與金標準進行比較）或評價某一試驗在應用于人群時檢測臨床前期病例準確性治療：評價某種治療方法如藥品、外科手術(shù)，隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗或其它干預辦法效果預后：確定疾病結(jié)局隊列研究

臨床問題慣用設計方案六、怎樣評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓37/1003.依據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)價值：

⑴研究證據(jù)內(nèi)在真實性⑵研究證據(jù)臨床主要性⑶研究證據(jù)外在真實性六、怎樣評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓38/100

(1)研究證據(jù)內(nèi)在真實性：是評價研究證據(jù)關鍵。

比如：評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不一樣治療組？隨機化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配組別將全部研究對象納入分析？是否采取盲法等？假如一篇文件內(nèi)在真實性有缺點，則勿需談論其它方面價值。六、怎樣評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓39/100

⑵研究證據(jù)臨床主要性：是指研究結(jié)果本身是否含有臨床價值。評價其臨床價值主要采取客觀指標，而不一樣研究類型其指標不一樣。比如：治療性研究可采取相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和預防一例某種事件發(fā)生需要治療病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療辦法凈效應及其臨床價值；診療性試驗則采取敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診療試驗價值。六、怎樣評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓40/100⑶研究證據(jù)外在真實性：是指文章結(jié)果或結(jié)論在不一樣人群、不一樣地點和針對詳細病例推廣應用價值。

比如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用β-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管心力衰竭患者有糖尿病，而且正在使用胰島素治療，是否馬上使用β-受體阻滯劑需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。六、怎樣評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓41/100七、各類研究證據(jù)評價標準(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)

2.診療性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓42/100

病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)

臨床醫(yī)師經(jīng)常碰到正常人群/患者暴露于某種可能有害原因如環(huán)境中各種危險原因（X射線、物理和化學物質(zhì)等）或者藥品等醫(yī)療干預辦法，所以暴露者經(jīng)常提出各類問題。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓43/100表3評價病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)基本標準研究結(jié)果真實性

1.研究對象是否明確？除暴露危險原因或干預辦法外，其它主要特征在組間是否可比2.測量各組暴露原因/干預辦法和臨床結(jié)局方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采取盲法）3.研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時間是否足夠長4.研究結(jié)果是否符合病因條件結(jié)果時象關系是否明確劑量-效應關系是否存在危險原因消長與疾病或不良反應消長是否一致不一樣研究結(jié)果是否一致危險原因與疾病或不良反應關系是否符合生物學規(guī)律研究結(jié)果臨床主要性

1.暴露原因與結(jié)果之間聯(lián)絡強度怎樣2.危險度準確度怎樣研究結(jié)果是否改變你患者治療

1.你患者與研究中研究對象是否存在較大差異，造成研究結(jié)果不能應用2.你患者發(fā)生不良反應危險性怎樣？從治療中取得利益怎樣3.你患者對治療辦法期望和選擇怎樣？價值觀怎樣4.是否有備選治療辦法七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓44/100(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診療性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓45/100診療性研究證據(jù)

要針對每個患者給予有效治療辦法，必須診療正確。所以，臨床醫(yī)師時刻都面臨著怎樣合理、有目標地選擇診療試驗和解釋其結(jié)果，正確判斷患者疾病情況和嚴重程度。如應用CT掃描診療闌尾炎，其價值怎樣？為此，必須明確每種診療試驗方法準確度，解釋試驗結(jié)果真實性、診療價值和應用性。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓46/100研究結(jié)果真實性

1.是否將診療試驗與金標準進行獨立、盲法比較2.研究對象是否包含了各種類型病例3.診療試驗結(jié)果是否影響金標準應用4.診療試驗真實性是否在另一組獨立研究對象中得到證實研究結(jié)果主要性

是否計算了似然比或提供了相關數(shù)據(jù)研究結(jié)果適用性

1.該診療試驗在你醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準確度和準確度怎樣？2.依據(jù)個人經(jīng)驗、患病率、臨床實踐數(shù)據(jù)資料或其它臨床研究，是否能判斷你驗前概率3.研究證據(jù)中研究對象是否與你患者情況類似4.此研究證據(jù)是否可能改變你患者某種疾病可能性5.依據(jù)研究證據(jù)提供試驗結(jié)果所計算驗后概率是否能夠改變你治療方案并對患者有益6.依據(jù)試驗結(jié)果是否能有利于判斷下一步診療、治療決議7.你患者是否愿意進行診療試驗檢驗表4評價診療性試驗研究證據(jù)基本標準七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓47/100(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診療性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓48/100

有效治療是患者和醫(yī)師共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案利弊。比如：Ⅰ-Ⅱ級心功和射血分數(shù)降低患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他問題，你查尋資料找到一篇隨機對照試驗文章，有研究對象1663例，但該研究研究對象為Ⅲ-Ⅳ心功患者，天天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年，效果很好，是否適用你患者？七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓49/100研究結(jié)果真實性

1.研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案2.研究對象隨訪時間是否足夠長？全部納入研究對象是否均進行了隨訪3.是否依據(jù)隨機分組情況對全部患者進行結(jié)果分析（是否采取意向分析法分析結(jié)果）4.是否對患者和醫(yī)師采取盲法5.除試驗方案不一樣外，各組患者接收其它治療是否相同6.組間基線是否可比研究結(jié)果主要性

1.干預辦法效應怎樣2.效應值準確性怎樣研究結(jié)果適用性

1.你患者是否與研究證據(jù)中研究對象差異較大，造成結(jié)果不能應用于你患者2.該治療方案在你醫(yī)院能否實施3.你患者從治療中取得利弊怎樣4.你患者對治療結(jié)果和提供治療方案價值觀表5評價治療性研究證據(jù)基本標準七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓50/100(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診療性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓51/100

臨床醫(yī)師可從3個方面為患者提供幫助：確定診療、提供利大于弊治療方案和預測疾病結(jié)局。比如：一名20多歲青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10-間發(fā)生不良心血管事件危險度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥品。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓52/100研究結(jié)果真實性

1.研究對象代表性怎樣？是否為疾病早期或同一時期2.研究對象隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了全部納入研究對象3.是否采取客觀標準和盲法判斷結(jié)果4.假如發(fā)覺亞組間預后不一樣，是否校正了主要預后原因研究結(jié)果主要性

1.研究結(jié)果是否隨時間改變2.對預后預計準確性怎樣研究結(jié)果適用性

1.研究證據(jù)中研究對象是否與你患者相同2.研究結(jié)果是否能改變對患者治療決議表6評價預后研究證據(jù)基本標準七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓53/100(二)、二次研究證據(jù)

1.系統(tǒng)評價

2.臨床決議分析

3.經(jīng)濟學分析

4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓54/100

評定系統(tǒng)評價匯報質(zhì)量量表或指南較多。其中，由Moher領導教授小組對Meta－分析匯報質(zhì)量進行了方法學評價，并提出了一套評價標準稱為QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses),成為當前公認評定系統(tǒng)評價匯報質(zhì)量標準。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓55/100研究結(jié)果真實性

1.是否依據(jù)隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價2.在系統(tǒng)評價“方法學”部分，是否描述了①檢索和納入全部相關研究方法②評價單個研究證據(jù)方法3.不一樣研究結(jié)果是否一致4.統(tǒng)計分析中使用數(shù)據(jù)資料是單個患者資料還是單個研究綜合資料研究結(jié)果主要性

1.治療效果強度大小怎樣2.治療效果準確性怎樣研究結(jié)果適用性

1.你患者是否與系統(tǒng)評價中研究對象差異較大，造成結(jié)果不可用2.系統(tǒng)評價中干預辦法在你醫(yī)院是否可行3.你患者從治療中取得利弊怎樣4.對于治療療效和不良反應，你患者價值觀和選擇怎樣表7評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析基本標準七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓56/100(二)、二次研究證據(jù)

1.系統(tǒng)評價

2.臨床決議分析

3.經(jīng)濟學分析

4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓57/100

臨床決議分析（ClinicalDecisionAnalysis,CDA）：是采取明確、定量方法，綜合考慮和比較各種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局概率和患者價值觀，取得各種治療方案平均效用值，最高者即為最正確決議方案。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓58/100結(jié)果真實性

是否考慮到全部主要治療方案（包含不給干預辦法）和可能結(jié)果相關各種治療方案可能產(chǎn)生結(jié)局概率是否真實、可靠相關各種治療方案可能產(chǎn)生結(jié)局效用值是否真實、可靠是否驗證了結(jié)論論證強度結(jié)果主要性

該臨床決議分析是否能決出一最正確治療方案適當改變各種結(jié)局概率或效用值，是否會改變臨床決議分析結(jié)論結(jié)果適用性

該臨床決議分析中各種結(jié)局概率是否可應用于你患者你患者效用值是否穩(wěn)定、可用表8評價臨床決議分析研究證據(jù)基本標準七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓59/100(二)、二次研究證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決議分析研究證據(jù)3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓60/100

患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出決議現(xiàn)有良好療效，又花費不多。這就包括衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，經(jīng)過比較不一樣診治方案成本和效果。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓61/100結(jié)果真實性

該研究證據(jù)包括經(jīng)濟學問題是否比較了全部備選方案（干預辦法）是否指定從什么角度來預計成本和效果該經(jīng)濟學分析引用各種備選方案效果資料是否真實該經(jīng)濟學分析是否確定了全部成本和效果，并選擇了可靠和準確預計方法針對提出臨床問題，選擇經(jīng)濟學分析類型是否恰當是否驗證了該經(jīng)濟學分析結(jié)果論證強度結(jié)果主要性

該經(jīng)濟學分析所產(chǎn)生成本或每健康單位所取得成本是否有臨床意義合理改變成本和效果預計，是否會改變經(jīng)濟學分析結(jié)果結(jié)果應用性

該經(jīng)濟學分析成本預計是否可應用于你醫(yī)院該經(jīng)濟學分析中提到治療方案在你醫(yī)院是否有效表9評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)基本標準七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓62/100(二)、二次研究證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決議分析研究證據(jù)3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓63/100

臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline）:

是針對某種詳細疾病，組織該領域教授并結(jié)合大量文件研究證據(jù)制訂而成，是臨床醫(yī)師進行疾病診治規(guī)范。七、各類研究證據(jù)評價標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓64/100七、各類研究證據(jù)評價標準指南真實性

指南制訂是否對過去12個月文件資料進行了綜合性、可重復查閱指南每條推薦意見是否標明了引用證據(jù)級別強度和引文信息指南適用性（該指南是否能夠應用于你患者/臨床實踐/你醫(yī)院/你所在小區(qū)？）

1.疾病負擔（在你小區(qū)發(fā)病或患病情況，或者你患者驗前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應用2.你患者或小區(qū)對指南提供干預方法或干預方法結(jié)局信任度與指南是否不相符3.實施此指南機會成本是否需要考慮你精力或你小區(qū)資源情況4.是否實施此指南妨礙（包含地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想方法克服表10評價臨床實踐指南基本標準研究證據(jù)評價循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓65/100

系統(tǒng)評價循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓66/100傳統(tǒng)文件綜述傳統(tǒng)文件綜述定義：

綜述是查閱了某一專題在一段時期內(nèi)相當數(shù)量文件資料，經(jīng)過分析研究，選取相關情報信息，進行歸納整理，作出綜合性描述。

特點：

①綜合性：綜述要“縱橫交織”，縱向進展，橫向比較。②評述性：對所綜述內(nèi)容進行綜合、分析、評價，反應作者觀點和看法。③先進性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓67/100針對某個主題進行二次研究，在復習、分析、整理和綜合針對該主題全部原始文件基礎上進行綜合大量類似研究，是循證決議良好依據(jù)系統(tǒng)評價過程依照一定標準化方法

系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓68/100傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價差異系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓69/100一、系統(tǒng)評價概念系統(tǒng)評價（Systematicreview）:是一個嚴格評價文件方法，它針對某一個詳細臨床問題，采取臨床流行病學降低偏倚和隨機誤差標準和方法，系統(tǒng)、全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標準文件，進行定性分析或定量合成，取得較為可靠結(jié)論。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓70/100二、系統(tǒng)評價基本方法1.有對照臨床試驗研究系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓71/100二、系統(tǒng)評價基本方法（1）提出問題一個好問題應包含4個要素：研究設計方案研究對象研究干預辦法或暴露原因研究結(jié)果系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓72/100二、系統(tǒng)評價基本方法(2)制訂研究計劃

題目研究計劃背景檢索相關原始研究方法選擇合格原始研究搜集原始研究中資料統(tǒng)計分析系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓73/100二、系統(tǒng)評價基本方法(3)檢索原始文件1.查閱個人文檔2.檢索適當電子文件數(shù)據(jù)庫3.查閱檢索取得全部研究參考文件4.請教授為這個原始文件列表提補充意見5.手工檢索關鍵期刊6.檢索“醫(yī)學索引”7.檢索科學引文索引系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓74/100二、系統(tǒng)評價基本方法(3)檢索原始文件8.考慮從以下方面獲取資料：會議論文集畢業(yè)論文專著科研資助機構(gòu)臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫政府工作匯報醫(yī)藥企業(yè)系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓75/100二、系統(tǒng)評價基本方法(4)選擇文件選擇文件可分為三步1.初篩2.閱讀全文3.與作者聯(lián)絡系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓76/100二、系統(tǒng)評價基本方法(5）評價文件質(zhì)量評價文件質(zhì)量最少包含從以下幾個方面：是否在抽樣和分組過程中采取了嚴格隨機方法？是否對隨機分配方案實施了盲法？是否做到影響研究結(jié)果主要混同原因在治療組和對照組分布均勻？是否對研究對象、干預辦法實施者、研究結(jié)果測量者采取了盲法？是否采取了恰當統(tǒng)計學方法處理研究對象違反治療方案、失訪和退出等情況？系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓77/100二、系統(tǒng)評價基本方法（6）分析數(shù)據(jù)和匯報結(jié)果

定性分析

分析數(shù)據(jù)同質(zhì)性檢驗定量分析Meta分析敏感性分析系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓78/100二、系統(tǒng)評價基本方法（7）解釋系統(tǒng)評價結(jié)果該系統(tǒng)評價不足該系統(tǒng)評價論證強度該系統(tǒng)評價實用性該系統(tǒng)評價經(jīng)濟學意義該系統(tǒng)評價對未來醫(yī)學研究意義系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓79/100二、系統(tǒng)評價基本方法2.其它類型系統(tǒng)評價采取原始研究中個體資料進行Meta分析前瞻性Meta分析﹡

前瞻性Meta分析：是指在臨床研究完成之前，系統(tǒng)、全方面地檢索、評價和確定要納入系統(tǒng)評價相關研究并追蹤它們進展，待試驗結(jié)束后對合格研究進行定性分析和定量合成。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓80/100三、系統(tǒng)評價特點清楚地表明題目和目標采取綜合檢索策略明確研究入選和排除標準列出全部入選研究清楚地表示每個入選研究特點并對它們方法學質(zhì)量進行分析說明全部排除研究原因假如可能,使用meta分析合并合格研究結(jié)果假如可能,對合并結(jié)果進行敏感性分析采取統(tǒng)一格式匯報研究結(jié)果系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓81/100四、系統(tǒng)評價應用臨床實踐需要科研工作需要學科發(fā)展需要醫(yī)學教育需要衛(wèi)生決議需要系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓82/100五、Cochrane系統(tǒng)評價

定義：Cochrane系統(tǒng)評價是指在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導下，在對應Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所完成系統(tǒng)評價。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓83/100五、Cochrane系統(tǒng)評價

項目

Cochrane系統(tǒng)評價普通系統(tǒng)評價資料搜集 全方面 不一定全方面質(zhì)量控制辦法 完善 不一定完善方法學 規(guī)范 不一定規(guī)范不停更新 是 否反饋意見及修正及時 不一定及時系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

Cochrane系統(tǒng)評價與普通系統(tǒng)評價區(qū)分循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓84/100

Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價組編輯部審批修改接收和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價組編輯部審批修改接收和發(fā)表隨時更新

五、Cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓85/100以病人為中心(當今世界時尚)幫助臨床決議，處理病人問題

采取與病人親密相關判效指標Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實踐者(醫(yī)生、政府決議者)為主要使用者復雜問題簡單化、科學語言白話化五、Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價指導思想系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓86/100六、系統(tǒng)評價注意事項提出問題應有實際意義評價方法應該確保評價結(jié)果盡可能提供最正確決議證據(jù)當對評價問題還沒有可靠證據(jù)甚至沒有證據(jù)存在時，讓決議者知道這一事實納入低質(zhì)量證據(jù)在下結(jié)論時應十分慎重系統(tǒng)評價應該全方面系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓87/100定義Thestatisticalanalysisoflargecollectionofanalysisresultsfromindivid