高脂血癥診治課件

高脂血癥治療血脂血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包膽固醇CH和磷脂PL構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白apo結(jié)合成脂蛋白溶與血漿而運(yùn)輸和代謝。分類：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。高血脂Hyperlipidaemia：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白膽固醇(HDLc)下降。血脂水平：隨時(shí)間、年齡、性別、種族、國別而變化。高脂血癥表型分類分型脂蛋白脂質(zhì)ⅠCMTG*ⅡaLDLTC*ⅡbVLDL+LDLTCTGⅢIDLTCTG*ⅣVLDLTGⅤCM+VLDLTCTG發(fā)生率UK：2/3血膽固醇高于5.2mmol/l；45-75歲男性血膽固醇中位數(shù)6.2mmol/l；45-55歲女性血膽固醇中位數(shù)6.1mmol/l。PRC：近十年TC>5.2mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。遺傳因素常染色體隱性遺傳：血漿中乳糜微粒增加為主(Ⅰ型高脂血癥)；血漿中LDL單純性增加(Ⅱa型高脂血癥)。常染色體顯性遺傳：血漿中LDL、VLDL殘粒均增加(Ⅱb型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL均增加(Ⅲ型高脂血癥)；血漿中VLDL增加(Ⅳ型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL增加(Ⅴ型高脂血癥)。環(huán)境因素年齡和性別飲食：總熱量、脂類物質(zhì)、糖類、酒。吸煙。職業(yè)與運(yùn)動(dòng)體重季節(jié)與天氣并發(fā)癥及預(yù)后TC①CHD死亡患者46%與TC升高有關(guān)；②CHD是英國首位死因；③雜合子家族性高TC血癥發(fā)生CHD的危險(xiǎn)因素高四倍；④家族性高血脂常于60歲以后發(fā)生CHD危險(xiǎn)因素上升。⑤降血脂治療可降低高危人群的CHD患病率。TG①TG升高是一獨(dú)立CHD危險(xiǎn)因素；②>10mmol/l是胰腺炎的危險(xiǎn)因素。HDL①CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素；②0.026mmol/l——2%-3%Bild,1993;Durrington,1995;SimonBroomeRegisterGroup,1999補(bǔ)充信息應(yīng)根據(jù)兩次以上血脂平均水平作出決定。TC與TG同時(shí)升高CHD危險(xiǎn)性增加。明顯的TG單獨(dú)升高（>10mmol/l）應(yīng)治療以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明顯指征。合并LDL-C，HDL-L-C和TG明顯易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，易見Ⅱ型糖尿病。Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b主要合并危險(xiǎn)因素吸煙高血壓(BP140/90mmHg或用降壓藥)低HDL-c(<40mg/dL)?

家族CHD早發(fā)病史男性<55years女性<65years年齡(M45years;F55years)? HDLcholesterol60mg/dLcountsasa“negative”riskfactor;itspresenceremovesoneriskfactorfromthetotalcount.危險(xiǎn)因素評(píng)估病人具有多個(gè)(2+)危險(xiǎn)因素進(jìn)行10-year危險(xiǎn)得分評(píng)估病人只有0–1危險(xiǎn)因素不需要進(jìn)行10-year危險(xiǎn)得分評(píng)估大多數(shù)病人10-year危險(xiǎn)得分<10%危險(xiǎn)因素評(píng)估生活方式改變TLC飲食減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入飽和脂肪酸<7%oftotalcalories食入膽固醇<200mgperday降低LDL飲食植物甾醇(2gperday)可溶性纖維質(zhì)(10–25gperday)減少體重增加活動(dòng)量生活方式改變Nutrient

RecommendedIntake飽和脂肪

少于7%總能量多不飽和脂肪

多于10%總能量單不飽和脂肪

多于20%總能量總脂肪 25–35%總能量碳水化合物 50–60%總能量纖維 20–30g/天蛋白質(zhì) 約15%oftotalcalories膽固醇 Lessthan200mg/day總能量 平衡能量攝入與支出，生活方式改變Reinforcereduction

insaturatedfatand

cholesterolConsideradding

plantstanols/sterolsIncreasefiberintakeConsiderreferralto

adietitianInitiateTxfor

Metabolic

SyndromeIntensifyweight

management&

physicalactivityConsiderreferral

toadietitian6wks6wksQ4-6mo

Emphasize

reductionin

saturatedfat&

cholesterolEncourage

moderatephysical

activityConsiderreferralto

adietitianVisitIBeginLifestyle

Therapies

Visit2EvaluateLDL

responseIfLDLgoalnot

achieved,intensify

LDL-LoweringTxVisit3EvaluateLDL

responseIfLDLgoalnot

achieved,consider

addingdrugTxMonitor

Adherence

toTLCVisitN他汀類藥物藥理作用：在肝競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶活性，該酶是膽固醇從頭合成限速酶，阻斷HMG-CoA向甲羥戊酸轉(zhuǎn)化。膽固醇合成減少，此外有抑制細(xì)胞分裂及抑制免疫作用。減少LDL-C18–55%&TG7–30%臨床應(yīng)用：原發(fā)性高膽固醇血癥、家族性高膽固醇血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥。不良反應(yīng)：骨骼肌溶解癥狀；增加肝藥酶他汀類藥物膽固醇膳食乙酰輔酶AHMG-CoA腸、淋巴系統(tǒng)細(xì)胞膜激素VitD膽酸鹽儲(chǔ)存組織排出腸腔他汀類藥物影響斑塊回縮及再狹窄。影響內(nèi)皮細(xì)胞的合成與分泌功能。抑制多種炎癥細(xì)胞的生長、聚集與活化等發(fā)揮抗AS作用。影響斑塊穩(wěn)定性。抗血小板作用，影響血液流變學(xué)。貝特類氯貝特clofibrate吉非貝齊gemfibrozil苯扎貝特benzafibrate非諾貝特fenofibrate環(huán)丙貝特ciprofibrate藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用與增加脂蛋白酶活性有關(guān)。降低LDL-C5–20%(正常TG)；可能升高LDL-C(高TG)；降低TG20–50%；升高HDL-C10–20%。臨床應(yīng)用：以降TG、VLDL及IDL為主，所以臨床上用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂。他汀類貝特類安全性胃腸道副作用最為常見肝毒性較為少見常見非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛肌肉癥狀明顯時(shí)檢測(cè)肌酸激酶（CK）出現(xiàn)肌炎和橫紋肌溶解較少（1/100000）肌病可能性增多CK5倍以上不選用此類藥物出現(xiàn)以下情況停用：CK進(jìn)行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。煙酸Niaspan是一種緩釋的煙酸制劑(extended-releaseniasin)。Nicostatin煙酸和洛伐他汀的復(fù)方降血脂藥。不良反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。禁忌癥:肝病，消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)。藥物治療流程IfLDLgoalnotachieved,intensify

LDL-loweringtherapyIfLDLgoalnotachieved,intensifydrugtherapyorrefertoalipidspecialistMonitorresponseandadherencetotherapyStartstatinorbileacidsequestrantornicotinicacidConsiderhigherdoseofstatinoraddabileacidsequestrantornicotinicacid6wks6wksQ4-6moIfLDLgoalachieved,treatotherlipidriskfactorsInitiate

LDL-loweringdrugtherapy治療后生活方式改變(TLC)六周后達(dá)到目標(biāo)：12周后復(fù)查LDL未達(dá)目標(biāo)：強(qiáng)化方法。12周后達(dá)到目標(biāo)：每4-6個(gè)月監(jiān)控。未達(dá)目標(biāo)：藥物治療藥物治療(DT)最初治療或改變劑量后6、12周復(fù)查。作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)控藥物的副作用。到目標(biāo)：治療其它危險(xiǎn)因素，每4-6個(gè)月監(jiān)控。GrundySM,etal.Circulation,2004代謝綜合癥肥胖高血壓痛風(fēng)糖尿病血脂異常高胰島素血癥冠心病PAI-1代謝綜合癥危險(xiǎn)因素ATPⅢ三項(xiàng)或以上WHO兩項(xiàng)或以上向心性肥胖腰圍：男>102cm女>88cm腰臀比：男>9女>0.85BMI>30kg/m2甘油三酯>=150mg/dl>=150mg/dlHDL-c男<40mg/dl女<50mg/d