中醫(yī)診斷基本思路

中醫(yī)診斷基本思路中醫(yī)辨證模擬

第一章

中醫(yī)辨證基本訓練

一、辨證過程

1辨證是辨現(xiàn)在癥，病史只是參考；

2現(xiàn)在癥應包括望、聞、問、切的內(nèi)容，尤其要注意聞診和舌、脈；

3辨證過程對諸多臨床表現(xiàn)，要分清主次；

4辨證可以分二步：

（1）辨共證——八綱證候、氣血津液證候?

（2）辨特證——臟腑證候、經(jīng)絡證候等

二、辨證要點舉例

1表證——病程短，惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮。或見鼻塞，流涕，噴嚏，咽喉癢痛，微有咳嗽。

2里證——病程長，但寒不熱、但熱不寒，苔厚，脈沉。

3寒證——冷、白、稀、潤、靜

4熱證——熱、紅（黃）、稠、干、動

5氣虛證——無力（神疲、少氣懶言），動則益甚。

6陽虛證——氣虛證

+

寒癥（形寒肢冷）。評述學生的訓練表現(xiàn)。

第六步：讓學生完成一份相對完整的門診病歷。

第二章

中醫(yī)辨病的基本思路

第一節(jié)

中醫(yī)辨病基本思路

中醫(yī)診斷疾病包括：辨病和辨證兩部分。

一、中醫(yī)辨病

1.狹義的¡°病¡±--是指由病名所代表的各個具體病種。每一具體病名，是對該具體疾病全過程的特點與規(guī)律所作的病理性概。

2.辨?。河址Q診病，就是確定疾病的種類和病名。即根據(jù)四診等方法所收集到的臨床資料，在中醫(yī)理論指導下進行綜合分析，按照有關¡°病¡±的定義，確定疾病的病種，并對該病種的特點和規(guī)律進行整體性的診斷思維過程，稱為¡°辨病¡±或¡°診病¡±。

二、疾病診斷的意義

1．可把握病變規(guī)律

由于每一種病都有各自的本質(zhì)與規(guī)律，即有一定的病因可查、病機可究、規(guī)律可循、治法可依、預后可測。因而明確疾病診斷，便可以根據(jù)該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，有利于對該病的本質(zhì)認識和辨證論治，掌握診療的主動權。如中風。

同時，確定了病名，便可抓住疾病辨證的綱領。由于每種病的常見證型有限，抓住了病，也就把該病的辨證范圍大致局限于該病的常見證型當中，縮小了辨證的范圍，減少了辨證的盲目性。

2.為疾病的治療提供依據(jù)

辨病為臨床立法、處方的前提和依據(jù)。

使臨床處方針對性更強，療效更確切。

專法、專方、專藥對疾病的治療有很強的針對性，可以大大提高臨床療效。

三、疾病診斷的一般途徑

1．主要據(jù)發(fā)病特點辨病

2．主要據(jù)病因病史辨病

3．主要據(jù)主癥或特征癥辨病

4．主要據(jù)特發(fā)人群辨病

第二節(jié)

中醫(yī)主癥診斷基本思路和方法

任何病、證都必然會反映出一定的¡°癥¡±，診病、辨證就是要通過¡°癥¡±而認識疾病內(nèi)在的病理本質(zhì)。

主癥是病人的主要痛苦，是診斷的主要依據(jù)。臨床診斷時，要善于抓住和確定主癥，作為診斷的主要線索。

一、主癥的診斷意義

1.主癥是指患者表現(xiàn)的具有代表性的主要癥狀和體征。在診斷中占有主導地位。

2.通過主癥可以理出診察和診斷的線索。

在圍繞主癥進行比較和作出相關分析的思維中，通過對主癥的辨析，?？纱_定病變的位置及性質(zhì)。如“咳嗽”。

二、確定主癥的方法

1．正確確定主癥

通常主癥是患者表現(xiàn)的一個或數(shù)個最主要的癥狀和體征，在一定臨床經(jīng)驗的基礎上不難確定。然而由于病人的陳述往往零亂、主次不分，因而主癥的確定是診斷過程的難點之一。醫(yī)生要善于從其所訴的病理表現(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)要害，及時把握方向。

2．明確鑒別主癥

對已確定的主癥，必須通過認真診察，明確癥狀的真實含義，以利于鑒別診斷。如嘔血”或“咯血。

3．詳審主癥特征

主癥的特征，包括癥狀發(fā)生的確切部位、時間、嚴重程度、性質(zhì)、加重或減輕的條件、病變的新久緩急等，務必診察清楚、描述詳細。如頭痛或發(fā)熱。

如泄瀉——次數(shù)、量、質(zhì)、色、味——排便感

4.

圍繞主癥進行詢查

主癥確定以后，還須詳細了解與主癥密切相關的癥狀，再診察全身其他病理信息。

1）詢查伴隨癥狀（兼癥）

主癥的伴隨癥狀，通常和主癥在病理上有密切的關系，往往可以進一步提示主癥的病因病機。

如咳嗽——特征——兼癥：喘？；痰：色、質(zhì)、量、是否易咯；胸悶

2）診察全身其他癥

確定主癥，詢問伴隨癥之后，還應對全身其他癥狀、體征進行診察，即對尚未了解到的情況，作詳細詢問。臨證之初，缺乏診斷經(jīng)驗，詢問可以參考“十問歌”的內(nèi)容進行。按“十問歌”的提示，可以對寒熱、汗出、頭身、胸腹、二便、飲食口味、耳目、起病、既往史、個人史等資料全面了解。

如咳嗽——特征——兼癥——全身其他癥：發(fā)熱、惡寒、渴、二便

3）作相關的檢查

根據(jù)主癥的不同，應作必要的體格檢查及實驗室檢查。

確立中醫(yī)的病名。

6.

圍繞主癥進行辨證

辨證是在深人了解主癥特征的基礎上，結合兼癥及其他有關信息如起病、季節(jié)、病史等進行綜合分析，并概括為某證的診斷思維過程。（后專章介紹）

如發(fā)熱為主癥。根據(jù)發(fā)熱的特征、伴隨癥、全身癥、舌象、脈象等的不同，可以辨別出其病因、病位、病性、病勢等證候本質(zhì)。

如主癥為胃脘痛。根據(jù)胃脘痛的特征、伴隨癥及全身癥狀、既往病史等，可以辨別證候。

胃脘痛

——喜溫喜按——口不渴、舌淡苔白、脈弱——脾胃虛寒證

——脹痛——噯氣、太息、情緒波動加劇、脈弦——肝氣犯胃證

三、現(xiàn)病史的表述

圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、

形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間以及其他特殊療法，治療反應及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀(結合“十問”加以記錄)，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列入。

四、其他病史的表述

既往史：記錄既往健康情況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的情況，及傳染病接觸史等。

個人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作情況、飲食習慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期／周期、絕經(jīng)年齡；生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的健康狀況。

過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。

家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬的健康狀況，如親屬已死亡則應

記錄其死因、死亡時間及年齡。

*注意點

1對患者及家屬敘述的每一癥狀，均應耐心聽取，認真對待，細致分析。詢問時盡量采用通俗語言，如“拉肚子”、“不想吃飯”等，而記錄時則必須使用中醫(yī)術語，如“腹瀉”、“納呆”等。

2中醫(yī)病案要求字跡清楚，書寫整潔，標點符號使用正確。不得挖補、剪貼。需改正時，要使用正確修改符號，并在修改處旁邊簽醫(yī)師全名?！白≡翰v”在一頁中修改三處以上，應重新抄正。

第三節(jié)

中醫(yī)辨證的基本思路SampleText

中西醫(yī)診斷的基本環(huán)節(jié)

辨證

辨病

以中醫(yī)的理論為指導

參照西醫(yī)理論

分析

歸納

↓

↙

↓

四診：望聞問切

→

病人的臨床資料

（主訴、癥狀、體征）

+實驗室等輔助檢查

判斷↓

疾病當前的病位、病因、

病性、正邪關系等

診↓斷

診斷

↓

完整的證名

準確的病名

中醫(yī)的病名

癥：病狀。是疾病客觀的癥狀和體征。癥狀之間、體征之間可有或無聯(lián)系，是病人的“愁訴”。

病：具有特定的病變規(guī)律與臨床表現(xiàn)的病種。包含特定的病因病機與代表性癥狀、證型、證候及治療規(guī)則。

證：是醫(yī)生對致病因素作用于病體，某一階段病體所反應出的病理證候的概括，是對疾病當前本質(zhì)所作的結論。

證候：指每個證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在病理聯(lián)系的癥狀、體征。證候為證的外候。

證型：臨床較為常見的、典型的、證名規(guī)范的、被中醫(yī)界公認的證的類型。

第四章

中醫(yī)證候辨別訓練

第一節(jié)

中醫(yī)辨證基本訓練

第一步：教員準備10-20份空白中醫(yī)基本證型的癥候表現(xiàn)的簽單。

第二步：學生分組：一人擔當病人，其他學生擔當醫(yī)生，患者向醫(yī)生陳述病情—臨床癥候，醫(yī)者紀錄臨床資料，并進行分析辨證，歸納出其證型來。主講人員可在各組中間巡視。

第三步：由主講人員公布標準答案，并進行評述。

第四步：主講人員再次將學生重新分組，將另外的證型簽單分發(fā)給“病人”，按前面1、2、3步驟再次訓練1次。目的：進一步提高其辨證能力。

第五步：主講人員再次公布答案，并認真評述學生的訓練表現(xiàn)。

第六步：讓學生互換角色，多次進行訓練。

第二節(jié)

證候分析的一般方法

“證”實際上包括“證候”和“證名”。

疾病過程中，各個具有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀和體征，如發(fā)熱惡寒，頭痛，身痛，無汗，脈浮緊，舌苔薄白等，可將其稱為“證候”。

對病變過程中某階段所表現(xiàn)的證候，在中醫(yī)學理論指導下，通過辨證而確定其病位、病性等本質(zhì)，并將其綜合歸納而形成“證名”。

因此，“證”是指病變過程中某一階段所表現(xiàn)的“證候”和由病位、病性等病理本質(zhì)要素所構成的“證名”。

證候是證的外候，即表現(xiàn)，證名是代表該證本質(zhì)的名稱。

辨證思維的一般方法是在中醫(yī)學理論的指導下，通過對癥狀、體征等臨床資料的綜合分析，先明確病位、病性等病理本質(zhì)，然后形成完整準確的證名。

采用正確的思維方法和步驟進行辨證，是提高臨床辨證水平的重要途徑。

一、辨證諸法的關系與特點

中醫(yī)辨證方法歸類如下：八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證

病因病性辨證

（一）諸種辨證方法的特點與相互關系

八綱辨證---表里、寒熱、虛實、陰陽。是辨證的基本綱領?？梢詮目傮w上分別反映證候的部位、性質(zhì)和類別。

臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證---是八綱中辨表里病位的具體深化。即以辨別病變現(xiàn)階段的病位（含層次）為綱，而以辨病性為具體內(nèi)容。

（1）臟腑辨證、經(jīng)絡辨證的重點是：從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡，主要適用于“內(nèi)傷雜病”的辨證；

（2）六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證則主要是從“時間（層次）”上區(qū)分病情的不同階段、層次，主要適用于“外感時病”的辨證。

總之，八綱是辨證的綱領；辨病性是辨證的基礎與關鍵；臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證，是辨證方法在內(nèi)傷雜病、外感時病中的具體運用。

（二）諸種辨證方法的運用

在熟悉了各種辨證方法的特點與相互關系之后，臨床便可根據(jù)病情的具體實際而靈活選擇恰當?shù)谋孀C方法進行辨證。

首先辨屬外感時病還是內(nèi)傷雜病，再用八綱進行分析，以初步明確基本病性與病位。

如是內(nèi)傷雜病----一般以臟腑辨證為主，結合氣血津液陰陽等具體內(nèi)容進行辨證。

如是外感時病---一般選用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及六經(jīng)辨證的三陽病證，并結合六淫、疫毒等內(nèi)容進行辨證。

六經(jīng)辨證中的三陰病證----實際上主要屬臟腑辨證的內(nèi)容。

經(jīng)絡辨證----主要是針灸、推拿診療時運用較多，經(jīng)絡循行部位的證候表現(xiàn)明顯時，亦應根據(jù)經(jīng)絡理論進行辨證。

二、辨證的統(tǒng)一體系

任何疾病的病狀，均與一定的病位、病性等辨證要素相關。任何復雜的“證”，都是由病位、病性等辨證要素的排列組合而構成的。

因此，辨證的關鍵和基本要求，主要在于明確病變現(xiàn)階段的病位與病性。通過分析而確定病位、病性等辨證的基本要素，便抓住了辨證的實質(zhì)，為把握靈活復雜的辨證體系找到了執(zhí)簡馭繁的綱領。

辨證具體內(nèi)容；

1.病變部位與階段；心、肝、胃…氣分、血分等；

2.證候性質(zhì)：風、寒、濕、熱…，氣虛、血虛、陰虛、陽虛、痰、飲、瘀血。

掌握每一辨證基本要素的概念、主要表現(xiàn)，并了解其相互間的一般組合關系，便能抓住辨證的實質(zhì)，就可對各種疾病進行辨證診斷。

（三）規(guī)范證名的構成

臨床上通用而完整、規(guī)范的證候名稱，一般由病位與病性相互組合而構成的。如肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、心血虛證等。

凡規(guī)范的證名，必有病性，一般應有病位。有時為了構成習慣上四個字一句的證名，常加上某些與病理有關的連接詞，如盛、熾、襲、困、阻、壅、蘊、束、犯、虧、衰等。

臨床常見證型約在150個左右。這些證型可按臟、腑、體、竅病位為主進行歸類。

三、證候診斷的要求

正確的辨證診斷，要求：

全面、準確、精煉、規(guī)范

以能準確地揭示病變當前階段的病理本質(zhì)為總的要求。

（一）辨證的七項基本內(nèi)容

1.探求病因—詢問病史找病因，通過審癥求病因；

2.落實病位—明確病變所在的表里上下、臟腑經(jīng)絡、官竅形體等；

3.分辨病性—區(qū)分寒熱虛實病性及具體的痰、濕、疲、滯、蟲、食，氣、血、津、液、陰、陽、精髓的虧虛等；

4.判斷病情—辨別病情的輕重、標本、主次、先后、緩急，以及阻、積、擾、閉、虛、衰、亡、脫等；

5.審度病勢一一把握病變發(fā)展演變的趨勢，推測病證的轉(zhuǎn)歸與預后；

6.闡釋病機—根據(jù)中醫(yī)學理論，將證候的病因、病性、病位、病情、病勢綜合起來進行分析，作出全面而統(tǒng)一的機理解釋；

7.確定