肝炎1213-前2節(jié)課課件

主講

病毒性肝炎ViralhepatitisE-mail:現(xiàn)狀和意義乙型肝炎患者3000萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌我國目前發(fā)病率最高、危害性最大的傳染病HBsAg攜帶率約7-10%目前尚缺乏特效治療方法授課內(nèi)容:第一部分肝炎概念及病因分類第二部分病毒學(xué)特征第三部分流行病學(xué)特征第四部分發(fā)病機理第五部分臨床表現(xiàn)第六部分診斷與鑒別診斷第七部分防治原則第一部分肝炎的概念轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？肝炎

由各種原因引起的，以肝臟炎癥和功能障礙為特征的疾病。

感染性寄生蟲:血吸蟲、肝吸蟲、阿米巴細菌:

傷寒、敗血癥病毒:

YFV、CMV、EBV、HSV…

非感染性

中毒性：酒精、藥物、化學(xué)、生物

免疫性：自身免疫性肝病病毒性肝炎

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的以肝損害為主的一組全身性傳染病。目前已確認的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（?。?、HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？第一部分肝炎的概念第二部分病毒學(xué)特征甲型肝炎病毒甲肝

●

HAV為單股正鏈嗜肝RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●

病毒形態(tài)：病毒直徑27nm，無包膜，為正20面體球形顆粒甲肝

HAV體外抵抗力較強

100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：●HAV僅有一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：3-6個月，急性感染抗HAV-IgG：多年，是保護性抗體乙肝乙型肝炎病毒2、病毒形態(tài)與結(jié)構(gòu)1、HBV屬嗜肝DNA病毒什么是乙型肝炎病毒如果比喻為雞蛋表面抗原HBsAg相當于蛋殼核心抗原HBcAg相當于蛋白E抗原HBeAg相當于蛋白可溶解部分HBVDNA相當于蛋黃

Dane顆粒結(jié)構(gòu)包膜

乙肝表面抗原（HBsAg）

在肝細胞漿內(nèi)合成血液本身無傳染性,具抗原性核心

環(huán)狀雙股DNA（DNA）

DNA聚合酶（DNAP）核心抗原（HBcAg）

e抗原（HBeAg）（可溶性蛋白）乙肝

Dane顆粒結(jié)構(gòu)

環(huán)狀雙股DNA（DNA）

DNA聚合酶（DNAP）核心抗原（HBcAg）

e抗原（HBeAg）乙肝病毒復(fù)制的主體丙肝

血清學(xué)標志物：非保護性抗體丙肝丙型肝炎病毒反映病毒感染與復(fù)制抗-HCV抗-HCV-IgM：抗-HCV-IgG：HCV-RNA

分子生物學(xué)標志物：丁肝HDV為缺陷病毒必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。丁型肝炎病毒第三部分流行病學(xué)特征糞便中HAVALT甲型肝炎排毒與病程示意圖黃疸前期黃疸期恢復(fù)期一、傳染源患者和亞臨床感染者傳染期：甲型肝炎：起病前2周至病后1周乙型肝炎：較長二、傳播途徑

甲、戊型：消化道傳播乙型：注射途徑（經(jīng)典）、母嬰傳播、性接觸傳播丙型：輸血途徑（輸血后肝炎）社區(qū)獲得性（非輸血途徑）

胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式母嬰傳播孕期經(jīng)胎盤傳播：

此種途徑不超過5%，又稱“宮內(nèi)傳播”。分娩期傳播：

最重要的母嬰傳播方式，感染率約80%以上分娩后傳播：

新生兒與HBV感染的母親通過密切的生活接觸（如哺乳、喂養(yǎng)等）引起的感染。

母嬰傳播HBsAg陽性母親能否母乳喂養(yǎng)？思考：

《慢性乙型肝炎防治指南》：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳?！蹦壳罢J為：不同體液中HBV濃度

高濃度

中等濃度

低濃度/檢測不到精液陰道分泌液唾液全血血清傷口分泌液尿液糞便汗水眼淚母乳二、傳播途徑

甲、戊型：消化道傳播乙型：注射途徑（經(jīng)典）、母嬰傳播、性接觸傳播丙型：輸血途徑（輸血后肝炎）社區(qū)獲得性（非輸血途徑）第四部分發(fā)病機理

以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點：一、甲肝發(fā)病機制以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HAV本身無細胞致病性

二、乙肝發(fā)病機制2、HBV損傷肝細胞的機理3、臨床轉(zhuǎn)歸與免疫的關(guān)系4、HBV感染與HCC的關(guān)系1、HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程

二、乙肝發(fā)病機制1、HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程---逆轉(zhuǎn)錄過程cccDNAHBVDNA前基因組RNACovalentlyclosedcircularDNAcccDNA

二、乙肝發(fā)病機制1、HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程---逆轉(zhuǎn)錄過程2、HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主效應(yīng)細胞：CD8+-T、NK、ADCC靶抗原：HBcAg（主要）、HBeAg

二、乙肝發(fā)病機制1、HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程---逆轉(zhuǎn)錄過程2、HBV損傷肝細胞的機理3、臨床轉(zhuǎn)歸與免疫的關(guān)系

二、乙肝發(fā)病機制急性肝炎慢性肝炎重型肝炎HBV感染臨床轉(zhuǎn)歸與免疫的關(guān)系1、免疫功能正常

2、免疫功能低下

(幼兒、免疫耐受)3、免疫亢進

圍產(chǎn)期幼兒期成人ASC35%80%5%乙型肝炎

嬰兒是最危險的易感者

二、乙肝發(fā)病機制2、HBV損傷肝細胞的機理3、臨床轉(zhuǎn)歸與免疫的關(guān)系4、HBV感染與HCC的關(guān)系1、HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程基因整合1、HCV慢性化機制高度變異性、泛嗜性、微量

2、HCV與HCC關(guān)系發(fā)病機制“三步曲”三、丙肝發(fā)病機制慢性肝炎肝硬化肝細胞癌

病理解剖

病理生理

一、黃疸肝細胞性黃疸為主，兼有肝內(nèi)梗阻性黃疸原因：1、肝細胞壞死，膽汁返流血竇。

2、膽小管受壓迫，引流不暢。

3、膽紅素代謝障礙。病理生理

一、黃疸

病理生理二、出血

因肝細胞壞死導(dǎo)致肝合成多種凝血因子缺乏及Pt減少。重肝DIC時，凝血因子和pt也被消耗。

一、黃疸

病理生理二、出血三、肝性腦病hepaticencephalopathy1、血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積

2、氨基酸比例失調(diào)

3、假性神經(jīng)遞質(zhì)假說

4、其他誘發(fā)因素：

一、黃疸

病理生理二、出血三、肝性腦病hepaticencephalopathy四、腹水早期：醛固酮增高，鈉潴留后期：門脈高壓，低蛋白血癥，肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇、淋巴生成增多。第五部分臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎無黃疸型黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化1、黃疸前期（5－7天）急起病、畏寒、發(fā)熱、乏力全身食欲不振、厭油、惡心、嘔吐尿色漸加深一、急性黃疸型肝炎（以甲肝為例）濃茶樣小便

2、黃疸期（2－6周）上述癥狀緩解鞏膜和皮膚黃染（2周內(nèi)達高峰）肝腫大，部分伴脾臟腫大肝功能明顯異常一、急性黃疸型肝炎

1、黃疸前期（5－7天）2、黃疸期（2－6周）一、急性黃疸型肝炎

1、黃疸前期（5－7天）3、恢復(fù)期（2周－4月，平均1月）

黃疸消退，癥狀減輕或消失肝脾回縮，肝功能漸復(fù)正?？偛〕碳s2～4個月急性乙肝：

起病緩，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性急性丙肝：

癥狀輕，易轉(zhuǎn)慢性急性丁肝：

Co-infection、Superinfection急性戊肝：

淤膽常見，病情較重1:肝細胞變性腫脹AcuteViralHepatitis

2：肝細胞灶性壞死3、炎癥細胞浸潤輕度：病情較輕,生化指標僅1-2項輕度異常中度：居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，肝脾腫大、伴有慢性肝病特征。白蛋白、膽紅素、PTA明顯異常(三項之一)

二、慢性肝炎Palmarerythema(“Liverhands”)輕度：病情較輕,生化指標僅1-2項輕度異常中度：居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，肝脾腫大、伴有慢性肝病特征。白蛋白、膽紅素、PTA明顯異常(三項之一)

二、慢性肝炎Chronichepatitis(mild)A：門管區(qū)B：肝小葉

慢性肝炎的分級分期標準炎癥活動度（G）纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為1～4級（Grade，G）和1～4期（Stage，S）目前國際上常用KnodellHAI評分系統(tǒng)亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評分系統(tǒng)或半定量計分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效三、重型肝炎

hepatitisgravis

占全部病例0.2％-0.5％，死亡率高；

5型肝炎病毒均可引起重癥肝炎特征性表現(xiàn)：黃疸迅速加深

嚴重消化道癥狀肝臟進行性縮小

肝臭腹水，鼓腸

肝腎綜合征

嚴重出血傾向

膽酶分離

肝性腦病

⒈急性肝衰竭：（acuteliverfailure,ALF）

⑴誘因：起病后勞累、飲酒、損害肝臟藥物、妊娠和感染等