全身性感染課件

第四節(jié)全身性感染

致病微生物經(jīng)局部感染灶進(jìn)入血液循

環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引

起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)者，稱全身性感染。

1、膿毒癥（sepsis）:

有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)（體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變）的外科感染的統(tǒng)稱。

2、菌血癥（bacteremia):

細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱菌

血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征

感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。

臨床上出現(xiàn)下述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn):體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或PaCO2

＜32mmHg;白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L,或未成熟粒細(xì)胞＞10%，即稱為SIRS。

病因：

能夠激活大量炎癥細(xì)胞的各種因素都可以引起SIRS。

感染因素細(xì)菌、內(nèi)毒素、外毒素

非感染因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注損傷等。促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)不平衡臨床表現(xiàn)：體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分鐘呼吸＞20/分鐘或PaCO2＜32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞10%

預(yù)防及治療

1、控制感染，減少炎癥反應(yīng)。2、免疫調(diào)理治療：細(xì)胞因子拮抗劑細(xì)胞因子單克隆抗體血栓素酶抑制劑氧自由基清除劑3、糖皮質(zhì)激素

全身性感染

定義：膿毒癥：有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)等改變的外科感染的統(tǒng)稱。相當(dāng)于中醫(yī)“走黃”、“內(nèi)陷”范疇。

膿毒綜合征：當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變。菌血癥：細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性。2、致病菌：

①革蘭氏陰性菌：大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等。

②革蘭氏陽性菌：金葡菌、腸球菌、溶血性鏈球菌等。

③無芽孢厭氧菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。

④真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。（二）中醫(yī)：1、疔瘡走黃：走黃是疔瘡火毒熾盛，走散入血，內(nèi)攻臟腑的一種危急疾病。

黃：橫也；毒也。走黃：即毒邪走散。疔瘡走黃的病因主要在于火毒熾盛。生疔之后，因早期失治，未能及時(shí)控制毒勢，或因擠壓碰傷，或因過早切開，造成毒邪擴(kuò)散；或誤食辛熱之藥及酒肉魚腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鴟張，以致機(jī)體防御功能被破壞，疔毒走散，毒入血分，內(nèi)攻臟腑，而成走黃之病。

①火焰證：多發(fā)于有頭疽的1~2候。由于陰液不足，火毒熾盛，復(fù)因擠壓瘡口，或治療不當(dāng)或失時(shí)，以致正不勝邪，毒邪內(nèi)陷入營。②干陷證：多發(fā)于有頭疽的2~3候。多由于氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化成膿，托毒外出，以致正愈虛、邪愈盛．從而形成內(nèi)閉外脫③虛陷證：多發(fā)于有頭疽的4候。毒邪雖已衰退，而氣血大傷，脾氣不復(fù)，腎陽亦衰，導(dǎo)致生化乏源、陰陽兩竭，從而余邪也可走竄內(nèi)陷入營。

【臨床表現(xiàn)】①驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40～41℃，或低溫（老年或衰弱病人），起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。③心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難；④肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】①白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)(20~30)X109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒；②可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象；③寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷?？筛鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，可大致區(qū)分致病菌為革蘭氏染色陽性或陰性桿菌。但對(duì)原發(fā)感染病灶比較隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型的病人，有時(shí)診斷可發(fā)生困難。另外，對(duì)臨床表現(xiàn)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發(fā)感染病來解釋時(shí)，也應(yīng)提高警惕。對(duì)這類病人應(yīng)密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免誤診和漏診。

確定致病菌應(yīng)作體液和分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，但由于在發(fā)生膿毒癥前多數(shù)病人已經(jīng)抗菌藥物治療，以至血液培養(yǎng)常得不到陽性結(jié)果，故應(yīng)多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽性率。對(duì)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)，或作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。

【治療】1、西醫(yī)：1）積極處理原發(fā)感染灶：清創(chuàng)，或切開引流，或切除病灶等；首要的是明確感染的原發(fā)灶，作及時(shí)、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流等等，還要解除相關(guān)的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如一時(shí)找不到原發(fā)灶，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，特別應(yīng)注意一些潛在的感染源和感染途徑，并予以解決。如靜脈導(dǎo)管感染時(shí)，拔除導(dǎo)管應(yīng)屬首要措施。危重病人疑為腸源性感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正休克，盡快恢復(fù)腸粘膜的血流灌注；通過早期腸道營養(yǎng)促使腸粘膜的盡快修復(fù)；口服腸道生態(tài)制劑以維護(hù)腸道正常菌群等。

4）對(duì)癥治療：解熱、鎮(zhèn)痛、保暖、止嘔等。如控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。

5）抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

還應(yīng)對(duì)受累的心、肺、肝、腎等重要臟器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時(shí)給予相應(yīng)的處理。

重癥患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)2、中醫(yī)：1）內(nèi)治①走黃：原則：祛邪。治法：涼血清熱解毒。方藥：犀角地黃湯、黃連解毒湯、五味消毒飲三方合并加減。根據(jù)臟腑受累的證候加減：神識(shí)昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宮牛黃丸2粒，分2次化服；咳吐痰血者，加象貝母、天花粉、藕節(jié)炭、鮮茅根，咳喘者，另加鮮竹30ml~60ml沖服；

大便瀉泄，加地榆炭、黃芩炭，銀花改銀花炭；大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)有力者，加生大黃(后下)，芒硝(分沖)；嘔吐口渴者，加竹葉、生石膏(打碎)；陰液損傷者，加鮮石斛、玄參、麥冬；痙厥者，加羚羊角、鉤藤(后下)、龍齒(先煎)、茯神；并發(fā)黃疸者，加生大黃(后下)、生山梔、茵陳；并發(fā)流注、附骨疽、肺癰者，則參照各病治療。

虛陷證：以扶正為主，驅(qū)邪為輔。

脾腎陽衰證——溫補(bǔ)脾腎——附子理中湯加減。