血流動力學監(jiān)測及其臨床意義

血流動力學監(jiān)測在臨床中應用寧夏人民醫(yī)院麻醉科海克蓉血流動力學監(jiān)測及其臨床意義1/40血流動力學監(jiān)控理由麻醉前麻醉手術危重病情＋＋＋評定、維持及監(jiān)控心血管功效；麻醉科醫(yī)生主要任務之一血流動力學監(jiān)測及其臨床意義2/40血流動力學定義

血流動力學系指變形和流動科學。

血流動力學是以血液與血管流動和變形研究對象，探討血液和血漿粘稠度對血流速度和血管徑影響。

血流動力學監(jiān)測及其臨床意義3/40分類

無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測Noninvasivehemodynamicmonitoring

應用對機體組織沒有機械損傷方法，經皮或粘膜等路徑間接取得相關心血管功效各項參數，并發(fā)癥少。創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測Invasivehemodynamicmonitoring

經體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可產生嚴重并發(fā)癥。血流動力學監(jiān)測及其臨床意義4/40動脈壓測定基本概念血壓定義：血液對血管壁側壓力心血管內有血液充盈心臟射血外周阻力監(jiān)測理由血壓常代表器官灌注情況充分灌注壓，器官自動調整血流麻醉手術時自動調整受到損害血流動力學監(jiān)測及其臨床意義5/40動脈壓測定

有創(chuàng)、直接動脈內測壓法適應癥血壓改變掌控不好可能損害病人時顱內動脈瘤嚴重頸動脈疾病冠心病控制性降壓血流動力學不穩(wěn)病人嗜鉻細胞瘤大出血大手術頻繁監(jiān)測動脈血氣血流動力學監(jiān)測及其臨床意義6/40創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測

優(yōu)點：反應每一心動周期內收縮壓、舒張壓和平均壓；經過波形能初步判斷心臟功效；定時屢次測定血氣分析，電解質改變；心電圖有交流電干擾時，可經過動脈波形描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常；無創(chuàng)方法不能測到血壓時，經過動脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測動脈壓。

血流動力學監(jiān)測及其臨床意義7/40創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測

預防橈動脈血栓形成辦法

做Allen’s試驗；

注意無菌操作；

降低動脈損傷；

經常肝素鹽水沖洗；

導管針不宜太粗；

末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導管。血流動力學監(jiān)測及其臨床意義8/40無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測手動測壓法：聽診法，觸診法。震蕩技術Penaz技術動脈張力測定儀血流動力學監(jiān)測及其臨床意義9/40動脈壓測定無創(chuàng)、間接測壓法常見錯誤袖帶尺寸不適當過窄，偏高過寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，3~5mmHg/S自動測壓時，周期不能低于2min血流動力學監(jiān)測及其臨床意義10/40

中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓（centralvenouspressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反應右心前負荷。由四種成份組成：右室充盈壓；靜脈內容量（靜脈內壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細血管壓。測定CVP意義：

結合其它血流動力學參數綜合分析有利于判斷右心室前負荷,血容量及右心功效。血流動力學監(jiān)測及其臨床意義11/40中心靜脈壓上下腔靜脈近心房入口處適應癥測定反應右心充盈壓作為容量指標經過中心靜脈給藥給外周靜脈差病人提供靜脈通路為長久胃腸道外營養(yǎng)提供路徑注射染料測定心排血量為靜脈安置起搏器提供路徑正常值

4~12mmHg血流動力學監(jiān)測及其臨床意義12/40中心靜脈壓插管路徑頸內靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后當紅明星劉亦菲血流動力學監(jiān)測及其臨床意義13/40中心靜脈壓測壓注意事項導管位置標準零點胸內壓測壓系統通暢度常見并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染血流動力學監(jiān)測及其臨床意義14/40中心靜脈壓臨床意義右心室對回心血量排出能力心功效靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內壓

不過分強調正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動態(tài)改變/補液不能反應左心功效、整個循環(huán)功效CVP和心排血量關系可描繪心功效曲線血流動力學監(jiān)測及其臨床意義15/40中心靜脈壓心功效曲線CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監(jiān)測CVP目標確保回心血量心排血量不能常規(guī)測定，對正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結合CVP,作出判斷，指導治療血流動力學監(jiān)測及其臨床意義16/40肺動脈壓監(jiān)測

適應癥：重危病人ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人血管活性藥品kk急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫血流動力學監(jiān)測及其臨床意義17/40肺動脈壓和肺動脈楔壓測定方法Swan-Ganz頸內、股靜脈氣囊、血流推進測定參數RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP血流動力學監(jiān)測及其臨床意義18/40肺動脈壓和肺動脈楔壓肺動脈體循環(huán)右心室肺動脈瓣主動脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP血流動力學監(jiān)測及其臨床意義19/40肺動脈壓和肺動脈楔壓臨床意義PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反應LVEDP（8～12mmHg)

無肺動脈和二尖瓣病變PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO關系可繪制心功效曲線PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患時，PAPD≠PCWP,測PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內壓及左室順應性下降血流動力學監(jiān)測及其臨床意義20/40心排血量監(jiān)測

心排血量（CardiacOutput）是指一側心室每分鐘射出總血量。正常值4~8L/min臨床意義整體反應心臟功效影響原因心率；心肌收縮性；前負荷；后負荷血流動力學監(jiān)測及其臨床意義21/40心排血量測定方法無創(chuàng)傷性心阻抗血流圖超聲心動圖多普勒技術心排血良有創(chuàng)傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法血流動力學監(jiān)測及其臨床意義22/40心排血量Swan-Ganz熱稀釋導管問世為床旁測定心輸出良提供了安全、簡便和準確方法張血流動力學監(jiān)測及其臨床意義23/40心排血量Swan-Ganz導管測定裝置張血流動力學監(jiān)測及其臨床意義24/40心排血量臨床意義正常值CO4~8L/minCI2.5~4.2L/min/m2SV60~130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞血流動力學調控

心排血量組成心率血流動力學監(jiān)測及其臨床意義25/40

經食道超聲心動圖

（transesophagealcardiography)

TEE優(yōu)點：

清楚顯示離胸壁較深遠結構(如心房和大血管)圖像；不影響心血管手術而行連續(xù)監(jiān)測；因角度不一樣，能更輕易看到一些主要結構，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率探頭。

擬在非體外循環(huán)下行CABG術，食道超聲心動圖顯示中度主動脈瓣反流，隨即采取在體外循環(huán)下行CABG術。血流動力學監(jiān)測及其臨床意義26/40腔、壁、瓣、流、功血流動力學監(jiān)測及其臨床意義27/40周圍循環(huán)監(jiān)測

反應人體外周組織灌流狀態(tài)。

外周血管阻力（SVR)毛細血管充盈時間，體溫尿量血流動力學監(jiān)測及其臨床意義28/40外周血管阻力和肺血管阻力后負荷概念指心室收縮期射血進入體循環(huán)或者肺循環(huán)時心肌纖維壓力或阻力。后負荷測定？左心室：體循環(huán)阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)血流動力學監(jiān)測及其臨床意義29/40外周血管阻力和肺血管阻力體循環(huán)阻力（SVR）左心室后負荷SVR＝（MAP－RAP）ｘ８０ＣOSVR＝（MAP－CVP）ｘ８０ＣＯ正常值：800~1200dynes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR↑↑血流動力學監(jiān)測及其臨床意義30/40外周血管阻力和肺血管阻力肺循環(huán)阻力（PVR）右心室后負荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ＣＯPVR＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ＣＯ正常值：(20~130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時有可逆和不可逆情況存在血流動力學監(jiān)測及其臨床意義31/40血流動力學調控血流動力學監(jiān)測及其臨床意義32/40

血流動力學調控監(jiān)測目標準確評定及時了解制訂正確維護正常血流動力學監(jiān)測及其臨床意義33/40維持滿意負荷狀態(tài)

心排血量組成心率張血流動力學監(jiān)測及其臨床意義34/40維持滿意負荷狀態(tài)主要遵照Frank-Starling舒張末期心肌纖維長度它沒有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg)

干預前負荷影響CO補脫前負荷血流動力學監(jiān)測及其臨床意義35/40維持滿意負荷狀態(tài)維持滿意后負何（Anrep)也主要前負荷與CO：Frank-Starling定律為何Starling不研究后負荷與CO后負荷急劇增加，心肌收縮力增加主動脈壓突然升高，1~2分內出現變力效應等長自主調整心肌牽張受體Na+/Ca2+交換阻力表示SVRPVR選擇適當藥品血流動力學監(jiān)測及其臨床意義36/40圍術期低心排診療和治療定義CI<2.2L/min/m2,PAWP>18mmHg,BPs<80mmHg,SVR>dyn/sec/cm5,尿量<20ml/h，神志障礙時治療標準維持心肌氧供需平衡改進心肌收縮狀態(tài)增加心排血量前負荷后負荷心肌收縮力預防并處理心力紊亂正性肌力藥品洋地黃、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑血流動力學監(jiān)測及其臨床意義37/40圍術期低心排診療和治療1.↑Bloodvolume2.Inotropicdrug3.Vasodilatingdrug4.↑Bloodvolume5.Cardi