醫(yī)院與科室抗菌藥物專項整治責(zé)任狀

南寧市第六人民醫(yī)院2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治責(zé)任狀為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理運用，有效限制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，依據(jù)2011年全國衛(wèi)生工作會議和全國醫(yī)療管理工作會議要求，依據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號）、南寧市衛(wèi)生局文件（南衛(wèi)醫(yī)【2011】98號）要求，明確臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任，制定本責(zé)任狀。一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)院院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，各科室主任是臨床各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入科室工作支配；明確科室內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)院院長與各臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用限制指標(biāo)。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用狀況作為各科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。二、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本狀況調(diào)查。各科主任協(xié)作醫(yī)院對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、運用量、金額，運用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物運用率、運用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防運用率，門診抗菌藥物處方比例。三、建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師供應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，各科主任協(xié)作醫(yī)院對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參加抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。四、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。各臨床醫(yī)師必需經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，才能行使處方權(quán)；醫(yī)師明確本院抗菌藥物分級書目，遵守不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)，醫(yī)師必需明確運用抗菌藥物的處方權(quán)限；依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確的限制運用抗菌藥物和特別運用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。五、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)生必需明確的抗菌藥物平安隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)峻、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格限制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，運用抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。因特別感染患者治療需求，臨床醫(yī)生需運用選購 書目以外抗菌藥物的，可以啟動臨時選購 程序，提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、運用對象和運用理由，經(jīng)本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組探討通過后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入運用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時選購 程序不得超過5次。假如超過5次，要探討是否列入本院抗菌藥物選購 書目。調(diào)整后的選購 書目抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。六、抗菌藥物運用率和運用強(qiáng)度限制在合理范圍內(nèi)。臨床醫(yī)師給住院患者抗菌藥物運用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物運用強(qiáng)度力爭限制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防運用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防運用抗菌藥物時間限制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防運用抗菌藥物時間不超過24小時。七、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。各臨床科室定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本科抗菌藥物運用狀況，評估抗菌藥物運用相宜性；對抗菌藥物運用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)運用量異樣增長、運用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量運用、頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)峻不良反應(yīng)等狀況，剛好實行有效干預(yù)措施。八、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。檢驗科微生物室依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平實行相應(yīng)應(yīng)對措施；依據(jù)要求向上級衛(wèi)生行政部門抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向上級衛(wèi)生行政部門細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥狀況等相關(guān)信息。九、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師接受抗菌藥物相關(guān)專業(yè)學(xué)問和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。十、落實抗菌藥物處方點評制度。臨床各科必需接受組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、內(nèi)科、急診科、門診部等臨床、門診各科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)務(wù)科依據(jù)點評結(jié)果，對合理運用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理運用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正值理由的醫(yī)師提出警告，限制其特別運用級和限制運用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正值理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。十一、建立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。藥劑科定期公布本院抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測狀況，督促和指導(dǎo)本院合理應(yīng)用抗菌藥物。十二、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院依據(jù)監(jiān)測狀況對本院抗菌藥物運用量、運用率和運用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)峻問題的，召集各相關(guān)科室第一責(zé)任人及當(dāng)事人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。十三、肅穆查處抗菌藥物不合理運用狀況。醫(yī)院依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理運用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形賜予警告、限期整改；問題嚴(yán)峻的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形賜予警告、限期整改、通報指責(zé)處理；問題嚴(yán)峻的