病理重點(diǎn)課件

病理學(xué)(Pathology)

緒論

什么是病理學(xué)？

■病理學(xué)是研究疾病的的一門(mén)學(xué)科。

■1.病因(etiology)

■2.發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)

■3.病理變化(pathologicalchanges)

■4.結(jié)局和轉(zhuǎn)歸(sequelae)

病理學(xué)的內(nèi)容

■總論：研究不同疾病發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律?；靖拍睢?/p>

■各論：研究具體疾病。

病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位

■是醫(yī)學(xué)的核心課程。

■是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科。

病理學(xué)的研究方法

■人體病理學(xué)的診斷和研究方法

■I尸體解剖(autopsy)

■2活體組織檢查(biopsy),外科病理學(xué)

■3細(xì)胞學(xué)檢查

■實(shí)驗(yàn)病理學(xué)的研究方法

■1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(animalexperiment)

■2細(xì)胞培養(yǎng)(cellculture)

第一章細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷

第一節(jié)細(xì)胞和組織的適應(yīng)

適應(yīng)的概念：當(dāng)環(huán)境改變時(shí)，機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)自身細(xì)胞的代謝、功能和結(jié)構(gòu)的相應(yīng)改變，以避

免環(huán)境改變所引起的損傷，這個(gè)過(guò)程稱為適應(yīng)(adaption)。

適應(yīng)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

■1.萎縮(atrophy)

■2.肥大(hypertrophy)

■3.增生(hyperplasia)

■4.化生(metaplasia)

1.萎縮(atrophy)

?概念：是已發(fā)育正常的器官或組織的體積縮小，是實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積縮小造成的。

?分類：生理性(圖)和病理性。

?萎縮組織的形態(tài)特點(diǎn)：小，輕，色深。功能降低。

?萎縮一般認(rèn)為是可逆性病變。

病理性萎縮

■1.營(yíng)養(yǎng)不良性萎縮

■2.壓迫性萎縮(腎腦積水)

■3.失用性萎縮(骨折后，宇航員等)

■4.去神經(jīng)性萎縮(麻風(fēng)等)

■5.內(nèi)分泌性萎縮(Simmond病)

2.月巴大(hypertrophy)

?概念：細(xì)胞、組織或器官體枳增大稱為肥大。

?生理性肥大:運(yùn)動(dòng)員肌肉，懷孕子宮。

?病理性肥大：高血壓時(shí)左室心肌肥大。

3.增生(hyperplasia)

■概念：組織或器官內(nèi)實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多稱為增生，常導(dǎo)致組織或器官的增大。

■生理性增生：女性青春期乳房發(fā)育，月經(jīng)周期中的增生期宮內(nèi)膜。

■病理性增生：雌激素過(guò)高引起宮內(nèi)膜增生。瘢痕疙瘩(keloid)。

肥大vs增生

■肥大和增生在某些器官可同時(shí)發(fā)生。

4.化生(metaplasia)

?概念:為了適應(yīng)環(huán)境變化，一種分化成熟的細(xì)胞為另一種分化成熟的細(xì)胞取代的過(guò)程

稱化生。

?化生是正常細(xì)胞出現(xiàn)在錯(cuò)誤的位置。

化生是干細(xì)胞重編程

,化生是成體干細(xì)胞重編程(reprogramming),向另一方向分化而成

(transdifferentiation),一般只能轉(zhuǎn)變?yōu)樾再|(zhì)相似的細(xì)胞。

化生類型

?化生通常發(fā)生在同類組織之間

?上皮細(xì)胞的化生：常見(jiàn)，可逆性

?間葉細(xì)胞的化生：不常見(jiàn)，一般為不可逆性

化生的生物學(xué)意義

?利：增強(qiáng)局部抵御外界刺激的能力。

?弊：減弱了局部原有細(xì)胞的功能。此外，如果引起化生的因素持續(xù)存在，則可能引

起細(xì)胞惡變。例如支氣管鱗狀上皮化生和胃粘膜腸上皮化生，分別與肺鱗狀細(xì)胞癌

和胃腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

第二節(jié)細(xì)胞和組織的損傷

損傷的原因

?外界因素：生物性、理化性、營(yíng)養(yǎng)性等

?內(nèi)在因素：免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌、遺傳、先天性已及社會(huì)心理因素等

損傷的發(fā)生機(jī)制

?1.活性氧類(ROS)引起的損傷

?2.胞漿內(nèi)高游離鈣引起的損傷

?3.其它：細(xì)胞膜破壞；缺氧；化學(xué)性損傷；遺傳變異

ROS的氧化是細(xì)胞損傷的基本環(huán)節(jié)

,活性氧類(reactiveoxygenspecies,ROS)包括氧自由基(02-、-OH)和H202等。

?各種損傷因素均可通過(guò)ROS引起細(xì)胞損傷。

ROS可氧化多種細(xì)胞成分

?1氧化脂質(zhì)成分一破壞細(xì)胞膜

?2氧化含筑基蛋白-破壞離子泵

?3氧化DNAf破壞蛋白合成

?4氧化線粒體一破壞鈣泵

胞質(zhì)高游離鈣引起的損傷

?鈣庫(kù)：線粒體，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，與胞質(zhì)比是10000:1?

?鈣泵：位于線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上，維持鈣庫(kù)的高鈣濃度。

?如果因?yàn)槿毖酢⒅卸?、ATP減少導(dǎo)致鈣泵功能失調(diào)，會(huì)引起胞質(zhì)游離鈣增高,從而激

活各種醐，造成細(xì)胞損傷。

損傷的形式和形態(tài)學(xué)改變

,1,可逆性損傷，也稱變性(degeneration),屬于亞致死細(xì)胞損傷(sublethaldamage)。

,2.不可逆性損傷細(xì)胞死亡(celldeath)分兩種:壞死(necrosis)和凋亡(apoptosis)

可逆性損傷

?概念:指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后，由于代謝障礙，使細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常

物質(zhì)或某些正常物質(zhì)異常增多的現(xiàn)象，通常伴有功能低下。

可逆性損傷的常見(jiàn)類型

?細(xì)胞水腫

?脂肪變

?透明變

?淀粉樣變

?粘液樣變

?病理性色素沉著

?病理性鈣化

細(xì)胞水腫(cellularswelling)

?概念：細(xì)胞內(nèi)水分增多稱細(xì)胞水腫。

?常見(jiàn)于心、肝、腎等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。

細(xì)胞水腫機(jī)制

-常見(jiàn)于當(dāng)缺氧、毒性物質(zhì)損及線粒體內(nèi)ATP產(chǎn)生時(shí)，細(xì)胞膜上的鈉泵功能降低，使

細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)的主動(dòng)運(yùn)輸功能發(fā)生障礙，更多的鈉離子和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)

胞內(nèi)水分增多，嚴(yán)重時(shí)稱細(xì)胞水腫或細(xì)胞水樣變性(hydropicchange)。

脂肪變(fattychange)

■概念：脂肪(即甘油三酯)蓄積在脂肪細(xì)胞以外的細(xì)胞稱為脂肪變(steatosis)。

■最常見(jiàn)于肝細(xì)胞，也可發(fā)生于心肌細(xì)胞等處，與感染、酗酒、中毒、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不

良、糖尿病及肥胖有關(guān)。

肝細(xì)胞脂肪變的機(jī)制

■1.肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)脂肪酸增多：常見(jiàn)于高脂飲食、糖尿病人或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí);進(jìn)入過(guò)多

■2.甘油三醋合成過(guò)多：如飲酒可改變線粒體和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的功能，促進(jìn)a-磷酸甘油

合成甘油三酯。肝內(nèi)氧化代謝障礙

■3.脂蛋白、載脂蛋白減少：常見(jiàn)于缺氧中毒或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，肝細(xì)胞中脂蛋白合成減

少，脂肪輸出受阻而堆積于細(xì)胞內(nèi)。輸出減少

心肌脂肪變

?心肌脂肪變中毒缺氧，“虎斑心”

,心肌脂肪浸潤(rùn)(fattyinfiltration)

?兩者概念不同

透明變(hyalinedegeneration)

■概念：細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)HE染色為均質(zhì)嗜伊紅半透明狀的蛋白質(zhì)蓄集稱透明變。

■透明變是一組物理性狀相同，但其化學(xué)成分、發(fā)生機(jī)制各異的病變。

1.細(xì)胞內(nèi)透明變

■炎癥時(shí)漿細(xì)胞內(nèi)的Rusell小體。

■酒精性肝病時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)的Mallory小體。

2.纖維結(jié)締組織透明變

■萎縮的子宮和乳腺間質(zhì)、瘢痕組織、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等。

■肉眼呈灰白色，質(zhì)韌半透明。

3.細(xì)動(dòng)脈壁透明變

■常見(jiàn)于緩進(jìn)型高血壓和糖尿病的腎、腦、脾等臟器的細(xì)動(dòng)脈壁。

淀粉樣變(amyloidosis)

■細(xì)胞間質(zhì)，特別是小血管基底膜出現(xiàn)淀粉樣糖蛋白質(zhì)沉淀，稱為淀粉樣變。

■HE染色其鏡下特點(diǎn)為淡紅色均質(zhì)狀物,顯示淀粉樣呈色反應(yīng):剛果紅染色為橘紅色,

遇碘則為棕褐色，再加稀硫酸便呈藍(lán)色。

■常見(jiàn)于骨髓瘤、Alzheimer病和慢性化膿等。

粘液樣變(mucoiddegeneration)

■概念：指細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)粘多糖(透明質(zhì)酸等)和蛋白質(zhì)的蓄積。是結(jié)締組織粘液。

■常見(jiàn)于間葉組織腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、風(fēng)濕病灶等。甲狀腺功能減退皮膚出現(xiàn)

黏液性水腫。

病理性色素沉著

■內(nèi)源性色素：含鐵血黃素、脂褐素、黑色素、膽紅素等

■外源性色素：炭塵、煤塵、紋身色素等

■病理情況下，上述某些色素會(huì)增多并積聚于細(xì)胞內(nèi)外，稱為病理性色素沉著

(pathologicpigmentation)o

含鐵血黃素(hemosiderin)沉著

?是巨噬細(xì)胞吞噬、降解紅細(xì)胞血紅蛋白所產(chǎn)生的Fe3+與蛋白質(zhì)結(jié)合而成的鐵蛋白微

粒聚集體，呈金黃色或褐色顆粒。

?常見(jiàn)于陳舊性出血和溶血性疾病。

脂褐素(lipofuscin)沉著

■又有消耗性色素之稱，是細(xì)胞自噬溶酶體內(nèi)未被消化的細(xì)胞器碎片殘?bào)w，其成分是

脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的混合體。

■常見(jiàn)于老年人心肌細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞核周?chē)?/p>

黑色素(melanin)沉著

■由黑色素細(xì)胞產(chǎn)生，受到垂體ACTH和MSH的促進(jìn)。

■某些慢性炎癥及色素痣、黑色素瘤、基底細(xì)胞癌，黑色素可局部性增多。

■腎上腺皮質(zhì)功能低下的Addison病患者、可出現(xiàn)全身性皮膚、粘膜的黑色素沉著。

膽紅素(bilirubin)

?膽紅素是正常膽汁的主要色素，由血紅蛋白衍生而來(lái)，不含鐵。

?血中膽紅素增高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)黃疸。

病理性鈣化

■概念：骨、牙之外的組織中有固態(tài)鈣鹽沉積稱為病理性鈣化(pathologic

calcification)。

■顯微鏡下呈藍(lán)色顆粒狀至片塊狀。

病理性鈣化分兩類

1.營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化(dystrophiccalcification)常見(jiàn)

■指鈣鹽沉積于壞死或異物中，此時(shí)體內(nèi)鈣磷代謝正常，常見(jiàn)于結(jié)核病、血栓、動(dòng)脈

粥樣硬化斑塊等。

■有時(shí)對(duì)機(jī)體會(huì)有負(fù)面影響。

2.轉(zhuǎn)移性鈣化(metastaticcalcification)少見(jiàn)

■指由于全身鈣磷代謝失調(diào)(高血鈣)而致鈣鹽沉積于正常組織內(nèi)，主要見(jiàn)于甲狀旁腺

功能亢進(jìn)、維生素D攝入過(guò)多、或某些骨腫瘤，

■常發(fā)生在肺及腎的間質(zhì)組織。對(duì)機(jī)體影響較小。

不可逆性損傷■壞死

■概念：以醐溶解變化為特點(diǎn)的活體內(nèi)局部組織細(xì)胞的死亡。

細(xì)胞核的變化

■細(xì)胞核的消失是壞死的標(biāo)志。表現(xiàn)為：

■1.核固縮(pyknosis)(核變小,深染)

■2.核碎裂(karyorrhexis)(染色質(zhì)崩解，核膜破裂)

■3.核溶解(karyolysis)(DNA和蛋白酶激活)

■壞死時(shí)細(xì)胞膜通透性增高，可釋放各種特異性酶。

細(xì)胞質(zhì)和間質(zhì)的變化

?由于核蛋白體減少喪失、胞質(zhì)變性蛋白質(zhì)增多、糖原顆粒減少等原因，使壞死細(xì)胞

胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)。

?間質(zhì)對(duì)損傷的耐受性大于實(shí)質(zhì)細(xì)胞。早期變化不大，后期由于酶的作用細(xì)胞外基質(zhì)也

逐漸崩解液化，最后融合成片狀模糊的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。

壞死細(xì)胞釋放各種酶入血

?肝細(xì)胞壞死：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶

?心肌細(xì)胞壞死：乳酸脫氫酶、肌酸激能

?胰腺壞死：淀粉酶

?可作為臨床診斷某些細(xì)胞壞死的參考指標(biāo)。

壞死類型

■1.凝固性壞死

■2.液化性壞死

■3.特殊類型:干酪樣壞死，脂肪壞死

■4.纖維素樣壞死

■5.壞疽

1.凝固性壞死(coagulativenecrosis)

■發(fā)生于蛋白質(zhì)變性凝固大于溶醐體酶水解作用時(shí)，壞死區(qū)呈灰黃、干燥、質(zhì)實(shí)狀態(tài),

稱凝固性壞死。

■常見(jiàn)于心、肝、腎、脾等器官的缺血性壞死。

?早期鏡下特點(diǎn)為細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)消失，而組織結(jié)構(gòu)輪廓仍可保存。

?晚期組織結(jié)構(gòu)則完全溶解消失。

?壞死區(qū)周?chē)纬沙溲?、出血和炎癥反應(yīng)帶。

2.液化性壞死(liquefactivenecrosis)

■由于壞死組織中可凝固的蛋白質(zhì)少，或壞死細(xì)胞自身及浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞等釋放大

量水解酶，或組織富含水分和磷脂，則細(xì)胞組織易發(fā)生溶解液化，稱為液化性壞死。

■常見(jiàn)于細(xì)菌引起的化膿性炎和腦梗死。

3.特殊類型-干酪樣壞死

?在結(jié)核病時(shí)，因病灶中含脂質(zhì)較多，壞死區(qū)呈黃色，狀似干酪，稱干酪樣壞死(caseous

necrosis)<>

?鏡下無(wú)組織結(jié)構(gòu)保存，是更為徹底的凝固性壞死。

4.纖維素樣壞死(fibrinoidnecrosis)

■舊稱纖維素變性，是結(jié)締組織及小血管壁常見(jiàn)的壞死形式。病變部位形成細(xì)絲狀或

顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，由于其與纖維素染色性質(zhì)相似，故名。

■常見(jiàn)于某些變態(tài)反應(yīng)性疾病(風(fēng)濕病)和急進(jìn)型高血壓等。

5.壞疽(gangrene)

■概念：組織壞死后繼發(fā)腐敗菌感染稱為壞疽。

■壞死組織經(jīng)腐敗菌分解產(chǎn)生硫化氫，后者與血紅蛋白中分解出來(lái)的鐵相結(jié)合而呈現(xiàn)

黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變。

■壞疽分干性、濕性和氣性壞疽三種類型。

干性壞疽(drygangrene)

■常見(jiàn)于四肢末端，此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈回流通暢，呈黑褐色，與周?chē)】到M織之間有

明顯的分界線。

■感染一般較輕。

濕性壞疽(moistgangrene)

■多發(fā)生于與外界相通的內(nèi)臟(腸、子宮、肺等)，也可見(jiàn)于伴有淤血、水腫的四肢。

■此時(shí)由于壞死組織含水分較多，故腐敗菌感染嚴(yán)重，呈暗綠色或污黑色，惡臭。壞

死組織與健康組織間分界不明顯。

■全身中毒癥狀重。

氣性壞疽(gasgangrene)

■為濕性壞疽的一種特殊類型，主要見(jiàn)于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開(kāi)放性創(chuàng)傷，并合并產(chǎn)氣

莢膜桿茵等厭氧菌感染時(shí)。

■氣性壞疽病變發(fā)展迅速，中毒癥狀明顯，后果嚴(yán)重，需緊急處理。

壞死的結(jié)局

■1.溶解吸收

■2.分離排出,潰瘍(ulcer),空洞(cavity)

■3.機(jī)化(organization)與包裹，機(jī)化的概念

■4.鈣化

壞死對(duì)機(jī)體的影響

?1.壞死細(xì)胞的生理重要性

?2.壞死細(xì)胞的數(shù)量

?3.壞死細(xì)胞所在器官的再生能力

?4.發(fā)生壞死器官的貯備代償能力

第三節(jié)凋亡

凋亡(apoptosis)：?jiǎn)蝹€(gè)細(xì)胞的程序性細(xì)胞死亡(programmedcelldeath),由體內(nèi)外某些因素觸

發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞主動(dòng)性死亡方式，在形態(tài)和生化特征上都有別于壞

死。

1、凋亡的形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)特征

形態(tài)學(xué)特征：凋亡小體

生物化學(xué)特征：凋亡酶(caspases)、鈣蛋白酶(calpain)、核酸內(nèi)切酶及其他蛋白酶活性增高，凋

亡酶(caspases)和核酸內(nèi)切酶是凋亡過(guò)程的主要執(zhí)行者.

出現(xiàn)DNAladder

凋亡vs壞死

凋亡壞死

機(jī)制基因調(diào)控的程序化細(xì)胞死亡被動(dòng)性意外死亡

誘因生理性，病理性病理性

范圍單個(gè)或數(shù)個(gè)細(xì)胞大片細(xì)胞

?形態(tài)特征凋亡小體，膜完整細(xì)胞腫脹破裂

,炎癥反應(yīng)無(wú)有

注:新的研究工作顯示壞死在某些情況下也是受調(diào)控的

凋亡的誘導(dǎo)因素

?生長(zhǎng)因子缺乏

?Fas(CD95)/FasL

?基質(zhì)附著物丟失

?糖皮質(zhì)激素

?自由基

?電離輻射

凋亡的調(diào)節(jié)基因

,1.促進(jìn)細(xì)胞凋亡:p53、Fas>Bax等基因

?2.抑制細(xì)胞凋亡：Bcl-2、Bcl-XL等基因

?3.C-myc具有雙向調(diào)節(jié)作用

凋亡的生物學(xué)意義

■凋亡是多細(xì)胞動(dòng)物中存在的一種高度保守的現(xiàn)象，是以一種最小代價(jià)的方式清除個(gè)

別不需要的細(xì)胞，同時(shí)又保持結(jié)構(gòu)和功能的正常，對(duì)維持機(jī)體正常生理功能和自身

穩(wěn)定十分重要。

凋亡是一廣泛存在的生物學(xué)現(xiàn)象

■凋亡既可見(jiàn)于生理情況下，也可見(jiàn)于很多疾病狀態(tài)。

■1.生長(zhǎng)發(fā)育

■2.維持組織穩(wěn)態(tài)(homeostasis)

■3.疾病

維持組織穩(wěn)態(tài)

?假如沒(méi)有凋亡

?到80歲吐我們的骨髓和淋巴結(jié)將重達(dá)2噸，腸子將長(zhǎng)到16公里

?凋亡是無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不有

?青春期最典型的凋亡器官是胸腺

凋亡異常與疾病

?腫瘤：凋亡抵抗

?許多病毒感染性疾病(HBV,H1V)可引起細(xì)胞感染細(xì)胞凋亡，例如HIV感染T細(xì)胞，導(dǎo)

致T細(xì)胞過(guò)度凋亡，引發(fā)AIDS

,神經(jīng)變性性疾病(Alzheimer病、Parkinson病)：凋亡增加

第四節(jié)細(xì)胞老化

細(xì)胞老化(cellularaging)

■概念：細(xì)胞隨生物體年齡增長(zhǎng)而發(fā)生退行性變化，這種退行性變化一般稱老化或衰

老(senescence)。

■凡有生命的生物都存在老化現(xiàn)象。

細(xì)胞老化的機(jī)制

■1.遺傳因素

■2.非遺傳因素，包括ROS損傷不斷積累,DNA修復(fù)能力下降等

遺傳程序?qū)W說(shuō)

■又稱老化時(shí)鐘(agingclock),認(rèn)為細(xì)胞的老化是由遺傳因素決定的。

■如體外培養(yǎng)的人成纖維細(xì)胞經(jīng)50?70次分裂后便自行停止分裂，同卵雙生子“同生

共死''現(xiàn)象等，都很支持這種學(xué)說(shuō)。

端粒(telomere)

端粒長(zhǎng)度的縮短在老化過(guò)程起關(guān)鍵作用。

?真核細(xì)胞線性染色體的兩端稱端粒，由端粒DNA和端粒蛋白組成。

?長(zhǎng)度約5?15kb。

?端粒DNA為不含功能基因的簡(jiǎn)單，高度重復(fù)的序列，在生物進(jìn)化過(guò)程中具有高度

保守性。不同物種的端粒重復(fù)的序列不一樣，人為5，-TTAGGG-3，。

端粒的主要功能

?防止染色體的降解，端-端融合，重排和染色體的丟失，可以確保染色體的完整性。

?端粒的長(zhǎng)度涉及細(xì)胞的壽命、衰老和死亡等。

端粒長(zhǎng)度隨細(xì)胞分裂而縮短

?每次細(xì)胞分裂丟失200-300bp端粒序列，當(dāng)端?？s短到?臨界長(zhǎng)度，染色體失去穩(wěn)

定性，細(xì)胞發(fā)生衰老或凋亡，因此端粒被稱為“有絲分裂鐘”。

端粒酶(telomerase)

■端粒酶是一種核糖核蛋白，具有逆轉(zhuǎn)錄活性，可以與自身攜帶的RNA模板合成端粒

重復(fù)序列。

■在正常人體細(xì)胞端粒酶表達(dá)受到抑制，因此體細(xì)胞無(wú)端粒酶活性。

■生殖細(xì)胞、干細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞存在端粒酶活性。

端粒長(zhǎng)度vs老化

-細(xì)胞越老，其端粒長(zhǎng)度越短。

-細(xì)胞越年輕，端粒越長(zhǎng)，端粒長(zhǎng)度與細(xì)胞老化有密切關(guān)系。

?預(yù)防端?？s短，可預(yù)防衰老。

錯(cuò)誤積累學(xué)說(shuō)

■現(xiàn)在人們普遍認(rèn)同：哀老其實(shí)是由于身體的正常防衛(wèi)及修復(fù)機(jī)制隨時(shí)間流逝而衰退

導(dǎo)致的。

錯(cuò)誤不斷積累

■自由基等有害物質(zhì)隨細(xì)胞分裂而不斷積累，它可損傷DNA和其它細(xì)胞成分。

■糖基化終產(chǎn)物(AGES)不斷增加。

■免疫功能不斷增加。

■而DNA糾錯(cuò)功能卻在減退。

普通人的正常壽命是遺傳因素和后天因素共同作用的結(jié)果

第二章?lián)p傷的修復(fù)

修復(fù)(repair)

?概念：機(jī)體對(duì)組織缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過(guò)程，稱為修復(fù)，修復(fù)后的組織可完全或部

分恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能。

?1.完全再生，完全性修復(fù)

?2.纖維性修復(fù)

第一節(jié)再生

?生理性再生(完全再生)

?病理性再生(完全或不完全再生)

-細(xì)胞周期的概念

不同類型細(xì)胞的再生潛力

1.不穩(wěn)定細(xì)胞(labilecells)

又稱持續(xù)分裂細(xì)胞，它能連續(xù)按Gl-S-G2fM四個(gè)階段循環(huán)進(jìn)行分裂，體內(nèi)具有代

表性的細(xì)胞：表皮細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、生殖細(xì)胞。

2.穩(wěn)定細(xì)胞(stablecells),又稱靜止細(xì)胞

?GO細(xì)胞。

?這種細(xì)胞暫時(shí)脫離細(xì)胞周期，不進(jìn)行增殖，但在適當(dāng)刺激后可返回細(xì)胞周期，進(jìn)行

細(xì)胞增殖。

?例如，肝細(xì)胞、腎細(xì)胞、骨細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。

3.永久性細(xì)胞(permanentcells)

?細(xì)胞永遠(yuǎn)脫離細(xì)胞周期喪失分裂能力。

?例如，神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞等。

大腦會(huì)不斷產(chǎn)生新的神經(jīng)細(xì)胞

?成年大腦不會(huì)生長(zhǎng)新神經(jīng)細(xì)胞的觀點(diǎn)已過(guò)時(shí)。

?研究顯示在大腦嗅球細(xì)胞和海馬區(qū)域，成年大腦需要持續(xù)不斷的新生神經(jīng)細(xì)胞來(lái)維

持嗅覺(jué)和空間探索等區(qū)域的功能。

?海馬區(qū)是人學(xué)習(xí)和記憶的功能區(qū)。

各種組織的再生過(guò)程

?(-)上皮組織的再生

?1.被覆上皮再生

?2.腺上皮再生(腺器官的再生與細(xì)胞外支架是否完整有關(guān))

?(二)纖維組織的再生，纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)活躍

?(三)血管的再生

?1.毛細(xì)血管的再生，生芽(budding)

?2.大血管的修復(fù)需縫合

?(四)肌組織的再生平滑肌再生能力弱，橫紋肌幾乎無(wú)再生能力

?(五)神經(jīng)組織的再生神經(jīng)元無(wú)再生能力，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞有再生能力

影響細(xì)胞再生的因素

?1.細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞再生過(guò)程中的作用

?2.生長(zhǎng)因子

?3.生長(zhǎng)抑制因素

細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)

?ECM由細(xì)胞分泌到細(xì)胞外間質(zhì)中的大分子物質(zhì)，構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，支持并連接

組織結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)組織的發(fā)生和細(xì)胞的生理活動(dòng)。

ECM有2種主要形式

1.基底膜(basementmembrane)

由IV型膠原、層連蛋白(laminin)、蛋白聚糖和其他糖蛋白組成。是一個(gè)比較獨(dú)立的結(jié)

構(gòu)，圍繞在上皮細(xì)胞周?chē)?，為上皮?xì)胞發(fā)揮功能提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)支架，同時(shí)也參與上皮

和基質(zhì)細(xì)胞之間的雙向信號(hào)傳導(dǎo)。

2.細(xì)胞間基質(zhì)(interstitialmatrix)

是一個(gè)蛋白聚糖和糖蛋白的不均一混合體，包括纖維性膠原蛋白、彈力蛋白、透明質(zhì)

酸(hyaluronicacid)和蛋白聚糖等構(gòu)成。

ECM的主要成分

,1.膠原蛋白(collagen)

,2.彈力蛋白(elastin)

?3.黏附性糖蛋白

,4.基質(zhì)細(xì)胞蛋白(matricellularproteins)

?5.蛋白聚糖和透明質(zhì)酸素

膠原蛋白

?是ECM中最常見(jiàn)的蛋白，為細(xì)胞生長(zhǎng)提供支架。由三條a鏈構(gòu)成三螺旋結(jié)構(gòu)，合成

需要維生素C的參與。有14種不同類型

?I、H、山型膠原為纖維性膠原蛋白，體內(nèi)含量最為豐富。

?IV、V、VI型膠原為非纖維性膠原蛋白，存在于間質(zhì)和基底膜內(nèi)。

彈力蛋白

?各種組織，如血管、皮膚、子宮和肺組織在結(jié)構(gòu)上需要彈力蛋白發(fā)揮功能。

黏附性糖蛋白和整合素

,1.纖連蛋白(fibronectin)是一種多功能蛋白，位于細(xì)胞表面和ECM之間。

?2.層連蛋白(laminin)是基底膜的主要成分，介導(dǎo)細(xì)胞與ECM的黏附。

?3.整合素(integrin)屬于細(xì)胞膜粘附分子，是許多ECM成分的受體。

基質(zhì)細(xì)胞蛋白(matricellularproteins)

?是一類新命名的分泌性蛋白，影響ECM、生長(zhǎng)因子與細(xì)胞間的相互作用，參與組織

重建。

基質(zhì)細(xì)胞蛋白影響細(xì)胞-基質(zhì)相互作用

?1.富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(SPARC):促進(jìn)損傷后發(fā)生的組織重建。

,2.血小板反應(yīng)蛋白(thrombospondin):抑制血管生成。

,3.骨橋蛋白(osteopontin):介導(dǎo)白細(xì)胞遷移。

,4.生腱蛋白(tenascin):與細(xì)胞黏附調(diào)控有關(guān)。

蛋白多糖和透明質(zhì)酸素

?蛋白多糖表現(xiàn)多樣性，包括硫酸肝素(heparansulfate)、硫酸軟骨素和硫酸皮膚素。它

們?cè)谡{(diào)控結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)和通透性中具有多重作用。

?透明質(zhì)酸素(hyaluronan)是大分子多糖復(fù)合物的骨架，與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和遷移的細(xì)胞

表面受體有關(guān)。

ECM在組織修復(fù)中起重要作用

?盡管不穩(wěn)定細(xì)胞和穩(wěn)定細(xì)胞都具有完全的再生能力，但能否重新構(gòu)建為正常結(jié)構(gòu)尚

依賴ECM,因?yàn)楹笳咴谡{(diào)節(jié)細(xì)胞的生物學(xué)行為方面發(fā)揮更為主動(dòng)和復(fù)雜的作用。

生長(zhǎng)因子(growthfactor)

?當(dāng)細(xì)胞受到損傷因素的刺激后，釋放一些生長(zhǎng)因子，刺激同類細(xì)胞或同?胚層發(fā)育

來(lái)的細(xì)胞增生，促進(jìn)修復(fù)過(guò)程。

?有些生長(zhǎng)因子可作用于多種類型的細(xì)胞，而有些生長(zhǎng)因子只作用于特定的靶細(xì)胞。

?1.血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)

?2.成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)

?3.表皮生長(zhǎng)因子(EGF)

?4.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-a,TGF-B)

?TGF-a&TGF-8

?TGF-a與EGF有40%同源性，與EGF共享同一受體EGFR,因此作用與EGF類似。

?TGF-B其分子的組成、結(jié)構(gòu)和受體明顯不同于TGF-a,常被描述為一種生長(zhǎng)負(fù)調(diào)

節(jié)因子，而實(shí)際上它是一個(gè)多功能蛋白，參與胚胎發(fā)育調(diào)節(jié)，促進(jìn)ECM形成和抑

制免疫反應(yīng)等。

?5.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)

,6.細(xì)胞因子(cytokines)什么是細(xì)胞因子？

生長(zhǎng)因子刺激細(xì)胞生長(zhǎng)

?生長(zhǎng)因子與細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合，并激活該受體使其具有內(nèi)源性激酶活性，通過(guò)

信號(hào)傳導(dǎo)，最終引起細(xì)胞分裂。

生長(zhǎng)抑制因素

?TGF-B抑制上皮細(xì)胞增殖

,血管抑素(angiostatin)、內(nèi)皮抑素(endostatin)和血小板反應(yīng)蛋白可抑制血管生成

?對(duì)生長(zhǎng)起到一種平衡作用

,接觸抑制(contactinhibition)概念

正常細(xì)胞存在接觸抑制現(xiàn)象

干細(xì)胞(stemcells)

?概念：是具有無(wú)限或較長(zhǎng)時(shí)間自我更新和多向分化能力的一類細(xì)胞。

?注意:干細(xì)胞的2個(gè)重要特征

干細(xì)胞種類

,1.胚胎干細(xì)胞(embryonicstemcells)

,2.成體干細(xì)胞(adultstemcells)

?3.羊水干細(xì)胞分化潛力界于1和2之間

什么是胚胎干細(xì)胞？

,胚胎干細(xì)胞(embryonicstemcells,ES)是由著床前胚泡內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(innercellmass,1CM)

的細(xì)胞在體外分離培養(yǎng)所建成的全能性細(xì)胞系。

?具有自我更新和發(fā)育成身體任何細(xì)胞類型的潛力的特點(diǎn)，因而有極其重要的基礎(chǔ)研

究?jī)r(jià)值和巨大的臨床應(yīng)用前景。

細(xì)胞重編程規(guī)避倫理挑戰(zhàn)

?對(duì)細(xì)胞重編程(reprogram),“定制”細(xì)胞系解決了這個(gè)問(wèn)題。

?即讓體細(xì)胞分化程序進(jìn)行逆向操作，重新變?yōu)槿芨杉?xì)胞，再重新進(jìn)行分化，產(chǎn)生

所需要的組織和器官。

,這種重編程的細(xì)胞稱誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(inducedpluripotentstemcells),簡(jiǎn)稱iPS細(xì)胞。

成體干細(xì)胞

?普遍存在并定位于特定的器官中，如骨髓干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、肝臟干細(xì)胞、皮膚

干細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞等。

?目前面臨的問(wèn)題是如何尋找和分離各種組織特異性干細(xì)胞。

?成體干細(xì)胞發(fā)育的多向性和增殖能力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如胚胎干細(xì)胞。

橫向分化

?部分組織中的成體干細(xì)胞不僅可以向本身組織進(jìn)行分化，也可以向無(wú)關(guān)組織類型的

成熟細(xì)胞進(jìn)行分化，稱之為橫向分化(trans-differentiation)。

?橫向分化有臨床治療各種疾病的潛在可能。

干細(xì)胞在組織修復(fù)與組織再生中的作用

?1.骨髓干細(xì)胞有兩大類：

--造血干細(xì)胞(HSC):體內(nèi)各種血細(xì)胞的惟一來(lái)源，它主要存在于骨髓、外周血、臍帶

血中。

,-骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymalstemcells,MSC):是骨髓另一種成體干細(xì)胞，具

有向骨、軟骨、脂肪、肌肉及肌腱等組織分化的潛能，有進(jìn)行組織工程優(yōu)勢(shì)。

?2.神經(jīng)干細(xì)胞(NSC),可分化成神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞。用于治療

神經(jīng)變性性疾病。

?3.皮膚干細(xì)胞，有廣泛應(yīng)用潛力。

干細(xì)胞治療存在的風(fēng)險(xiǎn)—干細(xì)胞治療存在有患癌的風(fēng)險(xiǎn)。

第二節(jié)纖維性修復(fù)

?組織結(jié)構(gòu)的破壞，如果不能通過(guò)完全性再生的方式修復(fù)的話，這時(shí)便通過(guò)纖維性修

復(fù)來(lái)完成。

?肉芽組織是纖維性修復(fù)的基礎(chǔ)，肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復(fù)

便告完成。

肉芽組織的成分及形態(tài)

?肉芽組織(granulationtissue)由新生薄壁的毛細(xì)血管及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴

有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤(rùn)，形似鮮嫩的肉芽故名。

?肉芽組織中有些肌纖維母細(xì)胞(myofibroblasts)與傷口收縮有關(guān)。

肉芽組織的作用

?1.抗感染保護(hù)創(chuàng)面。

?2.填補(bǔ)創(chuàng)口及其他組織缺損。

?3.機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物。

肉芽組織的結(jié)局

?肉芽組織的成熟過(guò)程表現(xiàn)為血管減少，膠元纖維增多，最后形成瘢痕組織。

瘢痕(scar)組織

-是指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織。

?此時(shí)組織由大量平行或交錯(cuò)分布的膠原纖維束組成。纖維束往往呈均質(zhì)性紅染即透

明樣變。

?大體上局部顏色蒼白或灰白半透明，質(zhì)硬韌并缺乏彈性。

瘢痕組織對(duì)機(jī)體有利的方面

?1.填補(bǔ)創(chuàng)口或組織缺損，保持組織器官完整性。

?2.增強(qiáng)局部組織的強(qiáng)度。(比肉芽組織強(qiáng))

瘢痕組織對(duì)機(jī)體不利的方面

?1.瘢痕收縮:關(guān)節(jié)攣縮、幽門(mén)梗阻等。

?2.瘢痕性粘連：腸粘連、胸膜粘連等。

?3.瘢痕組織增生過(guò)度，又稱肥大性瘢痕。瘢痕疙瘩(keloid)o與體質(zhì)有?定關(guān)系。

肉芽組織和瘢痕組織的形成過(guò)程及機(jī)制

?從肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變成瘢痕過(guò)程中，包括有：

?1.血管生成

?2.纖維化

,3.組織重建(tissueremodeling)

(一)血管生成的過(guò)程

,血管新生(neovascularization)分：

,1.血管形成(vascularization)與內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelialprogenitorcells,EPC)有關(guān)。

胚胎血管、大血管、腫瘤內(nèi)血管等

,2.血管生成(angiogenesis)自成體血管以出芽或分枝的開(kāi)式發(fā)展出來(lái)的新生血管。

血管形成的主要正調(diào)節(jié)因子

?1.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及受體VEGF-R是最重要的血管調(diào)節(jié)因子。

?表2-1

,2.血管生成素(angiopoietin,Ang)家族及受體Tie2在血管新生過(guò)程中對(duì)新生血管的

形成、重塑、成熟等發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。

VEGF與Ang的區(qū)另I」

?VEGF與Ang作用于不同的環(huán)節(jié)，互補(bǔ)。

?VEGF/VEGFR(早期階段),Ang"ie2(稍后階段)

ECM也影響血管形成

?L整合素，特別是aYB3對(duì)血管形成和穩(wěn)定重要。

,2.血小板反應(yīng)蛋白1(thrombospondin)、血管抑素(angiostatin)和內(nèi)皮抑素(endostatin)

是血管生成的負(fù)調(diào)節(jié)因子。

?3.蛋白水解酶，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移。

(-)纖維化

?1.成纖維細(xì)胞增殖和遷移，受生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子影響。

?2.ECM積聚TGF-B等生長(zhǎng)因子促進(jìn)ECM增多。

,表2-2

(三)組織重構(gòu)

?肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)轳：鄣倪^(guò)程也包括ECM的結(jié)構(gòu)改變，這其中基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix

metalloprotinase,MMP)扮重要角色。

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)包括

,1.膠原酶(collagenase):降解I、II、HI型膠原蛋白。

,2.明膠酶(gelatinase):降解IV型膠原蛋白、纖連蛋白。

,3.間質(zhì)溶解素(stromelysin):降解蛋白多糖、層連蛋白、纖連蛋白。

?4.膜型金屬蛋白前。

MMP的調(diào)節(jié)

?MMP的活性是受?chē)?yán)密調(diào)控的。

?正調(diào)節(jié)：生長(zhǎng)因子(PDGF,FGF)和細(xì)胞因子。

,負(fù)調(diào)節(jié)：金屬蛋白酶組織抑制劑(tissueinhibitorofmetalloproteinase,TIMP)。

第三節(jié)創(chuàng)傷愈合(woundhealing)

?1.皮膚創(chuàng)傷愈合

?2.骨折愈合(特殊類型的間葉性修復(fù))

皮膚創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程

?1.傷口早期變化1-2天，損傷，出血，血凝塊形成，局部炎癥反應(yīng)。

?2.傷口收縮2-3天，傷口收縮,與傷口肌纖維母細(xì)胞(myofibroblasts)的有關(guān)，某些炎

癥介質(zhì)也有助于傷口收縮。

?3.肉芽組織增生和瘢痕形成第3天開(kāi)始，一般需要一個(gè)月時(shí)間。

?4.皮膚及其他組織的再生

皮膚創(chuàng)傷愈合的強(qiáng)度

?1個(gè)月時(shí)，相當(dāng)于正常皮膚50%的強(qiáng)度。

?3個(gè)月時(shí)，相當(dāng)于正常皮膚80%的強(qiáng)度。

皮膚創(chuàng)傷愈合的類型

,一期愈合(healingbyfirstintention)組織損傷小、創(chuàng)緣整齊干凈、無(wú)感染、愈合時(shí)

間短、瘢痕少。

,二期愈合(healingbysecondintention)組織損傷大、創(chuàng)緣不整齊、常伴有感染、愈

合時(shí)間長(zhǎng)、瘢痕多。

??期愈合與二期愈合在發(fā)生機(jī)制上無(wú)明顯區(qū)別，關(guān)鍵是二期愈合瘢痕多。

骨折愈合

?外傷性骨折

?病理性骨折

骨折愈合基本過(guò)程

?1.血腫形成出血，凝血，組織損傷，炎癥反應(yīng)。

?2.纖維性骨痂形成2-3天，肉芽組織長(zhǎng)入，發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫

時(shí)性骨痂。

?3.骨性骨痂形成纖維性骨痂逐漸HI現(xiàn)成骨現(xiàn)象，包括軟骨成骨。

?4.骨痂重建重新恢復(fù)皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系以及骨小梁正常的排列。

影響創(chuàng)傷愈合的因素

全身因素

1.年齡青少年的組織再生能力強(qiáng)、愈合快。

2.營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)、維生素C、鋅

局部因素

1.感染與異物外科清創(chuàng)

2.局部血液循環(huán)糖尿病、卜肢靜脈曲張、動(dòng)脈粥樣硬化

3.神經(jīng)支配麻風(fēng)、神經(jīng)受損

影響骨折愈合的因素

?凡影響創(chuàng)傷愈合的全身及局部因素對(duì)骨折愈合都起作用。

?此外，尚需強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)。

1.骨折斷端的及時(shí)、正確的復(fù)位

2.骨折斷端及時(shí)、牢靠的固定

3.合理的鍛煉

第三章局部血液循環(huán)障礙

局部血液循環(huán)障礙包括

,1.局部血量異常：充血、缺血

?2.血液性狀和血管內(nèi)容物異常:血栓形成、栓塞、梗塞

?3.血管壁通透性和完整性的異常：HI血、水腫

第一節(jié)充血和瘀血

充血(hyperemia)和瘀血(congestion)是指局部組織血管內(nèi)含血量的增多。

充血(hyperemia)是指器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多，是一主動(dòng)過(guò)程。

常見(jiàn)的充血類型

?生理性

?病理性

?1.炎性充血

?2.側(cè)支性充血

?3.減壓性充血

病變及后果

?病變：紅、熱、局部代謝增強(qiáng)。

?LM:局部細(xì)動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張。

,后果：影響小。

瘀血(congestion)是器官或局部組織靜脈血液回流受阻，血液瘀積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，

是一被動(dòng)過(guò)程，可發(fā)生于局部或全身。

瘀血的原因

?1.靜脈受壓：妊娠子宮、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腫瘤壓迫。

?2.靜脈腔阻塞：靜脈血栓

?3.心力衰竭：左心力衰引起肺瘀血;右心力衰引起體循環(huán)瘀血。

病變和后果

?病變：腫脹、紫細(xì)、溫度降低。LM:小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘀血性水腫，瘀血性出血,

含鐵血黃素(hemosiderin)

?后果：取決于器官和組織、瘀血程度等因素。

瘀血性硬化

?任何原因引起器官或組織慢性瘀血缺氧都會(huì)引起器官或組織的纖維化，稱瘀血性硬

化(congestivesclerosis)?

肺瘀血——原因：左心衰竭

肺瘀血病變

?大體：肺體積增大，暗紅色，切面流出泡沫狀紅色血性液體。

?LM:急性肺瘀血特征是肺泡壁毛細(xì)血管充血，肺泡間隔水腫，部分肺泡腔內(nèi)充滿水

腫液及出血慢性肺瘀血，除見(jiàn)肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血更為明顯外，還可見(jiàn)肺泡

壁變厚和纖維化。肺泡腔還可見(jiàn)大量含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞，稱為心衰細(xì)

胞(heartfailurecells)?晚期演變成肺褐色硬化(brownduration)。

肝瘀血——原因：右心衰竭

肝瘀血病變

?急性肝淤血時(shí)，肝臟體積增大，呈暗紅色。

?LM:小葉中央靜脈和肝竇擴(kuò)張瘀血，周?chē)渭?xì)胞出現(xiàn)脂變。

-慢性肝淤血時(shí)，肝小葉中央嚴(yán)重瘀血呈暗紅色，而肝小葉周邊部肝細(xì)胞則因脂肪變

性呈黃色，致使在肝的切面上出現(xiàn)紅黃相間的狀似檳榔切面的條紋，稱為檳榔肝

(nutmegliver)。

瘀血性肝硬化

?如果嚴(yán)重的長(zhǎng)期的肝瘀血，小葉中央肝細(xì)胞萎縮消失，網(wǎng)狀纖維塌陷后膠原化，肝

竇旁的貯脂細(xì)胞(Itocells)增生，合成膠原纖維增多，形成瘀血性肝硬化(congestive

livercirrhosis)?

第二節(jié)出血

概念：血液從血管或心腔逸出，稱為出血(hemorrhage)。

病因和發(fā)病機(jī)制

?1.破裂性出血

?2.漏出性出血

破裂性出血

?1.血管機(jī)械性損傷

,2.血管壁或心臟病變(動(dòng)脈瘤、心肌梗死)

?3.血管壁周?chē)∽兦治g(惡性腫瘤、TB、消化性潰瘍)

?4.靜脈破裂(食管下段靜脈曲張)

?5.毛細(xì)血管破裂

漏出性出血的3個(gè)原因

?1.血管壁的損害

?2.血小板減少或功能障礙

?3.凝血因子缺乏

1.血管壁損害

?很常見(jiàn)

?缺氧

?感染：敗血癥、流行性出血熱等

,中毒

?過(guò)敏：過(guò)敏性紫瘢

?維生素C缺乏

?等

2.血小板減少或功能障礙

?原發(fā)性

?繼發(fā)性：骨髓疾病(再生障礙性貧血、白血病等)、血小板減少紫瘢、彌漫性血管內(nèi)凝

血(DIC)等

3.凝血因子缺乏

,先天性：血友病(hemophilia,凝血因子VIII缺乏)等

?后天性：肝功能障礙、DIC等

病理變化

?內(nèi)出血：血液積聚于體腔內(nèi)稱體腔積血。在組織內(nèi)局限性的大量出血，稱為血腫

(hematoma)。

?外出血：鼻血、咯血、嘔血、血便、尿血。微小的出血進(jìn)入皮膚、粘膜、漿膜面形

成瘀點(diǎn)、紫瘢、瘀斑。

出血對(duì)機(jī)體的影響

?人體具有止血功能，較大的血腫可以機(jī)化或包裹。

?出血對(duì)機(jī)體的影響取決于

?1.出血部位：心包、腦、眼底

,2.出血量＞25%循環(huán)血量(失血性休克)

?3.出血速度

第三節(jié)血栓形成

?概念：在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體

質(zhì)塊的過(guò)程，稱為血栓形成(thrombosis)。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)。

血栓形成的條件和機(jī)制

?1.心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷主要

?2.血流狀態(tài)的改變次要

?3.血液凝固性增加少見(jiàn)

?往往同時(shí)存在，相互影響。

一、心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

?內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用I

?內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用

內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用

?1.屏障作用

?2.抗血小板粘集：前列環(huán)素(PGI2)、NO、ADP酶

?3.分泌抗凝物質(zhì)：凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、膜相關(guān)肝素樣分子、蛋白S

?4.促進(jìn)纖維蛋白溶解:t-PA

內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用

?1.激活外源性凝血過(guò)程:TNF、組織因子

?2.輔助血小板粘附:vW因子

?3.抑制纖維蛋白溶解:PAIs

在凝血過(guò)程中，血小板的活化非常重要

血小板的活化

,1.黏附反應(yīng)(adhesion):vW因子，整合素

,2.釋放反應(yīng)(releasereaction)

?a顆粒：纖維蛋白原，纖連蛋白等

?6顆粒:ADP,Ca2+,5-HT等

?3.黏集反應(yīng)(aggregation):更多血小板聚集，活化。隨后凝血系統(tǒng)被激活，凝血醐將

纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。

內(nèi)皮細(xì)胞損傷的原因

?炎癥因素：動(dòng)脈粥樣硬化、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、靜脈損傷等

?高血壓對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的沖擊

?理化因素、吸煙等

?缺氧、休克、感染可激活凝血過(guò)程，引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

二、血流狀態(tài)改變

?軸流：快，血小板及細(xì)胞成分

?邊流：血漿

?血流變慢，產(chǎn)生漩渦，渦流

靜脈血栓常見(jiàn)的原因

?靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，原因：

?1.靜脈瓣

,2.血流慢

?3.靜脈壁較薄，容易受壓

?4.血液粘性有所增加

三、血液凝固性增加

?1.遺傳性第V因子基因突變，使其對(duì)蛋白C的降解抵抗，蛋白C喪失抗凝作用

?2.獲得性某些惡性腫瘤(next)、雌激素、燒傷、大出血等

Trousseausyndrome

?某些惡性腫瘤(胰腺癌等)可分泌凝血物質(zhì)，病人出現(xiàn)靜脈血栓，稱Trousseau

syndrome或血栓性游走性脈管炎(migratoryphlebitis)0

血栓形成過(guò)程及形態(tài)

?1.形成過(guò)程

?2.類型和形態(tài)

血栓形成過(guò)程

?首先是血小板黏附于裸露的膠原表面，血小板被激活，釋出血小板顆粒，使血流中

的血小板不斷地在局部堆積，形成血小板小堆。

?隨著凝血途徑啟動(dòng),凝血酶(thrombin)將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，后者使黏附的血

小板堆固定于受損的血管內(nèi)膜表面，成為血栓的起點(diǎn)。

凝血酶將纖維蛋白原變成纖維蛋白

血栓形成過(guò)程

?血小板血栓不斷增大.山于血小板血栓的阻礙，血流在其下游形成漩渦，形成新的

血小板小堆。

?如此反復(fù)進(jìn)行，血小板黏附形成不規(guī)則梁索狀或珊瑚狀突起，稱為血小板小梁。在

血小板小梁間則由網(wǎng)有大量紅細(xì)胞的纖維蛋白網(wǎng)填充。

?隨后的發(fā)展取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流狀態(tài)。

血栓類型可分為以下四種

1.白色血栓(palethrombi)

?位于靜脈延續(xù)性血栓的起始部，即血栓的頭部。

?肉眼呈白色，鏡下主要由珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，小梁表面有許多白細(xì)胞，小梁

間有少許凝血塊。與管壁粘附緊密。

?常見(jiàn)于血流較快的心腔和動(dòng)脈。

2.混合血栓(mixedthrombi)

?常見(jiàn)于延續(xù)性血栓的體部。

?靜脈血栓在形成血栓頭部后，其下游的血流變慢和出現(xiàn)漩渦，導(dǎo)致另一個(gè)血小板小

梁狀的凝集堆。在血小板小梁之間的血液發(fā)生凝固。由于這一過(guò)程反復(fù)交替進(jìn)行，

致使所形成的血栓在肉眼觀察時(shí)呈灰白色和紅褐色層狀交替結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓

(Zahn線)，即混合血栓。

3.紅色血栓(redthrombi)

?常見(jiàn)于延續(xù)性血栓尾部，為凝血塊。

?容易脫落，造成栓塞。

4.透明血栓(hyalinethrombi)

,又稱微血栓(microthrombi),發(fā)生于微循環(huán)內(nèi)(鏡下)，由纖維蛋白構(gòu)成，常見(jiàn)于彌漫性

血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。

血栓類型

,附壁血栓(muralthrombi)

,閉塞性血栓(occlusivethrombi)

血栓的結(jié)局

?1.溶解、吸收

?2.脫落形成栓子

?3.機(jī)化、再通

?4.鈣化(靜脈石，動(dòng)脈石)

血栓對(duì)機(jī)體有利的影響

?止血：例如，胃潰瘍、肺TB的出血

血栓對(duì)機(jī)體不利的影響

?取決與血栓部位、大小、類型，以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)。

?1.阻塞血管動(dòng)脈：梗死；靜脈：瘀血、水腫

?2.栓塞脫落造成栓塞，例如，肺A、腦A栓塞等

?3.心瓣膜變形風(fēng)濕性心瓣膜病

?4.廣泛性出血DIC后

第四節(jié)栓塞(embolism)

?概念:在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行至遠(yuǎn)處阻塞血管腔的

現(xiàn)象，稱為栓塞。

,阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子(embolus)。

?血栓栓塞最常見(jiàn)。脂肪滴、氣體、羊水等亦可引起栓塞。

栓子的運(yùn)行途徑

?1.大循環(huán)靜脈和右心的栓子-栓塞肺動(dòng)脈及其分枝

?2.左心和動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子一阻塞各器官內(nèi)的小動(dòng)脈。常見(jiàn)于心、脾、腎、下肢。

?3.門(mén)靜脈系統(tǒng)的栓子一肝內(nèi)門(mén)靜脈分支

?4.其他少見(jiàn)途徑，交叉性栓塞、逆行性栓塞

栓塞類型及對(duì)機(jī)體的影響

1.血栓栓塞(thromboembolism)

?血栓栓塞占所有栓塞的99%以上。

,1.肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism)

?95%以上的栓子來(lái)自下肢膝以上一的深部靜脈，特別是胴靜脈、股靜脈和骼靜脈。

肺動(dòng)脈栓塞對(duì)機(jī)體的影響

?1.中、小栓子多栓塞肺動(dòng)脈的小分支：?般不引起嚴(yán)重后果。

?2.大的血栓栓塞肺動(dòng)脈主干或大分支：后果嚴(yán)重，甚至可因性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

?3.若栓子小但數(shù)目多，可廣泛地栓塞肺動(dòng)脈多數(shù)小分支，亦可引起肺動(dòng)脈高壓或右

心衰竭。

?2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞

?80%來(lái)自左心(亞急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物、左心房附壁血栓)，其余見(jiàn)于動(dòng)脈

粥樣硬化潰瘍或動(dòng)脈瘤的附壁血栓。

?動(dòng)脈栓塞的主要部位為下肢、腦、腸、腎和脾。

?栓塞的后果取決于栓塞的部位和局部的側(cè)支循環(huán)情況以及組織對(duì)缺血的耐受性。

2.脂肪栓塞(fatembolism)

?循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管，稱為脂肪栓塞。

脂肪栓塞的原因：常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷。

脂肪栓塞的部位

?直徑大于20um的脂滴栓子引起肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管的栓塞；

?直徑小于20um的脂滴栓子可通過(guò)肺循環(huán)至左心達(dá)體循環(huán)的分支，引起全身多器官

的栓塞，最常阻塞腦的血管。

脂肪栓塞的臨床影響和后果

?臨床表現(xiàn)上，在損傷后1?3天內(nèi)出現(xiàn)突然發(fā)作性的呼吸急促，呼吸困難和心動(dòng)過(guò)速。

?出現(xiàn)特征性的瘀斑、皮疹。腦脂肪栓塞引起的神經(jīng)癥狀包括興奮、煩躁不安、澹妄

和昏迷等。

?后果：取決于栓塞部位及脂滴數(shù)量的多少。大量脂滴(9?20g)可造成窒息和心衰。

3.氣體栓塞(gasembolism)

?大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管，

稱為氣體栓塞。

,1.空氣栓塞(airembolism)

?原因：多由于靜脈損傷破裂，外界空氣進(jìn)入血流所致。如手術(shù)、創(chuàng)傷、靜脈輸液、

分娩時(shí)。

?后果：取決于進(jìn)入的速度和氣體量。若大量氣體(100ml)迅速進(jìn)入靜脈，到右心后,

因心臟搏動(dòng)，將空氣與血液攪拌形成大量血?dú)馀?，充滿心腔，阻礙了靜脈血的回流

和向肺動(dòng)脈的輸出，造成了嚴(yán)重的循環(huán)障礙，甚至猝死。

?右心的部分氣泡，也可引起肺小動(dòng)脈栓塞。

?小氣泡亦可經(jīng)過(guò)肺循環(huán)到左心，致使體循環(huán)的一些器官栓塞。

,2.減壓病(decompressionsickness)

,又稱沉箱病(caissondisease)和潛水員病(diver'sdisease),是氮?dú)馑ㄈ?/p>

減壓病的原因

?人體從高氣壓環(huán)境迅速到低氣壓環(huán)境，原來(lái)溶于血液、組織液和脂肪組織的氮?dú)庠?/p>

體液內(nèi)溶解遲緩，致在血液和組織內(nèi)形成很多微氣泡堵塞微循環(huán)，引起氮?dú)馑ㄈ?/p>

減壓病的影響

?部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同。

?皮下氣腫；關(guān)節(jié)肌肉疼痛。

?股骨頭、脛骨和骼骨的無(wú)菌性壞死。

減壓病是可以預(yù)防的

?潛水員緩慢上升

?潛水員進(jìn)入高壓艙

4、羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

?是分娩過(guò)程中一種罕見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率大于80%。

?在分娩過(guò)程中，羊膜破裂或胎盤(pán)早期剝離，又逢胎兒阻塞產(chǎn)道時(shí)，由于子宮強(qiáng)烈收

縮，宮內(nèi)壓增高，可將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內(nèi)，經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈分支

及毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。

羊水栓塞的后果

?后果嚴(yán)重，患者常在分娩過(guò)程中或分娩后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)絹、抽搐、休克、

昏迷至死亡。

羊水栓塞引起猝死的發(fā)病機(jī)制

?復(fù)雜。

?1.羊水中胎兒代謝產(chǎn)物；

?2.羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣；

,3.羊水具有凝血激活酶的作用，引起DIC。

第五節(jié)梗死（infarction）

?概念：器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死。

?梗死絕大多數(shù)是由于動(dòng)脈的阻塞而引起的局部組織缺血壞死。

梗死形成的原因

?1.血栓形成最常見(jiàn)

?2.動(dòng)脈栓塞

?3.動(dòng)脈痙攣

?4.動(dòng)脈受壓閉塞

梗死形成的條件

?1.器官供血類型

?肺、肝（雙重血供）

?腎、脾、腦（終末動(dòng)脈）

?2.局部