ST段上抬急性心肌梗死指南要點(diǎn)課件

ST段上抬急性心肌梗死指南要點(diǎn)（一）急診疑似AMI患者應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查和18導(dǎo)聯(lián)ECG。AMI的實驗室檢查包括：血清心肌損傷標(biāo)志物（不必等結(jié)果，先行再灌注治療）、全血常規(guī)、血凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、激活凝血酶原時間（aPTT）、電解質(zhì)和Mg2+、血糖和腎功能及血脂全套。（二）急癥常規(guī)處理1.所有急性缺血性患者，應(yīng)給氧、建立靜脈通道和持續(xù)ECG監(jiān)測。應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的心電血壓和血氧飽和度監(jiān)測，已發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的低氧血癥、血液動力學(xué)異常和心律失常等。2.對所有擬診急性缺血性胸痛患者，在到達(dá)急癥室10分鐘內(nèi)必須做一份ECG并且予以分析解釋。3.給氧的建議無并發(fā)癥應(yīng)采用鼻導(dǎo)管給氧，有左心衰、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥者可與面罩給氧，嚴(yán)重低氧血癥者應(yīng)給予氣管插管并機(jī)械通氣。4.鎮(zhèn)痛硫酸嗎啡2～4mg靜注。5～15分鐘后可重復(fù)給藥，劑量可增至2～8mg；由于非類固醇類抗感染藥（NSAID）增加死亡、再梗、高血壓、心衰及心肌破裂危險，故在發(fā)生急性STEMI時應(yīng)停用NSAID，阿司匹林除外。5.對靜脈硝酸甘油的建議⑴在AMI并且有充血性心力衰竭、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺血或高血壓的患者發(fā)病后的24～28小時。

⑵在有復(fù)發(fā)性性心絞痛或持續(xù)性肺充血的患者連續(xù)使用48小時以上。⑶收縮壓﹤90mmHg或嚴(yán)重心動過緩（﹤50次/分）的患者禁用。6.抗血小板治療建議⑴AMI如無禁忌證應(yīng)立即給予阿司匹林，第1天給予阿司匹林150～300mg，以后每天使用同樣劑量。⑵無論是否接受溶栓再灌注治療，STEMI患者均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療（75歲以下給予首劑負(fù)荷量300mg，之后口服75mg/d），至少應(yīng)用14天。7.體阻滯劑應(yīng)用的建議⑴心衰、低心輸出量、心源性休克危險增加和其他β受體阻滯劑相對禁忌證（PR間期＞0.24秒、Ⅱ/Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、哮喘發(fā)作或反應(yīng)性氣道疾病）的患者，應(yīng)在24小時內(nèi)開始口服β受體阻滯劑治療。（三）再灌注治療的選擇1.STEMI患者就診于可行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的醫(yī)院時，應(yīng)在就診90分鐘內(nèi)行直接PCI。2.STEMI患者就診于不具備PCI能力的醫(yī)院，且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入PCI中心實施PCI時，應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)接受溶栓治療，除非具有禁忌證。3.溶栓治療的適應(yīng)證⑴ST段抬高（兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間（﹤12小時），年齡﹤75歲。⑵束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）和提示AMI的病史。（四）緊急有創(chuàng)治療策略和挽救性PCI已行溶栓治療并具有以下任一情況的患者，建議采用冠狀造影并擬行PCI或急診冠脈搭橋術(shù)（CABG）的治療策略：①﹤75歲適宜血運(yùn)重建的心源性休克患者；②重度充血性心力衰竭和（或）肺水腫；③導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂的室性心律失常。（五）住院治療1.漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血液動力學(xué)⑴嚴(yán)重或進(jìn)行性充血性心力衰竭或肺水腫。⑵心源性休克或進(jìn)行性低血壓⑶AMI機(jī)械并發(fā)癥，例如室間隔穿孔、乳頭肌破裂或心包填塞。2.監(jiān)測動脈內(nèi)血壓⑴嚴(yán)重低血壓（動脈收縮壓﹤80mmHg）和心源性休克的患者。⑵使用血管收縮藥物的患者。3.對心律失常的預(yù)防與處理⑴陣發(fā)性室上性心動過速對于出現(xiàn)快速心室率的患者必須積極處理。①可根據(jù)臨床情況選用維拉帕米、硫氮唑酮或美托洛爾靜脈用藥。②如同時合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療，洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。⑵心房撲動火心房顫動

①嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙包括低血壓、腦供血不足或心力衰竭以及難治性缺血的患者應(yīng)行同步電復(fù)律。②血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者臨床應(yīng)以減慢心室率為主。如無禁忌證可選用β受體阻滯劑。有心功能不全的患者應(yīng)首選洋地黃制劑。在治療無效時或臨床有禁忌證并且心功能正常者可用維拉帕米或是硫氮唑酮靜脈用藥。胺碘酮對于控制房顫，復(fù)律后維持竇性心律均有重要價值，對臨床上無左心功能不全、支氣管或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，靜脈使用β受體阻滯劑，降低心室率。加速洋地黃化，降低心室率和改善心功能。a利多卡因：快速靜脈注射1～1.5mg/kg，需要時每5～10分鐘補(bǔ)充量為0.5～0.75mg/kg，達(dá)到最大負(fù)荷劑量3mg/kg，然后靜脈滴注2～4mg/min(30～50ug/(kg·min)維持量。b普魯卡因酰胺：靜脈注射負(fù)荷量20～30mg/min，直到12～17mg/kg，之后靜脈滴注1～4mg/min。c乙胺碘呋酮：10分鐘內(nèi)靜脈注射150mg，然后1.0mg/min靜脈維持6小時，再給予維持量0.5mg/min。⑷AMI并緩慢性心律失常與傳導(dǎo)阻滯①對使用阿托品的建議：a有癥狀的竇性心動過緩（﹤50次/分并且伴低血壓、缺血或逸搏室性心律失常）。b心室停搏。C有癥狀性房室結(jié)水平房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度伴窄QRS波群的逸搏性心律）。

②臨時心臟起搏：下列情況應(yīng)經(jīng)皮放置電極和主動（按需）經(jīng)皮起搏：竇性心動過緩（﹤50次/分）伴有低血壓癥狀（收縮壓﹤80mmHg）和藥物治療無效；莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯（交替性束支傳導(dǎo)阻滯或RBBB和交替性左前分支傳導(dǎo)阻滯、左后分支傳導(dǎo)阻滯）；新發(fā)或年齡無關(guān)的LBBB、LBBB＋左前分支傳導(dǎo)阻滯、RBBB＋左后分支阻滯；LBBB或RBBB和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。（六）其他藥物治療1.抗血小板治療⑴AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林，或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50～150mg/d維持。≧75歲的患者，無需靜脈負(fù)荷量，皮下注射量減至每12小時0.75mg/kg。無論年齡，如治療時肌酐清除率﹤30mg/min，皮下注射劑量應(yīng)為每24小時1.0mg/kg。③硫達(dá)肝素鈉（fondaparinux）(血清肌酐﹤3.0mg/dl)：靜脈負(fù)荷量2.5mg，而后每天1次皮下注射2.4mg。對于已接受抗凝、擬行PCI的患者，可推薦三種方案。①術(shù)前使用UFH者，根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次靜脈負(fù)荷量，但同時應(yīng)考慮血小板蛋湯白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的協(xié)同抗凝效應(yīng)；也可應(yīng)用比伐盧定。②術(shù)前使用依諾肝素者，如距最后一次皮下注射的時間﹤8小時，無需額外給藥；如介于8～12小時，則應(yīng)靜脈給予依諾肝素0.3mg/kg。③術(shù)前使用戊糖者，在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝劑時應(yīng)考慮是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。3.β受體阻滯劑無心衰、低心輸出量、心源性休克危險增加（危險因