PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)

PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)一、概述PICC(peripherallyinsertedcentralcatheter)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)是腫瘤病人進(jìn)行化療和胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要方法。導(dǎo)管末端位置以置入上腔靜脈內(nèi)為佳，只是由于上腔靜脈的壓力小，血流量大、流速快，高滲藥物和化療藥物可以迅速稀釋，對(duì)血管的刺激極小，能有效地避免靜脈炎等并發(fā)癥。因此，在臨床穿刺成功的基礎(chǔ)上，觀察導(dǎo)管末端是否準(zhǔn)確到位以及指導(dǎo)操作者調(diào)整異位導(dǎo)管并順利送達(dá)上腔靜脈內(nèi)成為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為X線檢查是最簡(jiǎn)便、實(shí)用且行之有效的PICC導(dǎo)管定位檢查方法。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)二、PICC導(dǎo)管末端定位的X先檢查設(shè)備要求

進(jìn)行PICC定位X線檢查應(yīng)具備以下設(shè)備條件:1.模擬/數(shù)字化X線照相設(shè)備（包括移動(dòng)式床旁照相設(shè)備）2.模擬數(shù)字多功能X線機(jī)。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)三、PICC導(dǎo)管定位的X線檢查方法1、胸片檢查優(yōu)點(diǎn)：方便易行（可到床旁）；缺點(diǎn)：價(jià)格較高。2、透視下動(dòng)態(tài)定位優(yōu)點(diǎn)：方便易行，可現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置；缺點(diǎn)：不能做床旁檢查。3、經(jīng)PICC管血管造影僅于血管變異情況復(fù)雜或血管腔內(nèi)外堵塞、壓迫導(dǎo)致置管不能到位時(shí)做造影檢查。術(shù)前必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)四、PICC定位X線檢查的解剖學(xué)及影像解剖學(xué)礎(chǔ)（一）與PICC有關(guān)的血管解剖知識(shí)1.上肢淺靜脈包括頭靜脈、貴要靜脈及肘正中靜脈頭靜脈（收集手背靜脈網(wǎng)的撓側(cè)部）走行在肘窩稍下方，分出一支靜脈斜向內(nèi)上方與貴要靜脈連接，稱為肘正中靜脈。頭靜脈向上進(jìn)入鎖骨上窩，經(jīng)胸大肌鎖骨頭的后面，穿過(guò)喙鎖胸筋膜，過(guò)液動(dòng)脈的前面，至鎖骨的稍下方注入液靜脈。貴要靜脈（收集手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)部）向上約至上臂的中點(diǎn)稍下方，穿固有筋膜至臀深部，在肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上升至大圓肌下緣與液靜脈相延續(xù)。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)2.腋靜脈為上肢深靜脈，經(jīng)液腔至第一前肋外緣續(xù)于鎖骨下靜脈。液靜脈所有屬支幾乎均為成對(duì)的，如胸肩峰靜脈、胸外側(cè)靜脈、肩胛下靜脈及旋肱靜脈。其中胸外側(cè)靜脈較同名動(dòng)脈為粗，收集范圍較廣。鎖骨下靜脈起于第一肋骨的外側(cè)緣，至胸鎖關(guān)節(jié)后面與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。左、右頭臂靜脈分別在同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的后方，由頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈匯合而成；左頭臂靜脈長(zhǎng)約6cm，自左鎖骨胸骨端的后方起始，經(jīng)胸骨柄上半部分的背側(cè)，斜向右下至右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)處；右頭臂靜脈長(zhǎng)2~3cm，自右鎖骨胸骨端的后方起始，幾乎垂直下降至右側(cè)第一肋軟骨胸骨端的下緣與左頭臂靜脈合成上腔靜脈。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)3.上腔靜脈在右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)的后方，由左、右頭臂靜脈匯合而成；自第一、二肋間隙的后側(cè)垂直下降，至第三前肋內(nèi)端水平進(jìn)入右心房上部；上腔靜脈全程有凸向右的輕度彎曲。上腔靜脈的體表投影：自右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)的下緣至右側(cè)第三胸肋關(guān)節(jié)的下緣之間，劃出約2cm寬的區(qū)域，即為粗略顯示的上腔靜脈體表投影范圍，部分被胸骨右緣遮蓋，見(jiàn)圖1、2。解剖變異有左上腔靜脈及雙上腔靜脈。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)（二）影像學(xué)解剖知識(shí)1、胸部正位顯示心臟大血管陰影。右側(cè)可分為上下兩段，上段有血管陰影組成，在幼年和青年人中主要為上腔靜脈的邊緣，較直，向上一直延伸到鎖骨水平，升主動(dòng)脈隱于其內(nèi)。在老年人主要為升主動(dòng)脈構(gòu)成。下段右心緣較圓隆，由右心房構(gòu)成。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)2、血管造影顯示上腔靜脈由左右頭臂靜脈在左右側(cè)第一肋軟骨和胸骨柄交界水平匯合而成，寬1.5~2.0cm。正位時(shí)可見(jiàn)其沿縱隔右緣幾乎垂直下行6~8cm進(jìn)入右心房上部（圖1）。側(cè)位居中，略偏前，在其下行過(guò)程中稍斜向前方（圖2）。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)五、PICC定位正常的X線影像判定參考標(biāo)準(zhǔn)（一）胸部正位相在胸部正位相中，PICC導(dǎo)管的末端判定參考標(biāo)準(zhǔn)：1.右側(cè)第一、三前肋內(nèi)端之間中部（脊椎右旁）或右側(cè)第一肋軟骨和胸骨柄交界水平（脊椎右旁）下方4~6cm間（圖4-3、圖4-4）。2.脊椎右旁、右側(cè)第一肋軟骨內(nèi)端與心臟大血管陰影右緣上下兩端交界處之間中部（圖4-50。3.脊椎右旁、第六胸椎水平上下處（圖4-6）。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)（二）胸部側(cè)位相通常為右側(cè)位，若為左上腔時(shí)選擇左側(cè)位，PICC導(dǎo)管的末端應(yīng)位于縱隔、肺門(mén)影前上方，主動(dòng)脈窗前下水平（圖4-7）。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)（三）X線圖像定位分析的注意事項(xiàng)1、判斷PICC管位置是否正常以立位胸部正側(cè)位（平靜呼吸狀態(tài)下）為準(zhǔn)。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)2.對(duì)于幼年和青、壯年人，胸部正位相的3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)均可參照，老年人主要以1、3判斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。3.明顯駝背的病人以胸部正位相的1、2判斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像學(xué)知識(shí)PICC導(dǎo)管末端定位X線檢查及影像