中醫(yī)病情觀察的方法與要求

中醫(yī)病情觀察的方法與要求病情觀察是指對病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對病情作出綜合判斷的過程。是辨證施護(hù)的前提和依據(jù)。病史方面，包括病人患病前后的精神體質(zhì)狀況、環(huán)境及可能引起疾病的有關(guān)因素等情況；現(xiàn)狀是指病人對當(dāng)前病狀的訴述。護(hù)理人員運(yùn)用望、聞、問切四種診法，對病人的精神、音容、舉止、言談等情況進(jìn)行細(xì)致觀察，為診斷、治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。一、望診望診是運(yùn)用自己的視覺，觀察患者全身和局部情況，以獲得與疾病有關(guān)的資料，作為分析內(nèi)臟病變的依據(jù)。包括精神、氣色、形態(tài)的望診、舌的望診及排出物的望診。（一）望精神包括精神意識活動和人體生命活動的外在表現(xiàn)，通過神志狀況、面目表情、語言氣息等觀察病人精神狀況，意識是否清楚，反應(yīng)是否靈敏、動作是否協(xié)調(diào)等，以判斷機(jī)體氣血陰陽的盛衰和疾病的輕重。1.病人神志不亂，兩眼靈活，明亮有神，語言清楚，聲音洪亮，為“有神”或“得神”，表示正氣未傷，臟腑功能未衰，疾病輕淺，預(yù)后好，多屬實(shí)證、熱證、陽證。2.病人精神萎靡，目光晦暗，反應(yīng)遲鈍，語言無力，聲音低微，表示正氣已傷，病勢較重，多屬虛證、寒證、陰證。見于重病及慢性病。3.神志昏迷、譫語、手足躁動，雖表現(xiàn)為陽證、熱證、實(shí)證，但正氣已傷，邪氣過盛，病邪深入，預(yù)后不良。（二）望氣色觀察病人皮膚的顏色光澤，它是臟腑氣血的外榮。顏色的變化可反映不同臟腑的病證和疾病的不同性質(zhì)；光澤的變化即膚色的榮潤或枯槁，可反映臟腑精氣的盛衰?！笆?jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣皆上注于面”，面部氣血充盛，且皮膚薄嫩，色澤變化易于顯露，故望氣色主要指面部的色澤。通過面部色澤的變化，可以幫助了解氣血的盛衰和疾病的發(fā)展變化。1.正常人面色微黃，紅潤而有光澤。2.面色紅：為熱證。血液充盈皮膚脈絡(luò)則顯紅色。血得熱則行，脈絡(luò)充盈，所以熱證多見紅色。如滿面通紅，多是實(shí)熱；若兩顴緋紅，多為陰虛火旺之虛熱。3.面色白：為虛寒證或失血。血脈空虛，則面色多白。寒則凝，寒凝經(jīng)脈，氣血不榮或失則脈空虛。若面色蒼白而虛浮多氣虛；面色蒼白而枯槁多為血虛。4.面色黃：多為脾虛而水濕不化，或皮膚缺少氣血之充養(yǎng)。若面目鮮黃為陽黃，多屬濕熱；面目暗黃為陰黃，多屬寒濕；面色淡黃、枯槁無澤為萎黃，多為脾胃虛弱，營血不足；面色黃胖多為氣血虛而內(nèi)有濕。5.面色黑：多屬寒證；虛證，常為久病、重病、陽氣虛。陽虛則寒，水濕不化，氣血凝滯，故多見于腎虛及血瘀證。6.面色青：多為寒證、痛證和肝病。為氣血不通，脈絡(luò)阻滯所致。（三）望形態(tài)外形與五臟相應(yīng)，一般地說，五臟強(qiáng)壯，外形也強(qiáng)壯；五臟衰弱的外形也衰弱。1.體形結(jié)實(shí)，肌肉充實(shí)，皮膚潤澤，表示體格強(qiáng)壯，正氣充盛；形體瘦弱，肌肉瘦削，皮膚枯燥，表示衰弱，正氣不足。2.形體肥胖，氣短無力，多為脾虛有痰濕。3.形體消瘦，多為陰虛有火。4.手足屈伸困難或腫脹，多為風(fēng)寒濕痹。5.抽搐、痙攣、多是肝風(fēng)。6.足膝軟弱無力，行動不靈，多為痿證。7.一側(cè)手足舉動不遂，多為中風(fēng)偏癱。（四）舌診舌診是中醫(yī)診斷疾病的重要方法。舌通過經(jīng)絡(luò)與五臟相連，因此人體臟腑、氣血、津液的虛實(shí)，疾病的深淺輕重變化，都有可能客觀地反映于舌象，通過舌診可以了解臟腑的虛實(shí)和病邪的性質(zhì)、輕重與變化。其中舌質(zhì)的變化主要反映臟腑的虛實(shí)和氣血的盛衰；而舌苔的變化主要用來判斷感受外邪的深淺、輕重，以及胃氣的盛衰。中醫(yī)將舌劃舌尖、舌中、舌根和舌側(cè)，認(rèn)為舌尖屬心肺，舌中屬脾胃、舌根屬腎，舌兩側(cè)屬肝膽。根據(jù)舌的不同部位反映不同的臟腑病變在臨床上具有一定的參考價值，但不能機(jī)械地看，需與其他癥狀和體征綜合加以考慮。苔：苔質(zhì)疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多為實(shí)熱蒸化胃中食濁，為胃中宿食化腐的表現(xiàn)。（五）望少兒指紋指紋是指浮露于食指橈側(cè)可見的脈絡(luò)（即食指掌側(cè)的淺靜脈），是由手太陰肺脈分支而來，所以望小兒指紋與診寸口脈具有近似的臨床意義，適用于三歲以下的幼兒。望指紋，主要是觀察其色澤與形態(tài)的變化。（1）三關(guān)：小兒指紋分風(fēng)、氣、命三關(guān)，食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)命關(guān)。。（2）望指紋的方法：醫(yī)生用左手把小兒食指，以右手大拇指用力適中地從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)推數(shù)次，使指紋明顯，便于觀察。（3）望三關(guān)辨別疾病輕重：指紋僅見于風(fēng)關(guān)，表示邪淺病輕易治；至氣關(guān)則病勢較重，病邪較深；如由風(fēng)關(guān)、氣關(guān)透至命關(guān)，即指紋伸延到指端，所謂“透關(guān)射甲”，則病深而危重。（4）望指紋的色與形：正常的指紋，黃紅相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。顏色的變化：紋色鮮紅多屬外感風(fēng)寒表證；紫紅色為熱證；色青主驚、主風(fēng)、主痛；色淡為虛證。形態(tài)的變化：紋色深濃粗大，為邪盛病重、指紋極細(xì)、色淡、多為正虛；紋浮為病在表；紋沉為病在里。一般認(rèn)為指紋充盈度的變化主要與靜脈壓有關(guān)。在心力衰竭、肺炎等患兒，大多數(shù)向命關(guān)伸延，這是由于靜脈壓升高所致，靜脈壓越高，指紋的充盈度就越大，也就是越向指尖方向伸展。指紋的色澤在某種程度上可反映體內(nèi)的缺氧程度，缺氧越甚，血中還原血紅蛋白量就越多，指紋就更顯青紫。故在肺炎及心力衰竭的患兒多出現(xiàn)青紫色或紫色的指紋，貧血的患兒，則由于紅細(xì)胞及血紅蛋白的減少、指紋色也變淡。（六）望排出物排出物包括痰涎、嘔吐物、涕、淚、汗、膿液、二便、經(jīng)帶等。觀察排出物的形、色質(zhì)量的變化，為辨證分析提供必要的參考資料。然而往往大部分內(nèi)容物由患者觀察敘述，成為問診的內(nèi)容，一般而言，排出物色淡，清稀者，多為寒證，色深粘稠者多屬熱證。二、聞診中醫(yī)聞診是通過聽覺和嗅覺了解病人的聲音和氣味兩方面的變化。聞聲音即觀察病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音的變化；嗅氣味即觀察病人的分泌物、排泄物的氣味變化，以協(xié)助辨別疾病的虛、實(shí)、寒、熱。（一）嗅氣味主要是嗅病人口氣，汗氣，痰涕及大、小便的氣味等?？诔簦酁榉挝赣袩?，或有齲齒；或口腔不潔；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭氣，多是牙疳，或有內(nèi)癰。1.汗有臭穢氣味，為瘟疫；汗有腥膻氣味為風(fēng)濕熱久蘊(yùn)于肌膚。2.咳吐濁痰膿血，有腥臭味，多是肺癰。3.鼻出臭氣，經(jīng)常流濁涕為鼻淵證。4.大便酸臭，穢臭為腸中積熱；氣味腥臭多屬寒。5.小便臊臭，多為濕熱。（二）聞聲音1.發(fā)聲：發(fā)聲重濁，聲高而粗，多屬實(shí)證；發(fā)聲輕清，低微細(xì)弱，多屬虛證。小兒陣發(fā)驚呼，發(fā)聲尖銳多為驚風(fēng)。2.語音：聲高有力，前輕后重，多為外感??；聲音低怯，前重后輕，多為內(nèi)傷。說話多而聲音有力，多屬實(shí)熱；說話少而聲音低微，或說話斷續(xù)不接，多屬虛寒。說話聲高有力，但語無倫次，神志不清，為譫語屬實(shí)證；發(fā)音無力或不接續(xù)，語言重復(fù)，神疲不力，為鄭聲，屬虛語；自言自語，見人便停目，為獨(dú)語，屬心力不足。語言塞澀多為中風(fēng)。3.呼吸：呼吸氣粗或喘多屬熱屬實(shí)，呼吸氣微多屬虛證。4.咳嗽：咳聲重濁聲粗，多屬實(shí)證；咳聲無力，多屬虛證；干咳陣陣而無痰為燥咳；咳時痰聲轆轆，多為痰濕咳嗽。5.呃逆：呃聲高而短，且響亮有力，多屬實(shí)熱；低而長，且微弱無力，多屬虛寒。三、問診問診是對病人或陪診者進(jìn)行系統(tǒng)而有目的的詢問。包括病人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、起病原因、發(fā)病及治療經(jīng)過、現(xiàn)在的癥狀及過去的病史、家族史等。具體來講，可以包括問寒熱、問汗、問疼痛、問睡眠、問飲食口味、問二便等。

（一）問寒熱寒熱的產(chǎn)生，主要決定于病邪的性質(zhì)和機(jī)體的陰陽盛衰，是機(jī)體正邪相交的表現(xiàn)。但寒不熱：病人感覺寒冷，而不發(fā)熱。屬于陽氣不足的虛寒證。但熱不寒：病人發(fā)熱，不感覺冷或反而怕熱，為里熱癥。若高熱伴見口渴喜冷飲，出汗、大便秘結(jié)為實(shí)熱證。若午后低熱，伴有手足心發(fā)熱，夜間出汗，兩顴發(fā)紅者為里虛熱證。惡寒發(fā)熱：病人自覺怕冷而體溫升高。表示外感病的初起。寒熱往來：寒與熱交替出現(xiàn)。寒熱往來定時者，為瘧疾。寒熱往來不定時者，伴兩脅脹痛、口苦為肝膽病。（二）問汗汗出與陽氣盛衰、津液盈虧相關(guān)。無汗：外感病寒邪，發(fā)熱、怕寒、頭痛無汗者為表實(shí)證。出汗：外感風(fēng)邪，發(fā)熱、怕風(fēng)汗出者，為表虛證。自汗：白天稍活動即出汗，常伴疲勞乏力、氣短畏寒，陽氣虛損所致，多為內(nèi)傷病。盜汗：指夜間睡著后出汗，伴有發(fā)熱、顴紅、心煩、失眠多夢、口干舌燥，為陰虛內(nèi)熱所致，為內(nèi)傷病。（三）問疼痛詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度以觀察病情。頭痛：突然頭痛，痛無休止、伴有怕寒發(fā)熱，多為外感實(shí)證。頭痛時發(fā)時止，有脹痛勞累后加重，或伴有眩暈者，多為內(nèi)傷虛癥。胸痛：肺熱之胸痛以一側(cè)為多，發(fā)熱咳嗽、痰黃而稠；胸痹證之胸前心區(qū)有重壓感，或刺痛，反復(fù)發(fā)作，伴有心悸氣短；肝膽病疼痛表現(xiàn)為兩脅脹痛不適；胃病疼痛表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛，伴有噯氣吐酸水。（四）問睡眠失眠：入睡難或睡中易醒，醒后難以入睡或易驚醒，或徹夜不眠。多為陰血不足，心失所養(yǎng)。常伴有心悸、多夢、耳鳴、潮熱等癥。如痰火食積內(nèi)憂失眠，常伴有面紅、氣短、口渴、胃部不適等癥。嗜睡：睡意很濃，經(jīng)常不由自主地入睡。若年高體虛者多屬心腎陽虛；肥胖者多伴有腹脹、痰多，為脾虛濕盛，清陽不升所致。（五）問飲食口味包括了解飲水多少，喜冷喜熱，食欲與食量，口中異常味覺等方面?？诳识囡嫞嚎诳识囡嫸酁榻蛞阂褌?，多見于熱證、燥證，或汗、吐、下利太過。如渴喜冷飲，是里熱傷津。尿多身瘦為糖尿病?？诓豢逝c渴不多飲：口不渴，不欲飲水多屬寒證。口渴喜飲，飲水即吐多屬水濕內(nèi)停于胃?？诳什欢囡?，且喜熱飲多屬濕證或虛寒證，且喜冷飲者為屬濕熱證。不欲進(jìn)食與厭食：不想進(jìn)食或食之無味，食欲低下，為不欲進(jìn)食。如新病多為傷食或外感發(fā)熱。久病不欲食則是脾胃虛弱。若厭惡食物，多見于食滯內(nèi)停，或肝脾濕熱，。多食與偏食：多食易饑，多因胃火盛，胃熱則消谷。若久病之人，本不能食，突然暴食多為脾胃之氣將絕的征象。偏食生米、泥土異物等是蟲積?？谖叮嚎诳酁楦文懹袩?，口酸有腐味為胃腸積滯，口臭為胃火盛，口淡為胃有濕、或虛證，口甜為脾有濕熱，口咸為腎虛。（六）問二便了解大、小便的性狀、顏色、氣味、時間、量的多少及排便次數(shù)，排便、排尿感覺等。便次異常：排便困難，多日不便，稱為便秘。熱盛傷津者為熱秘，陰寒內(nèi)結(jié)者為冷秘，氣機(jī)阻滯者為氣秘，氣虛無力為虛秘。大便不成形或呈水樣，便次增多為泄瀉。大便稀薄不成形為溏泄，多為脾失健運(yùn)。腹痛泄瀉在黎明者為五更泄，多為腎陽虛。腹痛泄瀉，瀉后痛減為傷食泄瀉。便質(zhì)異常：排便時肛門有灼熱感、下墮感為脾虛氣陷。排便不爽為肝郁。便泄不爽有未消化食物，瀉后腹痛減多為傷食。若便黃粘滯不爽多為濕熱結(jié)于大腸。腹痛窘迫，時時欲瀉多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致，是痢疾病的癥狀。大便不能自控，多因腎陽虛衰。尿量異常：尿量增多為虛寒。尿量減少由于熱盛、汗多傷津，或因吐瀉損傷津液所致。尿次異常：小便次數(shù)增多，尿短赤急迫而數(shù)，多為濕熱。久病尿清長而頻數(shù)、夜間尿次增多，屬腎陽虛。小便不暢，點(diǎn)滴而出，小便不通一般為濕熱或瘀血、砂石阻塞所致，屬實(shí)證，若因腎陽不足屬虛證。排尿感覺異常：排尿痛，急迫、灼熱感，多為濕熱下注膀胱所致。常見于淋病。小便不能控制，睡中不自主排尿為腎氣不固。神志昏迷而失禁屬危重證。四、切診切診是指用手觸按病人身體，藉此了解病情的一種方法。切脈又稱診脈，是醫(yī)者用手指按其腕后撓動脈搏動處，借以體察脈象變化，辨別臟腑功能盛衰，氣血津精虛滯的一種方法。正常脈象是寸、關(guān)、尺三部都有脈在搏動，不浮不沉，不遲不數(shù)，從容和緩，柔和有力，流利均勻，節(jié)律一致，一息搏動四至五次，謂之平脈。1.浮脈風(fēng)寒束表一衛(wèi)氣為御邪侵，充于肌表一脈隨氣浮于外一輕按即得一謂之浮脈。

2.沉脈病在臟腑一脈位深藏，舉之不足，按之有余一、謂之沉脈。有力為實(shí)，無力為虛。

3.遲脈陰盛陽衰一心功減退，搏動遲緩—一息三至，去來極慢一謂之遲脈。陰盛為寒，陽衰為虛。

4.數(shù)脈表衛(wèi)閉郁，氣郁化熱，或由氣人血，氣血兩播一心動亢進(jìn)—一息六至，多于常脈一謂之?dāng)?shù)脈。亦有心氣虛衰一搏動無力一每次輸出血量不足，心動加速以求代償一成為虛數(shù)。

5.細(xì)脈氣血兩虛，陰虛偏甚一氣虛則輸出量少一加之血虛脈失血充，則脈細(xì)如線一謂之細(xì)脈。6.微脈陽氣衰微，氣血俱虛一脈細(xì)而軟一按之欲絕，若有若無一謂之微脈。

7.弱脈氣血兩虛一氣虛無以鼓動血行，血虛無以充盈于脈一極軟沉細(xì)，按之乃得，輕取難尋一謂之弱脈。

8.實(shí)脈三焦實(shí)熱或腑氣不通一心動亢進(jìn)一搏指有力一謂之實(shí)脈。

9.洪脈氣郁化熱，氣分熱盛一心功能亢進(jìn)一按之洪大有力寸謂之洪脈。若大而虛，按之無力是壯火食氣，心氣已虛。

10.弦脈肝腎陰虛一水津虧損，脈失津濡一脈絡(luò)緊張一脈象端直而長，如按琴弦一謂之弦脈。少陰陽虛，氣化失常一水停三焦，充于脈內(nèi)及其夾層一脈絡(luò)為之緊張，觸之如按琴弦一謂之弦脈。肝膽氣郁一脈為氣束，不能舒張一如按琴弦一亦可成為弦脈。

11.緊脈風(fēng)寒束表一脈絡(luò)收引一脈形如索，輕按即得一謂之浮緊；寒中三陰一脈絡(luò)收引一其形如