中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范第一節(jié)體溫單書寫要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院期間體溫單排列在病歷最前面。一、體溫單的書寫要求(一)眉欄1．體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng)，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2．年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。3．日期：體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4．住院天數(shù)：自人院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。5．手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2)，1／2，2／3，3／4……]4／15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第]4天。體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“?！奔纯伞?二)在體溫單4(]～42℃之問的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)人、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)人科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述?！笆中g(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。(三)體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。(四)頁數(shù)：用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。(五)患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并真入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書定醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。(六)每小格為0·2°C，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色水筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄(一)體沮的記錄1.體溫曲線用藍(lán)黑色筆或碳素墨水筆繪制，以“×’’表示腋溫，以“0”表示肛溫，以“●"表示口溫。2.降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“0”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。(2)單位：毫升(ml)。2．總?cè)肆浚喊?4小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起時(shí)欄)欄內(nèi)，每隔24小肘填寫1次。(2)單位；毫升(ml)。三、體溫單格式實(shí)例(見附件1)說明：1．增加：①床號；②其他欄增加一行。2．刪除：華氏溫度。在體溫單40～42℃之間刪除“請假”、“轉(zhuǎn)出”。3．修改：體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者．可在“手術(shù)”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“停”即可。4．手術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)1天后又做第二次手術(shù)應(yīng)書寫l(2)，樣本中記錄為1／(2)。5．在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式頂格填寫“人院”、“分娩”，“轉(zhuǎn)入”、“出院”、“死亡”等項(xiàng)目，縱式畫一豎線(占兩小格)再寫時(shí)間。按24小時(shí)制，精確到分鐘。如“8時(shí)30分”。6．體溫單中入院第一天填寫體重。第二節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則．為病情變化隨時(shí)記錄·采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。一、重病(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重(病危)患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。3．用藍(lán)黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4．因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。5．在同一時(shí)間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一仃護(hù)士簽全名。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)聞機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護(hù)士）/學(xué)生（未注冊護(hù)士）。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。7．病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，十位制記錄，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法1．如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線(修改符號)繼續(xù)書寫。2．如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，則在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線(修改符號)后，在錯(cuò)誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時(shí)間。3．如E級護(hù)師檢查后修改。應(yīng)由上級護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線(修改符號)，修改處上方書寫修改字詞．修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間·并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。三、書寫病重(病危)患者護(hù)理記錄時(shí)的注意事項(xiàng)1．詳細(xì)記錄出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)人量。(2)輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間的液體、血液輸人量。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(7：00)·并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識；24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識。2.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征．記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量4次。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果辱·記錄町唧應(yīng)當(dāng)具俘到竹鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、病重(病危)患者護(hù)理記錄單格式及示例第四節(jié)護(hù)理日夜交接班報(bào)告書寫要求及格式護(hù)士日夜班工作交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。1．白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜問用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。2．眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、人院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等病人數(shù)。3．書寫順序：出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、人科(人院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者4．書寫要求(1)出科患者；記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個(gè)寫完后下面空兩行。(2)人科(人院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑水筆書寫。第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練·應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報(bào)告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間·其時(shí)間寫在后面與縱行并齊，不空格(不做硬性要求)。②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告：性別、年齡、入院時(shí)間，人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告：去手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時(shí)問、患者生命體征、一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿捧氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及耍兒性別、體重及其他情況等。⑤病重(病危)患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。⑥病情變化的患者：應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑧特殊治療的患_囂要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目，時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等⑨外出請假的患者：記錄去向、請假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班·如情緒或行為異常、跌倒、捧傷等不良事件等。5．持寫完畢．白班在當(dāng)日報(bào)告首頁寫年、月、日，各班于頁末簽全名6．記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制．精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。7．護(hù)士日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。二、護(hù)士日夜班工作交接班報(bào)告格式及示例

濕敷法濕敷法是將無菌紗布用藥液浸透，敷于局部，以達(dá)到疏通腠理、清熱解毒、消腫散結(jié)等目的的一種外治方法。8.1評估8.1.1當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。8.1.2患者體質(zhì)及濕敷部位的皮膚情況。8.1.38.2目標(biāo)減輕局部腫脹、疼痛、瘙癢等癥狀。8.3禁忌證瘡瘍膿腫迅速擴(kuò)散者不宜濕敷。8.4告知注意藥液溫度，防止?fàn)C傷。冀凳鬻氣醫(yī)囑配制藥液、敷布數(shù)塊(無菌紗布制成)、凡士林、鑷子、彎盤、橡膠單、中單、治療盤、遵醫(yī)囑配制藥液、敷布數(shù)塊(無菌紗布制成)、凡士林、鑷于、芎盤、像脫早、紗布等。8.6操作程序8.68.68.68.68.68.68.7護(hù)理及注意事項(xiàng)8.78.78.78.8濕敷法操作流程圖濕敷法操作流程圖見圖15根據(jù)醫(yī)囑，詳細(xì)記錄濕敷后的客觀情況，并簽字記錄整理擦干局部藥液，協(xié)助衣著，舒適臥位，整理床單位，清理用物觀察局部皮膚情況及敷布的濕度，并頻頻淋藥液于敷布上核對姓名、診斷、解釋、關(guān)閉門窗，合理體位，暴露濕敷部位，保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、濕敷部位的皮膚情況、體質(zhì)及心理狀況等觀察敷藥患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評估將溫度適宜的藥液倒入容器內(nèi)，置敷布于藥液中浸濕，敷于患處遵醫(yī)吃配制藥液、容器、敷布、鑷子、彎盤、橡膠單、中單、紗布等根據(jù)醫(yī)囑，詳細(xì)記錄濕敷后的客觀情況，并簽字記錄整理擦干局部藥液，協(xié)助衣著，舒適臥位，整理床單位，清理用物觀察局部皮膚情況及敷布的濕度，并頻頻淋藥液于敷布上核對姓名、診斷、解釋、關(guān)閉門窗，合理體位，暴露濕敷部位，保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、濕敷部位的皮膚情況、體質(zhì)及心理狀況等觀察敷藥患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評估將溫度適宜的藥液倒入容器內(nèi)，置敷布于藥液中浸濕，敷于患處遵醫(yī)吃配制藥液、容器、敷布、鑷子、彎盤、橡膠單、中單、紗布等

2.1艾條灸用純凈的艾絨(或加人中藥)卷成圓柱形的艾卷，點(diǎn)燃后在穴位表面熏烤的一種技術(shù)操作。2.12.1.12.1.12.1.12.1.12.12.1.22.1.22.12.1.32.1.32.12.1.42.1.42.1.42.1.42.1治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時(shí)備浴巾、屏風(fēng)等。2.12.1.62.1.62.1.62.1.62.1.62.1.62.1.62.1.6.2.12.1.72.1.72.1艾條灸法操作流程圖見圖7。根據(jù)醫(yī)囑要求，詳細(xì)記錄艾條灸法治療的客觀情況，并簽名記錄整理協(xié)助衣著，安排舒適臥位，整理床單位，清理用物灸畢觀察手持艾條，將點(diǎn)燃的一端對準(zhǔn)施灸穴位，使患者感到溫?zé)岬珶o灼痛為度。隨時(shí)彈去艾灰塵，灸至局部皮膚紅暈觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適，防止艾灰脫落，造成燒傷或毀壞衣物遵醫(yī)囑確定施灸部位及施灸方法治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時(shí)備浴巾、屏風(fēng)等施灸定穴患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評估核對姓名、診斷、解釋、合理體位、松解衣著，暴露施灸部位，注意保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、艾條施灸部位的皮膚情況、對疼痛的耐受程度、心理狀況等根據(jù)醫(yī)囑要求，詳細(xì)記錄艾條灸法治療的客觀情況，并簽名記錄整理協(xié)助衣著，安排舒適臥位，整理床單位，清理用物灸畢觀察手持艾條，將點(diǎn)燃的一端對準(zhǔn)施灸穴位，使患者感到溫?zé)岬珶o灼痛為度。隨時(shí)彈去艾灰塵，灸至局部皮膚紅暈觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適，防止艾灰脫落，造成燒傷或毀壞衣物遵醫(yī)囑確定施灸部位及施灸方法治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時(shí)備浴巾、屏風(fēng)等施灸定穴患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評估核對姓名、診斷、解釋、合理體位、松解衣著，暴露施灸部位，注意保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、艾條施灸部位的皮膚情況、對疼痛的耐受程度、心理狀況等

涂藥法涂藥法是將各種外用藥物直接涂于患處的一種外治方法。其劑型有水劑、酊劑、油劑、膏劑等。10.1評估10.1.1當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。10.1.2患者體質(zhì)及涂藥部位的皮膚情況。10.1.3對疼痛的耐受程度。10