2023年縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)和年智慧醫(yī)保建設(shè)工作規(guī)劃

第縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)和2023年智慧醫(yī)保建設(shè)工作規(guī)劃

一、202x年重點工作完成情況

（一）嚴格執(zhí)行疫情防控醫(yī)保相關(guān)政策，完成202x年度新冠病毒疫苗費用專項資金預(yù)撥xxxx.xx萬元；完成x-x月各醫(yī)療機構(gòu)新冠病毒疫苗接種費用撥付xxxxxxx元，共計xxxxxx人次。

（二）全面落實藥械帶量采購政策，完成202x年度帶量采購簽約和數(shù)據(jù)預(yù)報工作，按要求完成帶量采購周轉(zhuǎn)金的支付，合計xxx萬余元。

（三）繼續(xù)落實全縣xx周歲及以上原發(fā)性高血壓、x型糖尿病患者門診免費用藥政策，實現(xiàn)政策享受人員信息動態(tài)更新。今年x-x月全縣xx周歲及以上原發(fā)性高血壓、x型糖尿病患者享受免費用藥就診xxxxxx人次，免費金額共計xxxxxxx.xx元。

（四）深化按病組（DRGs）付費改革，完成202x年度DRGs和門診二次付費清算工作，扣回定點醫(yī)療機構(gòu)按DRGs點數(shù)法付費超支分擔(dān)部分xxx.xx萬元。

（五）組織醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展省、市兩級醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m工作。通過自查，存在問題的xx家定點醫(yī)藥機構(gòu)，共退回醫(yī)保基金xx萬元。

二、202x年走在全國全省全市前列的特色亮點工作

（一）醫(yī)保電子憑證激活使用工作位列全省第一

一是發(fā)揮黨建統(tǒng)領(lǐng)作用，由縣政府發(fā)文明確機關(guān)事業(yè)單位人員激活率達xxx%，全縣醫(yī)保電子憑證激活率達xx%的目標任務(wù)。壓實行業(yè)主管部門主體責(zé)任，合力推進各領(lǐng)域各行業(yè)人員醫(yī)保電子憑證激活使用。鎮(zhèn)、村兩級一把手親自抓落實，組織黨員和醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員逐戶上門宣傳、逐戶指導(dǎo)激活使用，確保村不漏戶、戶不漏人。二是建立醫(yī)保局班子成員、中層干部包片聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)制度，深入一線開展現(xiàn)場指導(dǎo)，做好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。依托我縣醫(yī)保精細化管理系統(tǒng)，設(shè)計鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保電子憑證激活情況統(tǒng)計表及未激活名單、企業(yè)職工醫(yī)保電子憑證激活情況統(tǒng)計表及未激活名單x張統(tǒng)計報表，實時統(tǒng)計全縣各村、企業(yè)醫(yī)保電子憑證激活情況并進行反饋，各村根據(jù)名單將任務(wù)分解至每名村干部、網(wǎng)格員，確保責(zé)任到人。三是開展全方位宣傳，發(fā)揮xxxx宣講團優(yōu)勢，開展醫(yī)保電子憑證進村入企專題宣講；制作醫(yī)保電子憑證動畫小視頻，在xx電視臺和xx通APP滾動播放；利用鄉(xiāng)村大喇叭和FMxx.xxx電臺進行全天候宣傳；通過張貼宣傳海報、懸掛橫幅等形式，形成濃厚宣傳氛圍。四是強化督查考核，縣委縣政府將醫(yī)保電子憑證工作列入第二季度x大干，你追我趕考核，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保電子憑證工作推進情況實行賽馬。同時，將醫(yī)保電子憑證推廣工作列入縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）對村（社）的重要考核內(nèi)容，工作完成情況與年終績效考核相掛鉤。

從x月xx日集中部署到x月xx日，僅僅用了xx天時間，xx縣醫(yī)保電子憑證激活率就提高到了xx%以上，x月底更是達到了xx.xx%，為醫(yī)保數(shù)字化改革奠定了堅實基礎(chǔ)。同時，全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)同步完成接口改造，實現(xiàn)醫(yī)保無卡結(jié)算，極大方便了老百姓看病就醫(yī)，202x年x-x月，醫(yī)保電子憑證結(jié)算率月平均增幅達xx.x%，補辦實體醫(yī)?？ǖ臉I(yè)務(wù)減少了xx%。尤其是在疫情防控形勢依然嚴峻的當(dāng)下，醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用做到了就醫(yī)購藥醫(yī)保結(jié)算不接觸辦，有效防止了疫情蔓延。全市醫(yī)保電子憑證工作現(xiàn)場會、全省醫(yī)保經(jīng)辦現(xiàn)場推進會分別于x月xx日、x月xx日在龍順利召開。

（二）初步建成點到鄉(xiāng)、人到村的三級經(jīng)辦服務(wù)體系

一是在xx個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、xxx個行政村、xx個社區(qū)配備醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)下文公布。實施醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員素質(zhì)提升工程，在黨校組織召開村（社）醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，由醫(yī)保部門各科室業(yè)務(wù)骨干參與授課，就醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)政策、操作流程進行詳細的指導(dǎo)，努力提高聯(lián)絡(luò)員的業(yè)務(wù)水平，確保對群眾咨詢做到道得清、講得明，業(yè)務(wù)經(jīng)辦辦的來、不出錯。二是打通公安、醫(yī)保、稅務(wù)信息系統(tǒng)，利用縣大數(shù)據(jù)局數(shù)據(jù)共享庫歸集公安戶籍信息、醫(yī)保參保信息、稅務(wù)繳費信息，在xx縣基層智慧治理平臺xx通上創(chuàng)新建成醫(yī)保精細化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)縣域人員參保情況實時共享和動態(tài)化管理。根據(jù)平臺未參保未繳費人員名單，組織醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員線下逐一核實，對死亡人員、服役、服刑、外地就學(xué)人員及縣內(nèi)非xx戶籍人員進行線上分類處理，徹底做到人員底數(shù)清、情況明。三是全面梳理業(yè)務(wù)流程，精簡經(jīng)辦環(huán)節(jié)，發(fā)揮村級醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員優(yōu)勢，前移服務(wù)窗口，確保醫(yī)保服務(wù)事項下沉到村，實現(xiàn)村級經(jīng)辦。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心精心打造智慧醫(yī)保自助服務(wù)區(qū)，引導(dǎo)群眾線上辦理，培養(yǎng)浙里辦的醫(yī)保粉絲，實現(xiàn)線上線下業(yè)務(wù)分流，達到減少人工窗口，提高辦事效率的目的，大幅提高網(wǎng)辦掌辦率。

建成以縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳為主干，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心為節(jié)點，各村（社）醫(yī)保專窗為末枝，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員為延伸的醫(yī)保經(jīng)辦脈絡(luò)，實現(xiàn)在家辦、就近辦，讓群眾在家門口就能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，切實增強群眾獲得感、幸福感。截至目前，共有xx個事項下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），xx個事項下沉到村（社），其中x個事項村級辦結(jié)，x個事項可由村級聯(lián)絡(luò)員完成代辦。202x年x-x月，村級辦件量達xxxxx件，占全縣總辦件量的xx%，其中代辦件xxxx件，網(wǎng)辦、掌辦率達xx%以上。

（三）醫(yī)療救助一件事無感辦破解群眾因病致貧、因病返貧問題

一是每月對全縣參保患者醫(yī)療費用進行梳理匯總，將自負金額超過一定限額（城鄉(xiāng)居民x萬元以上，機關(guān)事業(yè)單位在職人員xx萬元以上，機關(guān)事業(yè)單位退休人員xx萬元以上）的人員鎖定為困難群眾認定對象，通過xx通后臺推送至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，由醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員主動上門了解家庭狀況，進行初步審核。二是充分溝通協(xié)調(diào)各部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），依托xx通平臺建立數(shù)據(jù)共享機制。辦事群眾只需在xx通平臺輸入個人身份信息，系統(tǒng)將自動判別是否符合申報要求，符合要求的系統(tǒng)自動受理。同時，開通替他人辦理功能，困難群眾可委托家人或工作人員代為辦理。三是全面梳理醫(yī)療救助辦理流程，理清事項辦理各個環(huán)節(jié)，明確各部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）責(zé)任分工，依托xx通平臺完成信息交互、線上審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負責(zé)申請受理、初審并推送給民政助理員，民政助理員負責(zé)申請人員的低保、低邊認定，縣醫(yī)保局負責(zé)醫(yī)療救助的核定及發(fā)放工作。在線上辦理過程中，系統(tǒng)自動將辦事進程以短信形式發(fā)送給申請人，申請人也可通過xx通平臺實時查詢各個辦理環(huán)節(jié)的完成情況。

從線上申報，到民政、醫(yī)保等部門審核認定，再到救助金發(fā)放，實現(xiàn)一件事無感辦理，讓群眾一次不跑。有效解決了困難群眾線下申請多頭跑、多次跑、材料多、耗時長的難題。辦理流程由原來xx個環(huán)節(jié)縮減到現(xiàn)在的x個，需提交的材料減少xx%，實現(xiàn)審核后救助金x個工作日到賬。截至目前，已主動預(yù)警xxxx人，符合條件啟動救助程序xxx人，救助金額xxx.x萬元。

三、202x年工作思路

（一）實現(xiàn)醫(yī)保應(yīng)保盡保。深化xx通醫(yī)保精細化管理系統(tǒng)成果運用，發(fā)揮村級醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員哨點作用，及時更新村級人員參保信息，做到精準擴面。重點做好服務(wù)行業(yè)、小微企業(yè)、個體工商戶、靈活就業(yè)人員、中斷繳費人員等戶籍人口中應(yīng)保未保人員的參保擴面工作，做實在保率。加大集中參保征繳期間醫(yī)保宣傳力度，充分發(fā)揮農(nóng)商行網(wǎng)點、支付寶等平臺代扣代繳便利性，進村入戶上門開展參保征繳工作，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，縣域參保率達到xx%以上。

（二）做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌。為全面實現(xiàn)全市范圍籌資責(zé)權(quán)對等、待遇享受公平、經(jīng)辦服務(wù)無差別的高質(zhì)量醫(yī)保目標，遵照市局統(tǒng)一要求和計劃安排，組織做好屬地醫(yī)?；鸹I集、管理、運行工作，做到制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體、職能分工明晰。突出縣級政策執(zhí)行、基金監(jiān)管和業(yè)務(wù)經(jīng)辦職能，強化基金征收，嚴格執(zhí)行基金預(yù)算，及時劃轉(zhuǎn)各項基金收入，嚴格執(zhí)行總額預(yù)算管理，按照規(guī)定承擔(dān)管理性責(zé)任和收支缺口分擔(dān)責(zé)任，組織開展醫(yī)保具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，做好信息安全保障和基金監(jiān)管工作。

（三）加強智慧醫(yī)保建設(shè)。緊跟數(shù)字化潮流，加快醫(yī)保數(shù)字化改革步伐，強化醫(yī)保電子憑證賦能，在實現(xiàn)身份憑證、信息記錄、自助查詢、醫(yī)保結(jié)算、繳費等功能的基礎(chǔ)上，拓展實現(xiàn)待遇領(lǐng)取、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、報銷支付等功能，真正做到醫(yī)保碼上辦。進一步深化未來社區(qū)醫(yī)保健康小屋、醫(yī)療救助一件事無感辦等數(shù)字化場景應(yīng)用，利用數(shù)字化手段解難題、優(yōu)服務(wù)，不斷推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展和提升醫(yī)保服務(wù)能力水平。做好信息系統(tǒng)安全保障，作為智慧醫(yī)保建設(shè)重頭戲的省級醫(yī)保信息系統(tǒng)明年將統(tǒng)一上線運行，醫(yī)保系統(tǒng)涉及人員信息敏感復(fù)雜，在系統(tǒng)上線、新平臺切換及使用過程中，除積極配合做好更新升級和熟練掌握業(yè)務(wù)技能外，認真做好應(yīng)急處突方案，保障新系統(tǒng)平穩(wěn)運行。

（四）提升經(jīng)辦服務(wù)水平。持續(xù)深化全國醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)和推進最多跑一次改革，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，提升標準化、精細化、智能化水平。對標全國醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)療保障服務(wù)xxxxx示范工程，開展醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點、智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點創(chuàng)建試點工作。組織開展相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦標準化體系建設(shè)工作，完善經(jīng)辦規(guī)程、操作手冊、辦事指南等相關(guān)規(guī)范，以標準化建設(shè)推進醫(yī)保經(jīng)辦窗口行風(fēng)建設(shè)。落實經(jīng)辦流程規(guī)范化，線上經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)形成參保、征繳、財務(wù)、待遇相互制約、互為前置的工作閉環(huán)。夯實醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)信息化基礎(chǔ)，積極引入智能化技術(shù)，深化智慧醫(yī)保在經(jīng)辦服務(wù)、內(nèi)控管理、稽核監(jiān)管等方面的應(yīng)用，綜合提升經(jīng)辦服務(wù)智能化水平，力推醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦和自助辦。

（五）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。加快推進醫(yī)保基金綜合監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管全要素、全過程綜合協(xié)同監(jiān)管，聯(lián)合醫(yī)保，公安、司法、衛(wèi)健、財政，市監(jiān)等部門，開展打擊欺詐騙保專項整治行動。重點聚焦假病人、假病情，假票據(jù)，通過對定點