急性腎衰講義課件

急性腎衰竭

各種病因腎功能在短時間（數(shù)小時、日、周）內(nèi)急劇下降臨床綜合征突然少尿或無尿進行性氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂病因?qū)W及分類

急性腎衰竭的常見病因急性腎小管壞死

（AcuteTubularNecrosisATN）發(fā)病率：最常見類型，占ARF50-70%，占腎實質(zhì)性急腎衰病因的60-90%。病因主要有二大類型：腎中毒、腎缺血腎中毒包括內(nèi)源性和外源性腎毒性物質(zhì)高危因素：①年齡，特別是小兒和老年人；②血容量不足；③原有慢性腎臟病；④同時使用利尿劑；⑤高凝狀態(tài)，如腎病綜合征、糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤狀態(tài)；⑥短期內(nèi)過大劑量、療程過長、重復應用腎毒性物質(zhì)。外源性腎毒物⒈腎毒性物質(zhì)⑴抗菌藥物（占70%）為ATN最常見病因：①氨基甙類占首位（70%）；②多肽類；粘菌素、萬古霉素、頭孢類（Ⅰ、Ⅱ代）；③兩性霉素B；④磺胺類。⑵造影劑（2~20%）：由于含碘造影劑的高滲透作用,低血容量和使用利尿劑可加重腎損害,一般發(fā)生在檢查后的數(shù)小時至數(shù)天。⑶免疫抑制劑：如環(huán)孢霉素類，D-青霉胺等。⑷利尿劑：含汞利尿劑，大劑量甘露醇等到。⑸抗腫瘤化療藥物；順鉑、氨甲喋呤、絲裂霉素等。⑹有機毒物：有機磷農(nóng)藥、殺蟲劑、滅鼠藥、甲醇、甲苯等。⑺其它：麻醉劑、右旋糖酐、甘油注射液、抗病毒藥（IFN-а、Acyclovir、Foscarnet也可發(fā)生可逆性腎損害）、海洛因、非甾體消炎藥。2.生物毒素：蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、魚膽中毒、毒蕈。3.重金屬：金、銀、銅、汞、砷、鉛等。4.微生物：毒草素及其代謝產(chǎn)物，嚴重細菌感染，金葡菌敗血癥，G-桿菌敗血，真菌感染，軍團菌感染，流行性出血熱等。腎缺血在腎前性缺血基礎上發(fā)生更持久更嚴重損害。有效血容量減少，心輸出量減少或由于休克，細胞外液量減少，嚴重感染，急性胃腸道感染、休克性肺炎、嚴重急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病等腎前性因素均可作為始動因素引起ATN。

㈠腎臟血流動力學的改變

㈡腎小管功能的改變

1．腎小管阻塞

2．腎小管內(nèi)液回漏

㈢缺血性腎損傷的細胞損傷機制

1．ATP的生成減少

2．細胞腫脹

3．細胞內(nèi)鈣離子濃度的增高

4.磷脂酶的激活

5．自由基的損傷作用

㈣腎小管細胞損傷的修復和再生ATN的發(fā)病機制少尿與非少尿型ARF的不同特點

少尿型

非少尿型

常見病因

缺血

中毒、腎小球病尿量<400ml/d>400ml/d腎功能減退

嚴重

稍輕臨床癥狀

嚴重

稍輕合并癥

發(fā)生率高

發(fā)生率較低需透析治療

多

少死亡率50％30％少尿或無尿期

尿量減少：少于400ml/24h，＜100ml/d稱無尿。少尿時間：1~2周，短至數(shù)小時，最長達數(shù)月超過4周者要考慮腎皮質(zhì)壞死或有其它加重因素。少尿期越長，預后越差。進行性氮質(zhì)血癥：尿毒癥各系統(tǒng)表現(xiàn)每天血Cr升高44.2-88.4μmol/L，BUN升高3.6-7.1mmol/L；每天血Cr超過177.8μmol/L，BUN超過10.1mmol/L/d為高代謝型。系統(tǒng)癥狀:包括消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，其中以消化系統(tǒng)癥狀最為常見和最早出現(xiàn)。消化系統(tǒng)癥狀:厭食、惡心、嘔吐、消化道出血；肝功能衰竭心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：⑴高血壓；⑵心力衰竭；⑶心律失常；⑷心包炎。神經(jīng)系統(tǒng)：性格和神志改變出血傾向：消化道出血，以至彌漫性血管內(nèi)凝血等。感染：約50%，最常見的部位是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液、膽道和皮膚，甚至于至發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥。感染是少尿期的重要死亡原因。內(nèi)分泌及代謝異常：甲旁腺素及降鈣素水平升高，與低鈣血癥和腎功能損害有關。甲狀腺素、性激素水平降低，抗利尿激素、腎素血管緊張素、生長激素和胃泌素水平增高，上述改變在腎功能恢復后均恢復正常。糖代謝：糖耐量降低，胰島素抵抗現(xiàn)象，血漿胰島素、胰高血糖素水平升高。多尿期尿量可多于400ml/d，以后逐日成倍增多，一周后多達3000ml/d以上腎功能恢復的標志。多尿早期仍可高血鉀，血肌酐、尿素氮仍可上升；晚期可出現(xiàn)低血鈉和低血鉀。易并發(fā)感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血仍可發(fā)生，并未脫離危險，死亡率可高達20%。多尿期一般維持1~3周?；謴推谀蛄浚褐饾u恢復正常腎功能：尿素氮和血肌酐恢復至正常腎小球濾過功能多于3~12個月內(nèi)恢復腎小管功能恢復較慢，部分持續(xù)1年以上，尿比重低，滲透壓低。少數(shù)嚴重病例永久性腎損害（慢腎衰）急性腎小管壞死的實驗室檢查血液檢查：可有輕-中度貧血尿液檢查：對ATN診斷很有意義。尿量、尿比重（多在1.010-1.015）、尿滲透壓（低于350mOsm/Kg，尿滲透壓/血滲透壓<1）、尿常規(guī)分析（少量尿蛋白（+~++），以及少許紅、白細胞，和上皮細胞、管型）、尿指標測定。腎功能測定：血尿素升高，血肌酐明顯增高。血生化測定：高血鉀癥、低血鈉、代謝性酸中毒心電圖：在高血鉀和低血鉀時，T波有相應改變。核素腎圖：可見分泌段和排泄段降低，呈低水平線段。腎影像學檢查：包括Β超、腹部平片、CT、放射性核素掃描、血管造影術等。腎活檢指征⑴病因未明；⑵排除急性腎小球病變、急性間質(zhì)腎炎和血管炎綜合征；⑶了解疾病預后。但如病情危重，有出血傾向和溶血性尿毒癥者不宜作。是急性腎衰還是慢性腎衰？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史貧血夜尿增多血鈣降低/血磷增高甲狀旁腺素升高雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄ARFCRF無有是哪一類ARF？ARF雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學證實有腎后性ARF具有導致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性ARF腎實質(zhì)性ARF無是哪一種腎實質(zhì)性ARF？

⒈嚴格控制水鈉的攝入

⒉飲食和營養(yǎng)

⒊代謝性酸中毒的治療

⒋高鉀血癥的治療

⒌并發(fā)感染的預防和治療

少尿期的保守治療嚴格控制水鈉的攝入以“量入為出”為原則每日入液量(ml)=顯性失水＋600ml,體溫每增加1℃則增加補液量100ml。監(jiān)測指標：

⑴體重：一般要求體重每天下降0.2~0.3㎏/d，若體重不減甚或增加，提示水鈉潴留；如果體重下降超過0.5㎏/d，表明補液量不足；必須控制補液量。⑵血鈉：要求在正常范圍。血鈉低于130mmol/L，表明入液量過多；血鈉超過145mmol/L，提示入液量不夠，必須適當增加液體量。⑶血壓：維持正常水平，如血壓升高應注意體液過多。高鉀血癥嚴格限制含鉀食物和藥物（中藥、抗血管緊張素Ⅱ藥物、青霉素鉀鹽、庫血）的攝入；積極控制感染、清除病灶和血腫、壞死組織；當

血鉀超過6.5mmol/L須進行緊急處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖：50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈注射，促進糖元合成使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；⑵靜脈補堿：５％NaHCO3100～200ml靜脈滴注；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣10～20ml+葡萄糖稀釋后靜脈緩慢注射，可對抗高鉀的心肌毒性作用⑷嚴重高鉀應透析療法：尤其是少尿或無尿患者，高分解代謝的急性腎衰竭患者。心力衰竭的治療處理原則大致同內(nèi)科保守治療方法：治療上以擴張血管，減輕前負荷為主，可選用硝酸甘油、硝普鈉等藥物。早期透析療法：超濾清除大量體液，有條件時提倡預防性透析，減少并發(fā)癥。腎臟對利尿劑的反應很差。洋地黃制劑：效果不佳（心臟泵功能損害不嚴重），易中毒，應用時必須調(diào)整劑量。消化道出血的治療急性腎衰竭時，常因血小板數(shù)量減少或功能障礙、毛細血管脆性增加及凝血酶原生成障礙等原因，而致明顯的出血傾向，嚴重時可致消化道大出血，引起死亡。處理原則：一般消化道大出血的治療相似，包括胃粘膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等嚴重出血者必需輸血透析對尿毒癥出血有效，但必需調(diào)整抗凝方案，某些通過腎臟排泄的制酸藥（如西米替丁、雷尼替丁等），長期應用時需減量。感染的防治少尿期各系統(tǒng)均可合并感染，死亡率很高。細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性或毒性小的抗菌藥物根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，有條件時應監(jiān)測血藥濃度某些藥物可被透析清除，透后應及時補充，以維持有效血藥濃度。重癥感染者應予免疫支持療法，以降低感染的死亡率。

ARF的透析治療多主張早期透析

透析的指征、時機和頻度

總的趨勢是早期、多次透析

保持血尿素氮不持續(xù)進行性升高急性腎功能衰竭的透析治療

①血鉀≥6.5mmol/L；

②二氧化碳結(jié)合力≤13mmol/L；血pH≤7.25；

③血尿素氮〉21.4mmol/L（60mg/dl）

血肌酐〉442μmol/L（5mg/dl）

④急性肺水腫；

⑤嚴重而又難于糾正代謝性酸中毒

⑥高分解代謝狀態(tài)，每日血肌酐上升〉176.8μmol/L;血尿素氮>8.9mmol/L（30mg/dl）以上，血鉀1mmol/L以上；

⑦無尿２天或少尿４天以上；

⑧少尿2天以上伴有水腫、高血鉀、心功能不全及尿毒癥癥狀等任一項者。緊急透析指征血液透析

血液濾過

腹膜透析

CRRT透析方法的選擇多尿期的治療多尿早期，尿毒癥的許多并發(fā)癥仍存在，仍可按照少尿期治療原則進行。必須注意:⑴除非有水電解質(zhì)丟失根據(jù)，一般不補液；⑵需補液者，入量可為出量的1/3～2/3（通常比出量減少500～1000ml），盡量從胃腸道補充，以利縮短多尿期；⑶已透析者，應透至肌酐低于354μmol/L，患者脫離尿毒癥狀態(tài)才停透；⑷蛋白質(zhì)的攝入量可適當