中醫(yī)執(zhí)業(yè)技能操作考試病史采集例題

中醫(yī)執(zhí)業(yè)技能操作考試病史采集例題中醫(yī)執(zhí)業(yè)技能操作考試病史采集例題簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，頭暈反復(fù)發(fā)作3年，左側(cè)肢體無(wú)力1天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：(12分)一、問診內(nèi)容:10分(一)現(xiàn)病史：8分1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解頭暈、肢體無(wú)力等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度、與體位的關(guān)系等；(3)是否有頭痛、意識(shí)障礙、耳鳴、肢體麻木、吞咽困難等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)血流變、顱腦CT等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(2)肢體關(guān)節(jié)疼痛的部位(一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié))、性質(zhì)(痠痛、重痛、熱痛)、程度，痛有定處還是游走不定，是否伴關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡?(3)有無(wú)惡寒?有無(wú)發(fā)熱?有無(wú)關(guān)節(jié)重著、肌膚麻木不仁?有無(wú)口渴?有無(wú)心悸氣短?(4)飲食、二便、睡眠狀況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：1、藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好；2、既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷等病史。二、問診技巧：(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，小便頻急刺痛時(shí)作2年，發(fā)作3天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)鑒別診斷：(1)詢問病因和誘因，發(fā)病時(shí)間、起病緩急；(2)了解尿頻、尿急、尿痛等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況及程度；(3)是否有惡寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及惡心、嘔吐等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療過(guò)程：(1)是否到醫(yī)院診治?是否作過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其它病史：既往類似病史，有無(wú)腎結(jié)核、腎結(jié)石等；2、藥物、食物等過(guò)敏史。二、問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，45歲，反復(fù)夜間胃脘部疼痛2個(gè)月。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解疼痛的性質(zhì)(刺痛、鈍痛、隱痛等)、部位；有無(wú)放射痛、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)與緩解因素；(3)是否有惡心、嘔吐、噯氣、返酸、嘈雜、發(fā)熱、消瘦等伴隨癥狀?詢問飲食及大便情況；(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)鋇餐、胃鏡等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其他病史：既往類似發(fā)作史、肝炎史、膽囊炎史；家族史等2、藥物、食物過(guò)敏史。二、問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，胃脘部疼痛1天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：(1)有無(wú)誘發(fā)因素(進(jìn)食生冷、不易消化、暴飲暴食、受涼等)?(2)疼痛發(fā)作的緩急、性質(zhì)(喜寒還是喜暖，喜按還是拒按)、程度、特點(diǎn)、時(shí)間?(3)伴隨癥狀：有無(wú)口渴?喜冷飲還是喜熱飲?有無(wú)嘔吐、噯腐吞酸?有無(wú)脅肋脹痛，噯氣?有無(wú)心煩易怒、口干苦、吞酸嘈雜?(4)飲食、二便、睡眠情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：1、藥物過(guò)敏史；2、有無(wú)類似疾病病史?有無(wú)心臟病、肝病病史?二、問診技巧：(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞主訴詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，頭暈反復(fù)發(fā)作3年，左側(cè)肢體無(wú)力1天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：(12分)一、問診內(nèi)容:10分(一)現(xiàn)病史：8分1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解頭暈、肢體無(wú)力等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度、與體位的關(guān)系等；(3)是否有頭痛、意識(shí)障礙、耳鳴、肢體麻木、吞咽困難等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)血流變、顱腦CT等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、是否有煙酒嗜好?有無(wú)與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、糖尿病、高血脂等病史?2、既往類似病史、中風(fēng)家族史、藥物食物過(guò)敏史。二．問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，56歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛1年。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：(1)有無(wú)發(fā)病誘因(居住環(huán)境、感受寒濕)?發(fā)病時(shí)間、起病緩急?(2)肢體關(guān)節(jié)疼痛的部位(一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié))、性質(zhì)(痠痛、重痛、熱痛)、程度，痛有定處還是游走不定，是否伴關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡?(3)有無(wú)惡寒?有無(wú)發(fā)熱?有無(wú)關(guān)節(jié)重著、肌膚麻木不仁?有無(wú)口渴?有無(wú)心悸氣短?(4)飲食、二便、睡眠狀況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：1、藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好；2、既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷等病史。二、問診技巧：(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，小便頻急刺痛時(shí)作2年，發(fā)作3天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)鑒別診斷：(1)詢問病因和誘因，發(fā)病時(shí)間、起病緩急；(2)了解尿頻、尿急、尿痛等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況及程度；(3)是否有惡寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及惡心、嘔吐等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療過(guò)程：(1)是否到醫(yī)院診治?是否作過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其它病史：既往類似病史，有無(wú)腎結(jié)核、腎結(jié)石等；2、藥物、食物等過(guò)敏史。二、問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，45歲，反復(fù)夜間胃脘部疼痛2個(gè)月。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解疼痛的性質(zhì)(刺痛、鈍痛、隱痛等)、部位；有無(wú)放射痛、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)與緩解因素；(3)是否有惡心、嘔吐、噯氣、返酸、嘈雜、發(fā)熱、消瘦等伴隨癥狀?詢問飲食及大便情況；(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)鋇餐、胃鏡等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其他病史：既往類似發(fā)作史、肝炎史、膽囊炎史；家族史等2、藥物、食物過(guò)敏史。二、問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，胃脘部疼痛1天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：(1)有無(wú)誘發(fā)因素(進(jìn)食生冷、不易消化、暴飲暴食、受涼等)?(2)疼痛發(fā)作的緩急、性質(zhì)(喜寒還是喜暖，喜按還是拒按)、程度、特點(diǎn)、時(shí)間?(3)伴隨癥狀：有無(wú)口渴?喜冷飲還是喜熱飲?有無(wú)嘔吐、噯腐吞酸?有無(wú)脅肋脹痛，噯氣?有無(wú)心煩易怒、口干苦、吞酸嘈雜?(4)飲食、二便、睡眠情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：1、藥物過(guò)敏史；2、有無(wú)類似疾病病史?有無(wú)心臟病、肝病病史?二、問診技巧：(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞主訴詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，53歲，胸悶、胸痛半個(gè)月，加重2天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病病因和誘因；持續(xù)時(shí)間，加重及緩解因素；(2)詢問疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及演變情況；(3)伴隨癥狀：是否伴有乏力、多汗、心慌氣短、頭暈、頭痛、放射痛?(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否曾到醫(yī)院就診?是否做過(guò)心電圖檢查?(2)用過(guò)何種藥物?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史等；2、既往類似病史、家族史、藥物過(guò)敏史。二、問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，22歲，顏面水腫3天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容：(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)顏面部水腫發(fā)生時(shí)間?有無(wú)加重?加重的時(shí)間?(2)下肢或全身有無(wú)水腫?(3)有無(wú)少尿、無(wú)尿或血尿等?(4)發(fā)病前1～2周有無(wú)上呼吸道感染、膿皰瘡等病史，有無(wú)腰痛、心慌、氣短等表現(xiàn)?(5)飲食、睡眠、二便。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)用過(guò)何種藥物及其他治療?效果如何?3、結(jié)合十問，重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀。有無(wú)口渴，有無(wú)發(fā)熱惡寒、肢體痠楚、咽痛?有無(wú)神疲乏力?(二)相關(guān)病史：1、藥物過(guò)敏史；2、有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。二、問診技巧：(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞主訴詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：男性，19歲，眼瞼浮腫，尿血2天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解眼瞼顏面浮腫、血尿等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況；(3)是否有四肢水腫、惡寒、發(fā)熱、肢體痠楚、小便不利、咽喉紅腫疼痛或心悸、咳喘等伴隨癥狀?(4)飲食、二便、睡眠情況。2、結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。3、診療過(guò)程：(1)是否到醫(yī)院診治?是否作過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?如何用法?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其它病史：乳蛾、瘡毒、紫癜病史等；2、既往類似病史、家族史、藥物、食物及其它物質(zhì)過(guò)敏史。二、問診技巧：(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問；(三)問診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，發(fā)熱伴鼻塞、流涕3天。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、主訴詢問：(1)體溫最高和最低的溫度?是否持續(xù)發(fā)熱?有無(wú)惡寒?及與發(fā)熱關(guān)系?(2)流清涕還是濁涕?2、與疾病鑒別診斷有關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)病誘因：有無(wú)感寒?受風(fēng)?(2)伴隨癥狀：有無(wú)打噴嚏、汗出、咳嗽、咽痛、頭痛。3、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)用過(guò)何種藥物及其他治療?效果如何?4、結(jié)合十問，重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀。有無(wú)肢體痠痛?有無(wú)口渴?以及飲食、睡眠、二便情況。(二)相關(guān)病史：1、有無(wú)慢性鼻炎、鼻竇炎。2、其他如藥物過(guò)敏史、個(gè)人史等。病史：男性，65歲，頭暈，心悸10年，加重2月。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案:評(píng)分要點(diǎn)：一、問診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解頭暈、心悸等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況；與體位變化有無(wú)關(guān)系?(3)是否有頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、乏力、耳鳴耳聾、腰痠腿軟、下肢浮腫等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)心電圖等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：1、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓病史、頸椎病、心臟病史，有無(wú)血液系統(tǒng)疾病、甲亢等?有無(wú)家族史?2、藥物過(guò)敏史。簡(jiǎn)要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適2個(gè)月，嘔吐咖啡色物1天